颅脑损伤患者急性期凝血功能及D－二聚体改变的临床研究

袁 丁 陈治强

重庆市第五人民医院神经外科，重庆 400062

基金项目：国家自然科学基金面上项目(81672012)

作者简介：袁丁(1977－)，男，本科，副主任医师。研究方向：复杂重型颅脑外伤救治。Email：yuanding_1@163.com

【摘要】 目的 探讨急性颅脑损伤患者凝血功能的变化特点以及其与颅脑损伤严重程度和预后的关系。方法 回顾性分析75例重庆市第五人民医院2012－01—2014－02收治的急性单纯性重型颅脑损伤患者的临床资料，监测血浆PT、APTT、TT、Fbg和D－二聚体，分析GOS评分与凝血指标的关系、继发性颅内血肿与凝血指标的关系、继发外伤性脑梗死与凝血指标的关系，以及D－二聚体与伤情(GCS评分)、预后(GOS评分)的关系。结果 GOS评分不同组间TT、Fbg差异有统计学意义(P＜0.05)；有无继发性颅内出血者PT、Fbg差异有统计学意义(P＜0.05)，有无继发外伤性脑梗死者PT、APTT差异有统计学意义(P＜0.05)；D－二聚体在GCS评分越低组阳性率越高，差异有统计学意义(P＜0.05)；GOS评分预后不良(1～3分)组D－二聚体阳性率比预后良好(4～5分)组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 单纯性重型颅脑损伤患者伤后PT、APTT、TT、Fbg和D－二聚体能较好反映颅脑损伤后凝血纤溶状态，其中D－二聚体是一个敏感性和特异性较好的指标。颅脑损伤越重，凝血功能紊乱越明显；凝血功能紊乱越明显，预后越差，其可作为预后的评估指标。

【关键词】 急性颅脑损伤；凝血功能；D－二聚体；凝血纤溶；GOS评分

【中图分类号】 R651.1^＋5  【文献标识码】 A  【文章编号】 1673－5110(2018)02－0180－04  DOI：10.12083/SYSJ.2018.02.047

 

YUAN Ding，CHEN Zhiqiang

Department of Neurosurgery，the Fifth People’s Hospital of Chongqing，Chongqing 400062，China

【Abstract】 Objective To investigate the association between the change of coagulaltion function，severity of craniocerebral injury and prognosis of patients with acute craniocerebral injury.Methods The PT，APTT，Fbg and D－dimer were observed dynamically in the plasma of patients in the acute stage with severe craniocerebral injury.The association between coagulaltion function and prognosis of craniocerebral injury was analyzed statistically.Results The PT level in patients with secondary intracranial hematoma was significantly differed from patients without it.PT was also different in patients with and without traumatic cerebral infarction.The APTT level in patients with traumatic cerebral infarction was differed from patients without it.The patients with different GCS scores and with or without secondary intracranial hematoma showed different levels of Fbg.The positive rate of D－dimer was significantly associated with score of GCS.The positive rate of D－dimer in patients with GOS score (1－3) was higher than that in patients with GOS score (4－5).Conclusion The levels of PT，PT，APTT，TT and Fbg in patients with simple and sever craniocerebral injury can reflect the coagulation and fibrinolysis after injury.Among them，D－dimer is a specific and sensitive marker.The severity of craniocerebral injury is positively correlated with coagulation disorder，the more serious the coagulation disorder is，the worse prognosis is.

