132例缺血性脑血管病患者DSA分析
吴凌峰 曹文峰 潘 婕 谭 丽 高幼奇 张昆南 吴晓牧
江西省人民医院神经内科 南昌 330006
【摘要】 目的 采用经颅多普勒(TCD)进行缺血性脑血管病(ICVD)筛查，并与DSA检查进行对比研究，以了解TCD在诊断缺血性脑血管病中的价值，同时分析缺血性脑血管病患者颅内外动脉狭窄或闭塞发生的特点。方法 回顾性分析132例诊断为缺血性脑血管病的患者，先有21例患者同时行DSA及TCD检查，进行对比研究。另有111例ICVD患者行DSA检查，明确有无脑供血动脉的狭窄或闭塞及其位置，判断责任血管。结果 与DSA结果相比较，TCD特异性为98.5%，敏感性为61.9%。132例ICVD患者中发现脑供血动脉狭窄或闭塞85例(64.4%)，烟雾病9例(6.8%)，动脉瘤5例(3.8%)，1例颈内动脉海绵窦瘘，1例颈内动脉起始部狭窄合并另一侧颈内动脉起始部夹层，可判断责任血管68例(68.0%)，脑梗死组的脑供血动脉狭窄或闭塞发生率高于短暂性脑缺血发作(TIA)组(P＜0.05)，脑梗死患者中颅内病变多于颅外病变(P＜0.05)，而TIA患者颅内外病变发生率差异无统计学意义。结论 TCD可作为筛查缺血性脑血病的常用方法，特异性高，但敏感性一般。中国人缺血性脑血管病患者中，脑梗死颅内动脉病变发生率高于颅外动脉，但在TIA患者中，差异无统计学意义。
【关键词】 缺血性脑血管病；短暂性脑缺血发作；脑梗死；数字减影血管造影；经颅多普勒；动脉狭窄；动脉闭塞
【中图分类号】 R743 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673-5110(2012)01-0001-03
Analysis of DSA for ischemic cerebrovascular disease: A report of 132 cases Wu Lingfeng, Cao Wenfeng, Pan Jie, Tan Li，Gao Youqi，Zhang Kunnan，Wu Xiaomu. Department of Neurology, Jiangxi Provincial People’s Hospital, Nanchang 330006, China
【Abstract】 Objective Through comparison between transcranial Doppler ultrasound (TCD) and digital subtraction angiography(DSA), to investigate the diagnostic value of TCD in the ischemic cerebrovascular disease(ICVD), furthermore, investigate the angiographic characteristics of cerebral arterial stenosis or occlusion in patients with IVCD.Methods Twenty-one patients underwent TCD and DSA examinations.One hundred and eleven patients were examined by cerebral DSA. The inspection results were reviewed by experienced physicians. When any cerebral arterial stenosis or occlusion was demonstrated, its severity degree, location, guilty artery with its length were identified and measured.Results Of 132 cases with ICVD, cerebral arterial stenosis or occlusion was found in 85 cases(64.4%), moyamoya disease was found in 9 cases(6.8%), aneurysm was found in 5 cases(3.8%), cavernous sinus fistula was found in 1 case, internal carotid artery dissection was found in 1 case, amidst which the guilty artery could be identified in 68 cases(68.0%). The occurrence of cerebral arterial stenosis or occlusion was more frequently seen in cerebral infarction group than in TIA group(P＜0.05).The occurrence of intracranial arterial stenosis or occlusion was more frequently seen than that of extracranial in cerebral infarction group(P＜0.05).While, no significant difference in TIA group between the intracranial and extracranial stenosis or occlusion(P＞0.05).Conclusion TCD has been proved to be a valid method of screening in the ischemic cerebrovascular disease. The occurrence of intracranial arterial stenosis or occlusion was more frequently seen in Chinese cerebral infarction patients.
