目的 评估高分辨磁共振影像技术诊断前庭阵发症的敏感性和特异性，进一步分析前庭阵发症血管压迫侧和前庭功能受累侧一致和矛盾特点。方法 连续收集20例前庭阵发症患者和20例良性阵发性位置性眩晕患者，运用磁共振三维稳态进动快速成像序列和三维时间飞跃血管成像序列技术，分析第Ⅷ脑神经和血管压迫情况，所有患者进行详细的前庭功能检查。结果 高分辨磁共振诊断前庭阵发症敏感度100%，特异度70%，血管压迫距离脑干0～10 mm，20例患者中14例(70%)为小脑前下动脉，2例(10%)为小脑后下动脉，2例(10%)为
前庭阵发症患者高分辨MR和前庭神经功能检查的临床研究
周国庆1) 姜岐涛2) 韩 峰3) 孔 玉1) 柏燕燕1) 朱祖福1)△
江阴市人民医院 1)神经内科 2)影像科 3)神经电生理室，江苏 江阴 214400
基金项目：江阴市卫计委指导性项目(Z201602)
作者简介：周国庆，Email：guoqing8405@126.com
△通信作者：朱祖福，Email：zufuzhu@126.com
【摘要】 目的 评估高分辨磁共振影像技术诊断前庭阵发症的敏感性和特异性，进一步分析前庭阵发症血管压迫侧和前庭功能受累侧一致和矛盾特点。方法 连续收集20例前庭阵发症患者和20例良性阵发性位置性眩晕患者，运用磁共振三维稳态进动快速成像序列和三维时间飞跃血管成像序列技术，分析第Ⅷ脑神经和血管压迫情况，所有患者进行详细的前庭功能检查。结果 高分辨磁共振诊断前庭阵发症敏感度100%，特异度70%，血管压迫距离脑干0～10 mm，20例患者中14例(70%)为小脑前下动脉，2例(10%)为小脑后下动脉，2例(10%)为静脉，2例(10%)为椎动脉。5例(25%)前庭神经功能检查无明显异常，9例(45%)表现神经血管压迫侧同前庭神经功能下降或缺失侧一致，6例(30%)神经血管压迫侧同前庭神经功能下降或缺失侧不一致。结论 前庭阵发症患者神经血管压迫侧和前庭功能受累侧存在一致和矛盾，联合详细的前庭神经功能检查和高分辨MR可进一步明确前庭阵发症受累侧。
【关键词】 前庭阵发症；高分辨磁共振；三维稳态进动快速成像；三维时间飞跃血管成像；前庭神经功能；神经血管压迫；眩晕；前庭蜗神经
【中图分类号】 R76 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673-5110(2018)13-1419-05 DOI：10.12083/SYSJ.2018.13.334
Clinical study of contradiction and correlation in vestibular paroxysmia from high resolution MR and vestibular function examination
ZHOU Guoqing1)，JIANG Qitao2)，HAN Feng3)，KONG Yu1)，BAI Yanyan1)，ZHU Zufu1)
1)Department of Neurology，Jiangyin People's Hospital，Jiangyin 214400，China；2)Department of Imaging，Jiangyin People's Hospital，Jiangyin 214400，China；3)Department of Nerve Electrophysiology，Jiangyin People’s Hospital，Jiangyin 214400，China
【Abstract】 Objective To evaluate the sensitivity and specificity of high-resolution magnetic resonance imaging in the diagnosis of vestibular paroxysmal disease，and to further analyze the consistent and contradictory features of vascular compression side and vestibular function involvement in vestibular paroxysmal disease.Methods Continuous collection of 20 patients with vestibular paroxysmal disease and 20 patients with benign paroxysmal positional vertigo，using magnetic resonance three-dimensional steady-state precession rapid imaging sequence and three-dimensional time-lapse vascular imaging sequence technology to analyze the Ⅷ cranial nerve and vascular compression，All patients underwent detailed vestibular function tests.Results High-resolution magnetic resonance diagnosis of vestibular paroxysmal sensitivity is 100%，specificity is 70%，vascular compression is 0-10 mm from brain stem，14 of 20 patients (70%) are anterior inferior cerebellum，and 2 patients (10%) In the posterior inferior cerebellum，2 patients (10%) were veins and 2 patients (10%) were vertebral arteries.Five patients (25%) had no abnormalities in vestibular neurological function tests，and 9 patients (45%) showed neurovascular compression side consistent with vestibular nerve function decline or missing side，and 6 patients (30%) had neurovascular compression side with vestibular nerve function decline.Or missing side inconsistencies.Conclusion There is a consistent and contradictory relationship between the neurovascular compression side and the vestibular function side in patients with vestibular paroxysmal disease.Combined detailed vestibular neurological function tests and high-resolution MR can further clarify the affected side of vestibular paroxysmal disease.
