急性缺血性脑卒中静脉溶栓预后的影响因素分析
李 华1) 梁 维2) 余振威3)
1)珠海市第二人民医院，广东 珠海 519020 2)广东医科大学附属医院，广东 湛江 524001 3)珠海市前山香洲区人民医院，广东 珠海 519070
基金项目：广东省科技项目(2016ZC0023)；珠海市医学科研基金项目(2015J009)
作者简介：李华(1983-)，女，硕士，主治医师。研究方向：脑血管病。Email：freegone@126.com
【摘要】 目的 研究急性缺血性脑卒中静脉溶栓预后的影响因素。方法 选择96例接受静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，观察年龄、性别、体质量、高血压史、糖尿病史、吸烟史、溶栓前收缩压、溶栓前血糖、起病-溶栓时间、溶栓前NIHSS评分等指标与预后的关系。结果 预后不良组与预后良好组年龄、性别、体质量、高血压史、吸烟史无显著差异(P＞0.05)。与预后良好组比较，预后不良组糖尿病史比例更高，溶栓前收缩压更高，溶栓前血糖更高，起病-溶栓时间更长，溶栓前NIHSS评分更高(P＜0.05)。Logistic回归分析示，糖尿病史(OR＝4，P＝0.032)、溶栓前收缩压(OR＝11，P＝0.001)、溶栓前血糖(OR＝10，P＝0.028)、起病-溶栓时间(OR＝1.01，P＝0.013)、溶栓前NIHSS评分(OR＝1.28，P＝0.001)与溶栓预后不良显著相关。结论 糖尿病史、溶栓前收缩压、溶栓前血糖、起病-溶栓时间、溶栓前NIHSS评分与预后不良密切相关，是预后不良的独立危险因素。
【关键词】 急性缺血性脑卒中；静脉溶栓；预后；阿替普酶；缺血半暗带
【中图分类号】 R743.33 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673-5110(2018)01-0034-03 DOI：10.12083/SYSJ.2018.01.008
Analysis of prognostic factors after intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke
LI Hua*，LIANG Wei，YU Zhenwei
Zhuhai Second People's Hospital，Zhuhai 519020，China
【Abstract】 Objective To study the prognostic factors of intravenous thrombolytic therapy after acute ischemic stroke.Methods A total of 96 patients with acute ischemic stroke who underwent intravenous thrombolytic therapy from January 2015 to December 2016 in Guangdong province were enrolled in this study.The data of the patients were collected，such as the age，sex，weight，history of hypertension，history of diabetes mellitus，history of smoking，systolic pressure before thrombolysis，blood glucose before thrombolysis，onset-thrombolysis time，NIHSS score before thrombolysis and prognosis.Results There were no significant differences in age，sex，weight，history of hypertension，history of smoking and smoking between the two groups (P＞0.05)．Compared with the better prognosis group，the poor prognosis group showed higher proportion of diabetes，the systolic pressure before thrombolysis，the premenstrual blood glucose，onset-longer thrombolysis and higher NIHSS score before thrombolysis (P＜0.05)．The Logistic regression analysis showed that diabetes (OR＝11，P＝0.001)，thrombolytic blood glucose (OR＝10，P＝0.028)，onset-thrombolysis (OR＝4，P＝0.032)，thrombolysis (OR＝1.01，P＝0.013)，NIHSS score before thrombolysis (OR＝1.28，P＝0.001) was significantly associated with poor thrombolytic outcome.Conclusion The history of diabetes mellitus，systolic pressure before thrombolysis，blood glucose before thrombolysis，onset time-thrombolysis time，NIHSS score before thrombolysis are independent risk factors of poor prognosis in patients with acute ischemic stroke who underwent intravenous thrombolytic therapy.
