内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微手术治疗

焦政安

南阳医学高等专科学校第三附属医院，河南 南阳 473000

作者简介：焦政安(1962－)，男，本科，副主任医师。研究方向：脑血管病及颅底肿瘤。Email：155212056@qq.com

【摘要】 目的 探讨蝶骨嵴内侧脑膜瘤的显微外科手术效果。方法 回顾性分析南阳医学高等专科学校第三附属医院2005－06—2015－09显微外科手术治疗的22例蝶骨嵴内侧脑膜瘤的临床资料。结果 对22例内侧型蝶骨嵴脑膜瘤给予显微手术治疗，全切20例，近全切除1例，部分切除1例，无死亡，无严重并发症。结论 根据不同类型的蝶骨嵴脑膜瘤的生长特点，熟练应用显微外科手术切除，是治疗此类患者的有效措施。

【关键词】 蝶骨嵴；脑膜瘤；显微手术；入路；并发症

【中图分类号】 R739.41  【文献标识码】 A  【文章编号】 1673－5110(2018)02－0166－03  DOI：10.12083/SYSJ.2018.02.043

JIAO Zheng'an

The Third Affiliated Hospital of Nanyang Medical College，Nanyang 473000，China

【Abstract】 Objective To explore the surgical technique of the medial sphenoid wing meningioma.Methods The clinical data of 22 cases of the medial sphenoid wing meningioma were analyzed retrospectively in the Third Affiliated Hospital of Nanyang Medical College from June 2005 to September 2015.Results There were 22 patients of the medial sphenoid wing meningioma under microsurgical treatment; a gross total resection was performed in 20 patients, subtotal resection in 1 patient, and partial resectionin in 1 patient, no death, and no serious complications.Conclusion According to the growth characteristics of different types of sphenoid wing meningiomas, skilled application of microsurgical techniques for surgical resection is an effective measure to treat such patients.

【Key words】 Sphenoid wing；Meningioma；Microsurgery；Approach；Complication

内侧型蝶骨嵴脑膜瘤位置较深，与鞍区血管神经关系密切，经常包绕动脉或侵入海绵窦，导致手术难度增大，术后并发症增多。我们通过对内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的特点进行研究，并结合显微镜下精细操作，取得好的治疗效果。

1.1 一般资料 本组患者男12例，女10例；年龄29～67(49.6±12.3)岁；病程1个月～5 a，平均40.2个月。

1.2 临床表现 癫痫大发作6例，精神运动性发作2例，头痛8例，单侧视力进行性下降4例，体检发现2例无症状。

1.3 影像学检查 所有病人均做CT及MRI检查。CT表现多为等密度或稍高密度，明显增强。MRI多为等T₁或稍长T₁、T₂信号，增强均匀强化。肿瘤最大径1.1～8.3 cm，1例包绕大脑中动脉(图1～2)，1例侵入海绵窦。轴位扫描或冠状扫描显示肿瘤基部在小翼内侧或(和)前床突。肿瘤主体偏于额叶2例，偏于颞叶2例，均匀骑跨蝶骨嵴8例。

1.4 手术方法 本组患者采用经翼点或改良翼点入路。可根据肿瘤的生长方向，将骨窗适当偏移或扩大，骨窗前、外侧缘应接近颅底。开颅完成后，将硬脑膜弧形切开，用脑压板抬起脑组织，打开侧裂池，耐心释放脑脊液，直到将肿瘤充分暴露在视野下，在蝶骨小翼内侧、前床突处肿瘤与硬膜粘连紧密，且血供丰富，为肿瘤生长点，反复电凝后离断，在直视血管的情况下分离肿瘤内侧蛛网膜界面，逐渐离断肿瘤包膜的内侧面，切除肿瘤。

本组病例肿瘤全切19例，近全切除2例，部分切除1例。术中证实肿瘤生长点为前床突或(和)小翼内侧。术后1例不全偏瘫，1例视力下降。无死亡。随访19例全切3～8 a，未见肿瘤复发，3例未全切者，术后经γ刀治疗后随访3 a，肿瘤无明显增大。病理结果：内皮型10例，成纤维型6例，血管型3例，砂粒型3例。

 

 

 

 

3.1 蝶骨嵴脑膜瘤的一般特点 脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物。它们可能来自硬膜成纤维细胞和软脑膜细胞，但大部分来自蛛网膜细胞^[1]。根据WATTS对蝶骨嵴脑膜瘤分型，内侧型蝶骨嵴脑膜瘤是起源于前床突和蝶骨小翼内1/3部分的脑膜瘤，即瘤蒂在前床突和蝶骨小翼内1/3部分。脑膜瘤成球形生长，与脑组织边界清楚^[1－4]。这就给内侧型蝶骨嵴脑膜瘤能够全切提供了理论基础。但内侧型蝶骨嵴脑膜瘤与下丘脑、视神经、颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及穿通支关系密切，手术风险较大。因而在显微镜下仔细操作，应用一定的手术技巧才能保证较好的治疗效果。