【Key words】 Acute craniocerebral injury；Coagulation function；D－dimer；Fibrinolysis；GOS score

    颅脑创伤后凝血和纤溶系统的改变可以引发颅内外严重的并发症。凝血功能紊乱可能严重影响患者的预后^[1－2]。一方面，在颅脑损伤后凝血系统被激活的同时纤溶系统也可被激活，高凝状态所形成的凝血块可以通过纤溶过程得以溶解、清除；另一方面，纤溶亢进也可引起脑出血、迟发性颅内血肿、开颅术后颅内血肿^[3－4]。我们对2012－01—2014－02重庆市第五人民医院收治的75例伤后24 h内入院的单纯性颅脑损伤患者进行研究，检测D－二聚体(D－dimer)、出凝血常规指标，旨在掌握颅脑外伤后急性期凝血及纤溶指标改变。

1.1 一般资料 本组患者男61例，女14例，年龄14～69(38.3±17.3)岁。入院时均存在不同程度的意识障碍，GCS评分3～5分11例，6～8分25例，9～12分39例。入院时单侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔无变化50例；存在肢体偏瘫23例；巴宾斯基征阳性26例。入选标准：单纯性重型颅脑损伤，GCS≤8分，头颅CT有明确的脑挫裂伤，伤后4 h内入院并能获取血标本，取血标本时未输甘露醇脱水，年龄≥14岁。既往无血液系统疾病，无其他部位严重复合伤。

1.2 方法与观察指标 于患者入院时抽取肘静脉血。凝血指标常规测定包括血浆凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fbg)。PT的参考范围10.0～15.0 s，APTT的参考范围25.0～35.0 s，TT的参考范围14.0～21.0 s；D－dimer(挪威Nycomed Pharma AS公司试剂盒)＞0.5 mg/L为异常。分析GOS评分不同组与凝血指标的关系、继发性颅内血肿与凝血指标的关系、继发外伤性脑梗死与凝血指标的关系，以及D－二聚体与伤情(GCS评分)、预后(GOS评分)的关系。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5软件处理数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，2组间均数比较采用t检验，计数资料组间比较行χ²检验，P＜0.05为差异有有统计学意义。

2.1 GOS评分与凝血功能紊乱的关系 伤后6个月进行预后评价：GOS 1分(死亡)10例，GOS 2分(植物生存)12例，GOS 3分(严重残疾)19例，GOS 4分(中度残疾)20例，GOS 5分(恢复良好)14例。GOS 1～3分为预后不良，GOS 4～5分为预后良好。根据GOS评分的不同分组，PT、APTT值差异无统计学意义(P＞0.05)，GOS 1分组TT值比GOS 2～5分组延长，差异有统计学意义(P＜0.05)，GOS 2～5分各组间比较无显著差异(P＞0.05)；GOS 1分组Fbg值比GOS 2～5分组降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 GOS评分与凝血异常的关系 (x±s) 

 

GOS评分	n(%)	PT(s)	APTT(s)	TT(s)	Fbg(g/L)
1分	10(13.4)	14.07±1.87	33.35±5.35	22.63±2.15	1.15±0.39
2分	12(16.1)	12.81±1.73	33.64±6.33	19.83±2.89	2.01±0.67
3分	19(25.0)	12.59±1.32	31.26±4.67	18.90±2.34	2.28±0.59
4分	20(26.8)	12.20±1.28	30.33±3.21	18.93±2.79	2.98±0.78
5分	14(18.8)	13.96±0.27	28.49±2.74	18.61±3.05	3.15±0.71

 

2.2 是否继发性颅内血肿与凝血功能紊乱的关系 继发性颅内出血组PT、APTT较无继发性颅内出血组延长(P＜0.05)，Fbg较无继发性颅内血肿组增高(P＜0.05)，2组TT值差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 继发颅内血肿与凝血异常的关系 (x±s) 

 

2.3 是否有外伤性脑梗死与凝血功能紊乱的关系 外伤性脑梗死组PT、APTT较无外伤性脑梗死组短(P＜0.05)，Fbg值较无外伤性脑梗死组低(P＜0.05)。见表3。

 

组别	n(%)	PT(s)	APTT(s)	TT(s)	Fbg(g/L)
外伤性脑梗死组	14(18.8)	12.56±1.27	27.70±2.69	19.75±2.61	2.11±0.77
无外伤性脑梗死组	61(81.2)	13.96±0.27	32.40±4.85	19.41±3.11	2.48±0.62

  