【Key words】 Acute ischemic stroke；Intravenous thrombolysis；Prognosis；Alteplase；Ischemic penumbra
急性缺血性脑卒中又称急性脑梗死，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。急性缺血性脑卒中发生后会形成缺血半暗带(ischemic penumbra)，挽救缺血半暗带是治疗的关键。而在治疗时间窗(therapeutic time window，TTW)内实现溶栓治疗是挽救缺血半暗带的有效手段[1-3]。
1 资料与方法
1．1 纳入标准 (1)按《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断为急性缺血性脑卒中，在广东省部分医院接受阿替普酶静脉溶栓的患者；(2)年龄18～80岁，发病至静脉溶栓开始时间＜4.5 h，影像学资料排除颅内出血；(3)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分4～26分；(4)患者及其家属签署知情同意书。
1．2 排除标准 (1)有活动性出血或外伤骨折的证据，不能排除颅内出血；(2)神经功能障碍非常轻微或迅速改善；(3)发病时间无法确定，发病至溶栓最大可能时间＞4.5 h；(4)神经功能缺损考虑癫痫发作所致；(5)既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤史，最近3个月内有颅内手术、头外伤或症状性缺血性脑卒中史；(6)有明显出血倾向，或血糖＜2.7 mmol/L，或严重高血压未能控制，其溶栓治疗前收缩压＞180 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或舒张压＞100 mmHg；(7)CT显示早期脑梗死低密度＞1/3大脑中动脉供血区(大脑中动脉梗死患者)。
1．3 溶栓方法 起病4.5 h内静脉给药阿替普酶(爱通立，上海勃林格殷格翰药业有限公司生产)，剂量0.9 mg/kg体质量(最大剂量90 mg)，总剂量的10%先静脉推入，剩余剂量持续静滴60 min。
1．4 随访方法与预后评价指标 所有患者均电话随访或门诊随访。以90 d时改良Rankin量表(mRS)评分作为预后的评价指标。mRS评分0～2分为预后良好，3～6分为预后不良。
1．5 观察指标 (1)一般资料，如年龄、性别、体质量、高血压史、糖尿病史、吸烟史；(2)溶栓前收缩压、溶栓前血糖、起病-溶栓时间、溶栓前NIHSS评分。
1．6 统计学方法 所有资料使用SPSS 22.0进行分析，计量资料使用t检验，计数资料使用卡方检验，选择有统计学意义的指标与溶栓预后进行Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 2组相关指标比较 从表1中可以看出，预后不良组与预后良好组年龄、性别、体质量、高血压史、吸烟史无显著差异(P＞0.05)。与预后良好组比较，预后不良组糖尿病史比例更高，溶栓前收缩压更高，溶栓前血糖更高，起病-溶栓时间更长，溶栓前NIHSS评分更高(P＜0.05)。
表1 2组相关指标比较
| 指标 |
预后良好组(n＝52) |
预后不良组(n＝44) |
t/χ2值 |
P值 |
| 年龄/岁 |
66.12±9.28 |
70.94±11.31 |
1.471 |
0.154 |
| 性别(男/女) |
35/17 |
28/16 |
0.142 |
0.706 |
| 体质量(kg) |
68.3±10.5 |
72.4±8.7 |
1.546 |
0.106 |
| 高血压史[n(%)] |
37(71.15) |
29(65.91) |
0.305 |
0.581 |
| 糖尿病史[n(%)] |
14(26.92) |
28(63.64) |
13.054 |
0.001 |
| 吸烟史[n(%)] |
42(80.77) |
36(81.81) |
0.017 |
0.896 |
| 溶栓前收缩压(mmHg) |
143.5±11.6 |
168.3±12.1 |
4.125 |
0.001 |
| 溶栓前血糖(mmol/L) |
8.05±1.41 |
9.12±1.95 |
3.127 |
0.041 |
| 起病-溶栓时间(min) |
140.3±50.2 |
190.7±60.1 |
4.283 |
0.021 |
| 溶栓前NIHSS评分 |
10.2±3.4 |
15.1±4.5 |
3.549 |
0.001 |
2．2 溶栓相关预后因素Logistic回归分析 Logistic回归分析见表2。糖尿病史、溶栓前收缩压、溶栓前血糖、起病-溶栓时间、溶栓前NIHSS评分与溶栓预后不良显著相关。
表2 溶栓相关预后因素Logistic回归分析
3 讨论
急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型[4]，对患者的生命及生活质量有极大威胁。近年研究显示，我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率为3.3%～5.2%，3个月时病死率9%～9.6%，死亡/残疾率为34.5%～37.1%，1 a病死率11.4%～15.4%，死亡/残疾率33.4%～44.6%[5-7]。急性缺血性脑卒中带来的健康问题不容忽视。多项临床研究表明重组组织型纤溶酶原激活物(recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA)是重要的溶栓治疗药物，阿替普酶即为常用的一种rt-PA药物[8-10]。