【Key words】 Vestibular paroxysmia；High-resolution magnetic resonance；3D-FIESTA；3D-TOF-MRA；Vestibular nerve function；Neurovascular cross-compression；Vertigo；Vestibulocochlear nerve
前庭阵发症(vestibular paroxysmia，VP)属神经血管之间的交互压迫(neurovascular cross-compression，NVCC)疾病的一种，主要症状是短暂性发作的旋转性或非旋转性眩晕[1-4]。目前认为VP的病因是前庭蜗神经(vestibulocochlear nerve，VN)受到以血管为主的临近组织压迫[5]。随着影像学技术的发展，高分辨MR三维稳态进动快速成像序列(three dimensional fast imaging employing steady-state acquisition，3D-FIESTA)可对脑脊液周围微细组织清晰显示，对细小的动脉和静脉显示也非常敏感，可清晰显示神经血管压迫[6-10]。然而，高分辨MR发现VP的神经血管压迫侧并非前庭神经功能受累侧。本研究旨在分析高分辨MR诊断VP的敏感性及特异性，同时初步分析VP患者神经血管压迫侧和前庭神经功能受累侧的特点。
1 资料和方法
1．1 临床资料 收集2016-01—2017-11在江阴市人民医院神经内科门诊就诊的VP患者20例，均符合肯定的或可能的VP诊断标准[11]，男9例，女11例，年龄31～70(55.0±10.1)岁，病程1个月～10 a。同时收集同期门诊就诊的良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)患者20例，均符合BPPV诊断标准[12]，男11例，女9例，年龄30～71(54.0±10.2)岁，病程2个月～2 a。
1．2 VP的诊断标准 (1)肯定的VP(下述每一条件都需要满足)：①至少有10次自发的旋转或非旋转性眩晕发作；②发作时间＜1 min；③症状刻板；④卡马西平/奥卡西平治疗有效；⑤不能用其他诊断更好地解释。(2)可能的VP(下述每一条件都需要满足)：①至少有5次旋转或非旋转性眩晕发作；②发作持续时间＜5 min；③眩晕发作为自发性或由一定头位诱发；④症状刻板；⑤不能用其他诊断更好地解释。
1．3 研究方法 详细记录患者的病史特点及常规神经系统体格检查结果，并对所有VP患者行变温试验、神经眼科学检查、头脉冲试验、听觉诱发电位等检查，同时行头颅高分辨MRI检查。头颅MRI检查采用GE Signa HD MRI 1.5 T超导磁共振机，并应用MRI三维稳态进动快速成像序列(3D-FIESTA)对桥小脑角区进行轴位扫描(扫描参数：重复时间6.42 ms，回波时间2.52 ms，反转角45°，激励次数4，视场24 em×24 em，矩阵360×359，层厚0.5 mm，任一轴位见神经与血管间脑脊液信号消失判断为NVCC[13]。见图1。敏感度＝真阳性/(真阳性＋假阴性)×100%，特异度＝真阴性/(真阴性＋假阳性)×100%。
图1 FIESTA序列中，左侧白色箭头提示第Ⅷ脑神经同小脑前下动脉存在交叉压迫
Figure 1 FIESTA sequence，on the left side of the white arrow tip first Ⅷ with anterior cranial nerve artery cross oppression
1．4 统计学方法 采用IBM SPSS 19.0进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验，偏态分布数据用中位数[M(Q25，Q75)]表示。不符合正态分布的二样本成组资料的比较采取非参数统计秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 临床症状 20例VP患者主要临床症状为晃动感或自身旋转感，发作持续时间8(6，15)s，病史2(0.5，5)a。静止状态下无诱发因素发病6例(30%)，头部某一特定体位时发病14例(70%)。伴随症状：恶心(部分有呕吐)6例(30%)，视觉震荡感18例(90%)，耳鸣(部分合并听力下降)6例(30%)。
2．2 高分辨MR结果 20例VP患者均观察到第Ⅷ脑神经同颅内血管存在压迫，其中小脑前下动脉(anterior inferior cerebellar artery，AICA)14例(70%)，小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery，PICA)2例(10%)，静脉压迫2例(10%)，椎动脉(vertebral artery，VA)2例(10%)。20例患者2例存在双侧神经血管压迫，且压迫血管均为AICA(0.0～10.2 mm)。20例BPPV患者中4例(20%)存在第Ⅷ脑神经同血管压迫，分别是AICA 2例，PICA 1例，静脉1例，神经血管压迫和第Ⅷ脑神经脑干入口处距离0.0～9.4 mm，同VP患者比较差异无统计学意义(P＝0.301)。高分辨MR发现的血管同第Ⅷ脑神经存在的神经血管压迫诊断VP的敏感度为100%，特异度为80%。