2.4 D－二聚体与伤情、预后的关系 D－dimer采用半定量检测，＞0.5 mg/mL为阳性，＜0.5 mg/mL为阴性。GCS评分越低，D－dimer阳性率越高(P＜0.05)；GOS评分预后不良(1～3分)组D－dimer阳性率比预后良好(4～5分)组高(P＜0.05)；继发性出血者D－dimer阳性率比无继发性出血者高(P＜0.05)；外伤性脑梗死者D－dimer阳性率比无外伤性脑梗死者高(P＜0.01)。见表4。

 

项目		D－二聚体阳性(n＝27)	D－二聚体阴性(n＝48)
GCS评分(分)	≤5	7	3
	6～8	12	15
	9～12	8	30
GOS评分(分)	1～3	21	20
	4～5	6	28
是否继发血肿	是	19	0
	否	8	48
有无外伤性脑梗死	有	4	10
	无	23	38

 3 讨论

    重型颅脑损伤患者受伤后6 h内即可能发生血液高凝状态，颅脑损伤后组织因子释放激活凝血系统。创伤后在缺氧、酸中毒、细菌感染、休克时，血管内皮细胞受到损伤，促进血小板聚集和激活内源性凝血途径，是高凝状态发生的原因。人体纤维蛋白溶解系统对保持血管壁的正常通透性，维持体内血液的正常流动状态和创伤组织的修复起重要作用^[5－6]。颅脑损伤后不只是凝血系统被激活，还有纤溶系统，所以，随即出现继发性纤溶亢进。在凝血异常状态中，高凝状态的发生比继发纤溶亢进快，但高凝状态持续时间短，而继发纤溶亢进持续较长，这对于了解患者病情、评价临床预后、监测颅脑损伤患者的凝血功能变化具有积极意义。

    我们从单纯性重型颅脑损伤患者肘静脉获取血标本进行凝血纤溶指标的检测。出凝血常规检测指标是一组凝血因子筛选试验，包括PT、APTT、TT和Fbg，定量测定是目前临床常用的出凝血功能检测项目。PT、APTT、TT和Fbg是凝血因子筛查试验。一般来说，凝血因子消耗至少20%～30% PT、APTT、TT等才会出现明显异常。故凝血因子指标的个体差异变化极大，同样也存在不稳定的情况，临床也常会遇到急性颅脑损伤患者，入院早期出凝血常规指标均正常，但也发生凝血功能紊乱事件。

    D－dimer是近来较常用的反映凝血及纤溶变化的检验指标，对在治疗原发疾病中血栓形成有重要价值^[7－8]。本研究中，我们观察D－dimer在颅脑外伤后4 h异常增高，说明异常的凝血过程仍在持续，与文献[9－11]报道一致。伤后D－dimer的异常反映出纤维蛋白溶解系统异常变化，颅脑损伤的严重程度与D－dimer的异常有明显相关性。本研究表明，D－dimer在GCS评分不同的颅脑损伤患者、GOS评分不同的预后患者以及颅脑外伤后存在颅内继发性出血、外伤性脑梗死的并发症患者之间差异均有统计学意义，所以，D－dimer是一项可对病情及预后作出判断的较敏感指标^[12－21]。

    本研究表明，颅脑损伤后存在凝血功能紊乱，并可能导致患者颅内发生继发性出血和外伤性脑梗死。这种颅脑损伤后的凝血功能紊乱从高凝状态阶段很快转化为纤溶亢进阶段，临床上需要有效并快速的临床检验指标，以便及时了解病情的发展及变化。单纯性重型颅脑损伤患者伤后PT、APTT、TT、Fbg和D－dimer能较好反映颅脑损伤后凝血及纤溶状态，其中D－dimer是敏感性较好的指标。颅脑损伤越重，凝血功能障碍越明显。凝血功能紊乱越重，预后越差，凝血功能变化可作为预后的评估指标。颅内凝血系统与体循环中凝血系统的变化一致，因此，了解颅内凝血功能变化情况可通过外周静脉血标本的检测来实现，并为临床治疗提供指导。

[1] VAVILALA M S，DUNBAR P J，RIVARA F P M，et al.Coagulophy predicts poor outcome following head injury in children less than 16 years of age[J].J Neurosurg Anesthesiol，2001，13(1)：13－18.