研究表明，糖尿病史、溶栓前收缩压、溶栓前血糖、起病-溶栓时间、溶栓前NIHSS评分与预后不良密切相关，是预后不良的独立危险因素[11-13]。患者既往有糖尿病史溶栓预后不佳，可能是由于长期糖尿病本身合并的全身小血管病变；另外，长期的糖尿病可以增加血液凝聚，影响静脉溶栓治疗的效果。本研究还发现，溶栓前收缩压是预后的影响因素。AHMED等[14]研究表明，血压与预后呈U型曲线关系，收缩压处于141～150 mmHg患者预后最好，血压过高有加重脑水肿和脑出血的风险，而血压过低则导致脑灌注不足。因此，溶栓治疗中，合理使用降压药使血压控制在141～150 mmHg是获得良好预后的一种方法。急性缺血性脑卒中发生高血糖非常常见，既可以是原有糖尿病的表现，也可以是应激表现，较高的血糖可导致继发性的组织酸中毒、脑细胞代谢障碍，加重脑水肿和脑组织损害[15]。因此，溶栓治疗中应常规监测血糖，当＞10 mmol/L时应予以胰岛素降糖，将血糖控制在7.8～10 mmol/L。起病-溶栓时间影响溶栓不难解释，NINDS[16]试验显示，3 h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，急性缺血性脑卒中溶栓治疗的时间窗一般不超过6 h，指南推荐在3 h内进行溶栓治疗。本研究Logistic回归分析也发现，溶栓前NIHSS评分高者溶栓后90 d mRS评分较高，预后较差。NIHSS评分可反映缺血性脑卒中病情严重程度，NIHSS评分高者往往梗死面积大，梗死后脑水肿使脑血管受压缺血，血管壁受破坏，导致溶栓后易发生脑出血，在急性缺血性脑卒中诊治指南2014年版中，NIHSS评分＞25分是3～4.5 h内rt-PA静脉溶栓的相对禁忌证，要充分评估风险与收益后再决定溶栓[17-18]。
本研究还有许多不足，需进行更大样本量的分析，并对影响因素的机制进行研究，以期进一步明确静脉溶栓治疗的预后情况。
4 参考文献
[1] 张小雪，张京芬．国内急性期缺血性脑卒中的溶栓治疗现状分析[J]．中华老年心脑血管病杂志，2015，17(2)：222-224.
[2] 卢晓喆，黄延焱．急性缺血性脑卒中溶栓治疗[J]．中华老年心脑血管病杂志，2014，16(11)：1 230-1 232.
[3] 沈芳，刘康永，孙晓江．急性缺血性脑卒中血管内治疗进展[J]．中国临床神经科学，2015，23(3)：331-337.
[4] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]．中华神经科杂志，2015，48(4)：246-257.
[5] WANG Z，LI J，WANG C，et al.Gender differences in 1-year clinical characteristics and outcomes after stroke：results from the China National Stroke Registry[J]．PLoS One，2013，8(2)：e56459.
[6] WEI J W，HEELEY E L，WANG J G，et al.Comparison of recovery patterns and prognostic indicators for ische-mic and hemorrhagic stroke in China：the China QUEST (Quality Evaluation of Stroke Care and Treatment) Registry study[J]．Stroke，2010，41(9)：1 877-1 883.
[7] 郝子龙，刘鸣，李伟，等．成都卒中登记方法及3123例患者基本特征和功能结局[J]．中华神经科杂志，2011，44(12)：826-831.
[8] 江选飞．影响重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓预后的相关因素分析[D]．苏州：苏州大学，2012.
[9] 王佼佼．急性脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗临床效果分析[D]．大连：大连医科大学，2012.
[10] 林念童．急性缺血性脑卒中阿替普酶溶栓预后影响因素临床研究[D]．广州：南方医科大学，2012.
[11] 陈海恋，何超明，庞明武，等．老年急性缺血性脑卒中患者预后不良的影响因素[J]．中华老年心脑血管病杂志，2017，19(1)：42-46.
[12] 黄银辉，林友榆，陈振杰，等．急性缺血性脑卒中患者重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗后的血压与预后的关系[J]．中华高血压杂志，2014，22(6)：581-583.
[13] 王丹，马英．尤瑞克林联合依达拉奉治疗急性缺血性脑卒中的临床研究[J]．实用药物与临床，2015，18(10)：1 164-1 167.
[14] AHMED N，WAHLGREN N，BRAININ M，et al.Relationship of blood pressure，antihypertensive therapy，and outcome in ischemic stroke treated with intrave-nous thrombolysis：retrospective analysis from Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR)[J]．Stroke，2009，40(7)：2 442-2 449.
[15] 周赟．急性缺血性卒中患者rt-PA溶栓治疗预后影响因素分析[D]．苏州：苏州大学，2015.
[16] Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group[J]．N Engl J Med，1995，333(24)：1 581-1 587.
[17] 高星乐，陈力宇，孙乐球，等．依达拉奉联合丁苯酞治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效及安全性评价[J]．中国临床药理学杂志，2015，31(16)：1 569-1 571.
[18] 殷文明，张小宁．重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中疗效及安全性的Meta分析[J]．中国全科医学，2014，17(14)：1 629-1 634.
(收稿2017-01-17 修回2017-11-27)
本文编辑：夏保军
本文引用信息：李华，梁维，余振威．急性缺血性脑卒中静脉溶栓预后的影响因素分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(1)：34-36.