【Key words】 Ischemic cerebrovascular disease; Transient ischemic attack; Cerebral infarction; Digital subtraction angiography; Transcranial Doppler ultrasound；Arterial stenosis; Arterial occlusion
缺血性脑血管病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD)是我国常见病，致死率及致残率高。而脑供血动脉狭窄是ICVD的重要发病和患病因素。早期诊断及针对病因进行个体化治疗是有效的治疗方法。我们应用DSA对132例ICVD患者进行检查，21例同时行TCD检查，结果报道如下。
1 材料与方法
1.1 研究对象回顾性分析2008-01－2010-12我科收治的132例缺血性脑血管病患者，男100例，女32例，年龄25～76岁，平均(50.48±10.11)岁。诊断均符合第4届脑血管学会制定的缺血性脑卒中诊断标准[1]，所有患者均于就诊后行1次全脑血管造影，部分患者行TCD检查。
1.2 方法
1.2.1 明确狭窄部位：将颈内动脉(ICA)分为颈段、岩段、破裂孔段、海绵窦段、床突段、眼段及交通段，将狭窄发生率高的颈内动脉起始部单独列出作为一个独立的部位。将椎动脉(VA)分为骨外段、椎间孔段、脊椎外段及硬膜内段，同样椎动脉开口作为一个独立的部位。前循环海绵窦段及以上为颅内段，以下为颅外段；后循环硬膜内段为颅内段，硬膜内段以下为颅外段。
1.2.2 确定责任血管：根据患者的症状、体征、CT、MRI、SPECT等影像学检查以及脑供血动脉狭窄程度及形态判断脑缺血的责任血管。
1.2.3 显示狭窄程度：颅外脑供血动脉狭窄程度＝(1－狭窄处血管直径)/远端正常血管直径[1]；颅内脑供血动脉狭窄程度＝(1－狭窄处血管直径)/狭窄处估计原来血管直径[2]。狭窄分级标准为轻度＜29%，中度30%～69%，重度70%～99%，闭塞100%[3]。
1.2.4 TCD检查： TCD为EME先锋TC8080型。用2 MHz探头经颞窗分别探测MCA、ACA、颈内动脉末端、大脑后动脉(PCA)主干，由枕窗探测基底动脉(BA)、椎动脉(VA)颅内主段，同时记录各条动脉血流收缩期峰速(Vs)、峰值平均速度(Vm)、脉动指数(PI)及阻力指数(RI)。为避免人为测量误差，本研究由两名医师共同测量相关数据。
1.2.5 TCD与DSA比较：以DSA为标准，比较TCD发现相应血管病变的数目，并计算出诊断血管狭窄的特异性(TCD与DSA均阴性的血管数和DSA阴性的血管总数之商)、敏感性(TCD与DSA检查结果均阳性的血管数和DSA阳性血管的总数之商)，分析TCD与DSA的一致性和差异性。
1.3 统计学处理 采用SAS 13.0统计软件对数据进行分析，各组间比较使用t检验或χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1ICVD患者的DSA阳性结果分析 132例ICVD患者均成功进行了脑血管造影术，70位为脑梗死患者，62位为短暂性脑缺血患者。造影结果异常100例(75.7%)，造影正常32例(25.3%)。其中脑供血动脉狭窄或闭塞85例(64.4%)，烟雾病9例(6.8%)，动脉瘤5例(3.8%)，其次1例颈内动脉海绵窦瘘，1例颈内动脉起始部狭窄合并另一侧颈内动脉起始部夹层。见表1。
2.2ICVD患者脑供血动脉狭窄或闭塞比率 TIA组显示，动脉狭窄或闭塞42例(67.7%)，造影正常16例(25.8%)；脑梗死组显示，动脉狭窄或闭塞59例(84.3%)，造影正常16例(22.9%)。脑梗死组的脑供血动脉狭窄或闭塞发生率高于TIA组(P＜0.05)。
2.3ICVD患者脑供血动脉狭窄或闭塞的分布 85例动脉狭窄或闭塞的患者中共检出病变133处，不考虑与症状的相关性，颅外血管病变共54处(40.6%)，颅内血管病变79处(59.4%)；颅内血管病变的发生率高于颅外血管(P＜0.05)。其中以大脑中动脉病变最为常见，为36处(27.1%)，其次为颈内动脉起始部28处(21.1%)。见表2。
从表3可以看出，与DSA结果相比较，TCD特异性为98.5%，敏感性为61.9%。图1～3示DSA与TCD相比较的阳性结果。
表1DSA检查缺血性脑血管病异常资料
*脑梗死中1例有颈动脉夹层，但同时又有颈内动脉起始部狭窄，分析后者为责任血管，但颈动脉夹层以后会不会导致脑梗死，尚需动态观察
表2DSA检查缺血性脑血管病结果异常资料
表3TCD与DSA检查血管狭窄及闭塞情况比较
图1DSA示右侧大脑中动脉M1段狭窄，TCD结果示右侧大脑中动脉血流速度明显增快，频谱紊乱，并有涡流及杂音，诊断右侧大脑中动脉重度狭窄
图2DSA示左侧大脑中动脉闭塞，TCD示左侧大脑中动脉频谱形态低平，无明显血流，示左侧大脑中动脉闭塞
图3DSA检查示右侧颈内动脉起始部闭塞，前交通动脉开放，左侧颈内动脉代偿向右侧大脑半球供血3 讨论
缺血性脑血管病主要包括TIA、脑梗死等，主要由动脉粥样硬化引起，其他病因包括烟雾病、大动脉炎、动脉夹层以及免疫系统疾病等。其形成机制尚未完全阐明，但目前认为大动脉狭窄和闭塞是重要因素，应及早诊断，积极治疗。
DSA是诊断脑血管病的金指标。但由于其创伤性，尚无法成为常规检查手段。TCD、颈部血管彩色超声检查具有无创、操作简易、价格低廉的优点，更多被用来作为缺血性卒中的普查手段。
本组病例中，与DSA结果相比较，TCD特异性为98.5%，敏感性为61.9%。TCD的特异性高，但敏感性一般。进一步分析原因如下：血管狭窄为轻度时，TCD检查结果不敏感，其阳性率低。与前循环相比，后循环血管狭窄TCD更容易出现漏诊，可能与其解剖走行及易变异有相关性。另与操作者技术亦相关。
综上所述，TCD作为缺血性脑血管病的重要普查筛选手段是值得信赖的，但与操作者技术有相关性，与国外研究相一致[4-5]。