[2] ROSENFELD J V，MAAS A I，BRAGGE P，et al.Early mana－gement of severe traumatic brain injury[J].Lancet，2012，380(9 847)：1 088－1 098.

[3] STEIN S C，CHEN X H，SINSON G P，et al.Intravascular coagulation：a major secondary insult in nonfatal traumatic brain injury[J].J Neurosurg，2002，97(6)：1 373－1 377.

[4] WU X Y，SHI X Y，GAN J X，et al.Dynamically monitoring tissue factor and tissue factor pathway inhibitor following secondary brain injury[J].Chin J Traumatol，2003，6(2)：114－117.

[5] MURSHID W R，GADER A G.The coagulopathy in acute head injury：comparison of cerebral versus peripheral measurements of haemostatic activation markers[J].Br J Neurosurg，2002，16(4)：362－369.

[6] BERGER R P，FROMKIN J，RUBIN P，et al.Serum D－Dimer concentrations are increased after pediatric traumatic brain injury[J].J Pediatrics，2014，8(7)：163－165.

[7] 王社军，叶伟，赵岩，等.D－二聚体—颅脑损伤病人判断伤情及预后的新指标[J].中国急救医学，2002，22(1)：37－38.

[8] 王建，陈海涛，顾涤恒，等.D－二聚体与进展性颅内出血的相关性研究[J].临床神经外科杂志，2013，10(5)：284－286.

[9] 王笃前，于守永，徐勇，等.D－二聚体及超敏C反应蛋白对创伤后颅内进展性出血性损伤的诊断价值[J].临床神经外科杂志，2013，10(2)：110.

[10] 黄鹏，左良成.重型颅脑损伤和D－二聚体关系的临床研究[J].检验医学与临床，2013，10(16)：2 158－2 160.

[11] 叶永造，王占祥.颅脑损伤后凝血障碍研究进展[J].中华神经外科疾病研究杂志，2012，11(1)：85－87.

[12] 赵元元，连玉峰，杨开创，等.227例颅脑创伤患者凝血功能的动态变化及其临床意义[J].浙江创伤外科，2014，19(6)：883－885.

[13] 黄俊强，熊元元，李威，等.凝血功能异常与颅脑外伤患者伤情严重程度及预后的关系[J].临床神经外科杂志，2017，14(2)：145－148.

[14] 张青德.中重型颅脑损伤后凝血功能变化及DIC评分对预后判断临床研究[D].太原：山西医科大学，2017.

[15] 张梨，袁贤瑞.轻中度颅脑损伤后凝血功能变化与手术预测的关系[J].临床神经外科杂志，2016，13(5)：374－376.

[16] 叶党华.中重度颅脑损伤并发外伤性脑梗死与凝血功能的关系及对患者预后的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19(2)：85－86.

[17] 刘宝南.颅脑损伤的凝血纤溶功能异常与进展性颅内出血的相关性研究[J].检验医学与临床，2015，12(14)：2 100－2 102.

[18] 黄俊强，熊元元，李威，等.外伤性脑梗死与凝血功能障碍的关系及其对中、重度颅脑损伤患者预后的影响[J].中国临床神经外科杂志，2014，19(7)：397－399.

[19] 于鹏涛，刘暌，宋杰，等.多发伤合并中重型颅脑损伤凝血功能障碍的相关因素分析[J].创伤外科杂志，2017，19(4)：270－272.

[20] 马海峰，张强.颅脑损伤患者凝血功能检测的临床分析[J].中国医药导报，2014，11(24)：48－50.

[21] 王博.不同程度颅脑损伤患者凝血功能及预后特点分析[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19(11)：115－116.

(收稿 2017－04－18 修回 2018－01－16)

本文编辑：夏保军