2．3 VP患者前庭神经功能检查结果 20例VP患者均进行头脉冲试验(head impulse test，HIT)、神经眼科学(neuro-ophthalmology，ORTH)、变温试验(caloric test，CT)、听觉诱发电位(auditory evoked potential，AEP)。从表1可以看出，5例(25%)患者的前庭神经功能检查无明显异常，9例(45%)表现神经血管压迫侧同前庭神经功能下降或缺失侧一致，6例(30%)存在神经血管压迫侧同前庭神经功能下降或缺失侧不一致。
表1 20例VP患者前庭神经生理学检查结果
Table 1 Results of vestibular neurophysiology examination in 20 patients with VP
| 病例 |
NVCC |
HIT |
ORTH |
CT |
AEP |
结果 |
| 1 |
左 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
正常 |
| 2 |
右 |
无异常 |
无异常 |
右＞左56% |
右侧异常 |
矛盾 |
| 3 |
左/右 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
正常 |
| 4 |
左 |
左下降 |
右自发眼震 |
右＞左 48% |
无异常 |
一致 |
| 5 |
左 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
左侧异常 |
一致 |
| 6 |
左 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
正常 |
| 7 |
右 |
无异常 |
左PN(＋) |
右＞左 35% |
无异常 |
矛盾 |
| 8 |
左 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
正常 |
| 9 |
左 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
一致 |
| 10 |
左 |
无异常 |
左自发眼震 |
无异常 |
无异常 |
一致 |
| 11 |
右 |
无异常 |
无异常 |
右＜左 26% |
右侧异常 |
一致 |
| 12 |
右 |
无异常 |
无异常 |
右＜左 31% |
无异常 |
一致 |
| 13 |
右 |
无异常 |
左PN(＋) |
右＞左 42% |
右侧异常 |
矛盾 |
| 14 |
右 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
正常 |
| 15 |
右 |
左下降 |
左PN(＋) |
右＜左67% |
无异常 |
矛盾 |
| 16 |
左/右 |
无异常 |
左PN(＋) |
无异常 |
无异常 |
一致 |
| 17 |
右 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
一致 |
| 18 |
右 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
矛盾 |
| 19 |
右 |
无异常 |
无异常 |
右＜左 58% |
无异常 |
矛盾 |
| 20 |
右 |
无异常 |
无异常 |
右＜左 42% |
无异常 |
一致 |
注：NVCC：神经血管交互压迫；np：无病理表现；R：右侧；L：左侧；PN：甩头试验诱发的眼震；SPN：自发性眼震
3 讨论
3．1 高分辨磁共振在VP中的应用 随着MRI技术的不断进步，尤其高分辨磁共振成像技术的发展，脑神经和相邻血管的解剖关系能够清晰显示。BEST等[14]借助3D-TOF-MRA和3D-FIESTA技术发现，第Ⅷ脑神经和相邻血管存在神经血管压迫诊断VP的敏感度和特异度分别为100%和70%，与本研究略有不同，可能与本研究参照对象不同有关。国内李艳成等[15-20]借助3D-FIEATA技术发现，17.6%的VP患者无神经血管压迫现象。因此，高分辨MR技术在诊断VP的定位上也存在变化。HUFNER等[21]制定的经典的诊断标准把“高分辨MRI发现NVCC现象”列为其中一项，而最新的巴拉尼协会制定的诊断标准并未列入此项，因此，高分辨MR诊断VP可作为参考，需结合症状学及前庭神经功能检查进一步明确。借助高分辨MR检查，本研究得出，VP患者压迫第Ⅷ脑神经血管发生率为100%，分别为AICA 70%，PICA 10%，VA 10%，静脉10%。而国内李艳成等[22-26]研究发现，42例VP患者中82.4%存在第Ⅷ脑神经和血管压迫，压迫血管分别为：AICA 95.7%，PICA 2.0%，椎动脉2.0%，得出AICA是VP患者最易压迫血管，发生率存在差别，可能由样本量差异引起，病理基础为AICA和第Ⅷ脑神经走形相近。本研究发现，神经血管压迫和第Ⅷ脑神经脑干入口处距离(5.0±3.6)mm(0.0～9.4 mm)，而国内李慧等[27-30]研究发现，28例VP患者NVCC距脑干入口处距离为(8.57±5.08)mm，与本研究有一定差异，可能与二者利用磁共振序列差异有关，二者同样发现NVCC距脑干入口处距离＜15 mm，因此段神经为前庭神经中枢段和周围段过渡区域，易出现前庭神经压迫受损相关症状。