3.2 手术入路的选择 本组病例采用经翼点或改良翼点入路。可根据肿瘤的生长方向，将骨窗适当偏移或扩大，骨窗前、外侧缘应接近颅底。江晓春等^[5]认为，翼点入路能较好地显露鞍区前部分的解剖结构；额颞颧入路可较多地显示中颅窝和鞍区后部的解剖结构；额颞眶颧入路对海绵窦的显露具有优势。手术入路的选择应根据肿瘤主体位置、大小、侵袭范围和生长方向确定。通常情况下采用翼点入路或改良翼点入路，再通过调整手术床和显微镜，往往能够获得良好的显露。

3.3 小型蝶骨嵴脑膜瘤的手术要点 对于＜2 cm的肿瘤，将硬脑膜弧形切开，用脑压板抬起脑组织，打开侧裂池，耐心释放脑脊液，直到将肿瘤充分暴露在视野下，在蝶骨小翼内侧、前床突处肿瘤与硬膜粘连紧密，且血供丰富，为肿瘤生长点，反复电凝后离断，但暂时不要离断肿瘤包膜的内侧面，然后从前面或从后面找到颈内动脉或(和)大脑中动脉，在直视血管的情况下分离肿瘤内侧蛛网膜界面，逐渐离断肿瘤包膜的内侧面，肿瘤即可做到全切^[6－9]。

3.4 大型蝶骨嵴脑膜瘤的手术要点 对于较大的内侧型蝶骨嵴脑膜瘤，颈内动脉及其分支常被推移移位或包绕于肿瘤内部，受压的脑动脉相互分开而伸直，附近脑动脉则被挤压靠拢而呈弧形包绕肿瘤，勾画出肿瘤的外形。肿瘤的导出静脉常位于肿瘤区中央和周边，可见粗大、卷曲的静脉呈弧形绕行于肿瘤的轴位，称“静脉包绕征”，导入附近的静脉和静脉窦中^[10－13](图2)。脑表面的血管和颈内动脉分支也参与供血。术前利用CTA、MRA、MRV等成像技术使术者充分了解肿瘤的周围解剖结构、血供特点、神经血管的位置关系^[4]，对肿瘤全切和减少并发症具有重要意义。控制肿瘤血供、保护血管神经是手术过程中的重点。术中有时切开硬膜后即可见到肿瘤，有时需用脑压板抬起脑组织暴露肿瘤，此时于肿瘤与颅底粘连处反复电凝后逐渐向前床突分离，不要将内侧肿瘤包膜分透，避免在看不到肿瘤内侧血管、神经时造成其损伤。分离过程中若发现肿瘤组织不出血或出血很少，说明肿瘤血供基本中断，可分块切除肿瘤的外侧部分，若肿瘤太硬可用肿瘤钳钳碎肿瘤，不要牵拉肿瘤组织，尽量原位切除肿瘤组织，避免肿瘤内侧血管损伤导致大出血，继而造成严重后果。切除肿瘤时沿肿瘤与脑组织蛛网膜界面分离，仔细分辨肿瘤供血血管和路过或受压移位的正常血管，前者可以电凝切断，后者务必妥善保护。肿瘤表面的细小穿通血管多来自于大脑前动脉及大脑中动脉的分支。应尽量游离保护，切忌未分清血管走行就电凝或切断肿瘤周围的血管^[5]。肿瘤外侧部分切除后，手术操作空间逐渐变大，肿瘤变小可按小肿瘤切除方法切除。但较大的内侧型蝶骨嵴脑膜瘤往往包绕颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉，有时侵入海绵窦。对包绕动脉的肿瘤有时与血管粘连紧密，分离中找不到蛛网膜界面，分离困难，只得将薄片肿瘤残留在血管壁上。对侵入海绵窦者，从不完整的海绵窦上壁进入，姑息性切除部分肿瘤，以免损伤脑神经^[14－21]。

3.5 并发症的预防 在切除动脉附近的肿瘤时，可造成血管痉挛，术中给予罂粟碱盐水冲洗手术残腔，或罂粟碱浸过的明胶海绵贴敷动脉，术后静滴尼莫地平避免和减轻血管痉挛。若有肿瘤残留术后给予γ刀治疗可有效控制肿瘤的生长。如果有神经损伤症状可适度给予糖皮质激素治疗。手术时间过长可给予抗菌素预防感染^[21－25]。

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(收稿 2017－08－28 修回2018－01－10)

本文编辑：夏保军