本组病例中，存在颅内外动脉粥样硬化性中度以上狭窄和闭塞的85例患者中，若不考虑与症状的相关性，统计所有发现的病变数， 59.4%的病变分布在颅内， 40.9%的病变分布在颅外，这与白种人病变主要累及颅外动脉的情况不同。在缺血性脑血管病患者中，有关动脉狭窄或闭塞在颅内外分布种族差异的研究已有多篇文献报道[6-7]。本研究证实了中国人存在更多的颅内病变，这种种族差异的机制尚不清楚，可能与遗传、生活环境及饮食习惯有关。与国内相关报道一致[8]。
本研究发现，对于临床表现为脑梗死的患者，颅内病变均明显多于颅外病变。本组病例中， 27.1%的受累血管为大脑中动脉，是颅内动脉中最易受累的责任血管，因此，若大脑中动脉闭塞或重度狭窄，尤其是该动脉发出的豆纹动脉闭塞时，往往得不到有效的侧支代偿而出现脑梗死。
值得注意的是，本组病例中5例为未破裂动脉瘤，一般认为较大的囊性或分叶状动脉瘤可能有血栓形成，局部微小栓子的脱落或血栓形成范围扩展均可导致远端动脉或载瘤动脉的栓塞或血栓形成，最终导致相应区域的脑梗死。本组缺血性脑血管疾病患者动脉瘤检出率3.8%(5/132)，但是否与缺血性脑血管病有相关性尚需进一步研究。
脑梗死更常见于颅内病变，而TIA组颅内外病变发生率差异无统计学意义。脑动脉狭窄是缺血性卒中的高危因素，即使运用系统药物治疗，再发缺血事件仍可高达55.8%[9]。因此，对明确存在颅内外动脉狭窄的缺血性卒中患者，应积极选择有效治疗方法。
颈动脉内膜剥脱术和颈部动脉支架成形术对于颅外动脉重度狭窄的疗效已经得到证实，而颅内球囊血管成形术和血管内支架成形术也开始应用于颅内动脉狭窄的治疗。但目前尚无大样本随机对照研究结果，其有效性、安全性和长期预后尚有待进一步探索。
动脉粥样硬化狭窄斑块形态与是否引起症状密切相关。多数学者认为质地松软的斑块、斑块内出血、内膜粗糙或溃疡是引起脑梗死的主要原因[10-11]。在粥样硬化狭窄的颈动脉处可以发现有微血栓形成，在颈动脉急流冲击下脱落进入脑循环，MCA处可经TCD检出微栓子。本研究曾对22例患者均进行了微栓子监测，每次为半小时，但均未发现微栓子信号，可能与监测时间短有关，今后需要增大样本量及延长监测微栓子信号时间，并增加监测频率。因此，微栓子与相关症状的关系，也将是我们今后研究的重要方向。
4 参考文献
[1] North American Symptomatic Carotid Endartetectomy Trial(NASCET)Steering Committee.North American Symptomatic Carotid Endartetectomy Trial-methods，patient characteristics，and progress[J].Stroke,1991,22：711-720.
[2] Kappelle LJ, Eliasziw M, Fox AJ, et al.Importance of intracranial atherosclerotic disease in patients with symptomatic stenosis of the internal carotid artery.The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail[J].Stroke,1999,30：282-286.
[3] Liapis CD, Kakisis JD，Kostakis AG. Carotid stenosis: factors affecting symptomatology[J].Stroke, 2001, 32：2 782-2 786.
[4] Hedera P，Bujdukova J, Trraubner P, et al. Stroke risk factors and development of collateral flow in carotid occlusive disease[J].Acta Neural Scand, 1998, 98: 182-186.
[5] Oelerich M, Lentschig MG, Zunkrer P, et al.Intracranial vascular stenosis and occlusion: comparsion of 3D time-of-flight and 3D phase contrast MR angiography[J].Neuroradiology, 1998, 40：567-573.
[6] Sacco RL, Kargman DE, Gu Q, et al. Race-ethnicity and determinants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction[J].Stroke, 1995, 26: 14-20.
[7] Frey J, Jahnke H, Bulfinch E. Difference in stroke between White, Hispanic and Native American patients[J]. Stroke, 1998, 29: 29-33.
[8] 史怀璋，李斗，李慎茂，等.经DSA分析1000例缺血性脑血管病华人患者的特点[J].中国脑血管病杂志，2005,10：437-440.
[9] Thijs VN, Albers GW. Symptomatic intracranial atherosclerosis outcome of patients who fail antithrombotic therapy[J]. Neurology, 2000, 55: 490-497.
[10] Liapis CD，Kakisis JD，Kostakis AG. Carotid stenosis: factors affecting symptomatology[J]. Stroke, 2001, 32：2 782-2 786.
[11] 王晓玲，贺淑静.颈动脉粥样斑块与脑梗死的关系[J].中国实用神经疾病杂志，2007,10(2)：69-70.
(收稿2011--11--02)
本文刊登于《中国实用神经疾病杂志》2012年15卷1期1-3页