3．2 VP患者神经血管压迫侧和前庭功能损害侧的一致和矛盾 本研究发现，NVCC侧同前庭神经功能受损一致占45%，不一致占30%，还有25%的患者前庭功能正常。VN包括中枢部、外周部以及二者之间的转换区，转换区轴突是少突角质细胞和施万细胞轴突变换区域，此区是血管压迫敏感区域，易产生眩晕、耳鸣、听力下降、姿势或步态不稳以及自主神经等症状。NVCC综合征的致病学说存在争议，“周围假设学说”认为，神经血管压迫导致VN受压或牵拉，导致神经纤维发生脱髓鞘改变，进而形成神经电位的异常传导或产生异常冲动[31]；而“中枢假设学说”认为，前庭神经核等中枢兴奋性增加或丘脑-皮质投射水平或皮质水平功能障碍使传出抑制减弱，从而导致临床症状的出现[32]。最近主流的学说偏向“双重机制学说”[7]，即可能存在VN周围神经和(或)VN核及以上中枢部的共同参与，且随着年龄及疾病的病程发生转变。本研究支持“双重机制学说”，因此，对于VP患者前庭神经功能损害侧的判断，利用高分辨MR发现NVCC压迫侧只是参考辅助，需要联合前庭神经功能检查，尤其变温试验及脑干听觉诱发电位等检查。
4 结论
本研究得出，前庭阵发症患者神经血管压迫侧和前庭功能受累侧存在一致和矛盾，联合详细的前庭神经功能检查和高分辨MR影像技术可进一步明确前庭阵发症患者受累侧。因本研究样本量有限，前庭阵发症患者的更多临床特点及具体机制尚需大样本进一步研究。
5 参考文献
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(收稿2018-06-26 修回2018-07-05)
本文引用信息：周国庆，姜岐涛，韩峰，孔玉，柏燕燕，朱祖福．前庭阵发症患者高分辨MR和前庭神经功能检查的临床研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(13)：1419-1423.DOI：10.12083/SYSJ.2018.13.334
Reference information：ZHOU Guoqing，JIANG Qitao，HAN Feng，KONG Yu，BAI Yanyan，ZHU Zufu.Clinical study of contradiction and correlation in vestibular paroxysmia from high resolution MR and vestibular function examination[J]．Chinese Journal of Practical Nervous Diseases，2018，21(13)：1419-1423.DOI：10.12083/SYSJ.2018.13.334
前庭阵发症患者高分辨MR和前庭神经功能检查的临床研究
周国庆1) 姜岐涛2) 韩 峰3) 孔 玉1) 柏燕燕1) 朱祖福1)△
江阴市人民医院 1)神经内科 2)影像科 3)神经电生理室，江苏 江阴 214400
基金项目：江阴市卫计委指导性项目(Z201602)
作者简介：周国庆，Email：guoqing8405@126.com
△通信作者：朱祖福，Email：zufuzhu@126.com
【摘要】 目的 评估高分辨磁共振影像技术诊断前庭阵发症的敏感性和特异性，进一步分析前庭阵发症血管压迫侧和前庭功能受累侧一致和矛盾特点。方法 连续收集20例前庭阵发症患者和20例良性阵发性位置性眩晕患者，运用磁共振三维稳态进动快速成像序列和三维时间飞跃血管成像序列技术，分析第Ⅷ脑神经和血管压迫情况，所有患者进行详细的前庭功能检查。结果 高分辨磁共振诊断前庭阵发症敏感度100%，特异度70%，血管压迫距离脑干0～10 mm，20例患者中14例(70%)为小脑前下动脉，2例(10%)为小脑后下动脉，2例(10%)为静脉，2例(10%)为椎动脉。5例(25%)前庭神经功能检查无明显异常，9例(45%)表现神经血管压迫侧同前庭神经功能下降或缺失侧一致，6例(30%)神经血管压迫侧同前庭神经功能下降或缺失侧不一致。结论 前庭阵发症患者神经血管压迫侧和前庭功能受累侧存在一致和矛盾，联合详细的前庭神经功能检查和高分辨MR可进一步明确前庭阵发症受累侧。
【关键词】 前庭阵发症；高分辨磁共振；三维稳态进动快速成像；三维时间飞跃血管成像；前庭神经功能；神经血管压迫；眩晕；前庭蜗神经
【中图分类号】 R76 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673-5110(2018)13-1419-05 DOI：10.12083/SYSJ.2018.13.334
Clinical study of contradiction and correlation in vestibular paroxysmia from high resolution MR and vestibular function examination
ZHOU Guoqing1)，JIANG Qitao2)，HAN Feng3)，KONG Yu1)，BAI Yanyan1)，ZHU Zufu1)
1)Department of Neurology，Jiangyin People's Hospital，Jiangyin 214400，China；2)Department of Imaging，Jiangyin People's Hospital，Jiangyin 214400，China；3)Department of Nerve Electrophysiology，Jiangyin People’s Hospital，Jiangyin 214400，China
【Abstract】 Objective To evaluate the sensitivity and specificity of high-resolution magnetic resonance imaging in the diagnosis of vestibular paroxysmal disease，and to further analyze the consistent and contradictory features of vascular compression side and vestibular function involvement in vestibular paroxysmal disease.Methods Continuous collection of 20 patients with vestibular paroxysmal disease and 20 patients with benign paroxysmal positional vertigo，using magnetic resonance three-dimensional steady-state precession rapid imaging sequence and three-dimensional time-lapse vascular imaging sequence technology to analyze the Ⅷ cranial nerve and vascular compression，All patients underwent detailed vestibular function tests.Results High-resolution magnetic resonance diagnosis of vestibular paroxysmal sensitivity is 100%，specificity is 70%，vascular compression is 0-10 mm from brain stem，14 of 20 patients (70%) are anterior inferior cerebellum，and 2 patients (10%) In the posterior inferior cerebellum，2 patients (10%) were veins and 2 patients (10%) were vertebral arteries.Five patients (25%) had no abnormalities in vestibular neurological function tests，and 9 patients (45%) showed neurovascular compression side consistent with vestibular nerve function decline or missing side，and 6 patients (30%) had neurovascular compression side with vestibular nerve function decline.Or missing side inconsistencies.Conclusion There is a consistent and contradictory relationship between the neurovascular compression side and the vestibular function side in patients with vestibular paroxysmal disease.Combined detailed vestibular neurological function tests and high-resolution MR can further clarify the affected side of vestibular paroxysmal disease.
【Key words】 Vestibular paroxysmia；High-resolution magnetic resonance；3D-FIESTA；3D-TOF-MRA；Vestibular nerve function；Neurovascular cross-compression；Vertigo；Vestibulocochlear nerve
前庭阵发症(vestibular paroxysmia，VP)属神经血管之间的交互压迫(neurovascular cross-compression，NVCC)疾病的一种，主要症状是短暂性发作的旋转性或非旋转性眩晕[1-4]。目前认为VP的病因是前庭蜗神经(vestibulocochlear nerve，VN)受到以血管为主的临近组织压迫[5]。随着影像学技术的发展，高分辨MR三维稳态进动快速成像序列(three dimensional fast imaging employing steady-state acquisition，3D-FIESTA)可对脑脊液周围微细组织清晰显示，对细小的动脉和静脉显示也非常敏感，可清晰显示神经血管压迫[6-10]。然而，高分辨MR发现VP的神经血管压迫侧并非前庭神经功能受累侧。本研究旨在分析高分辨MR诊断VP的敏感性及特异性，同时初步分析VP患者神经血管压迫侧和前庭神经功能受累侧的特点。
1 资料和方法
1．1 临床资料 收集2016-01—2017-11在江阴市人民医院神经内科门诊就诊的VP患者20例，均符合肯定的或可能的VP诊断标准[11]，男9例，女11例，年龄31～70(55.0±10.1)岁，病程1个月～10 a。同时收集同期门诊就诊的良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)患者20例，均符合BPPV诊断标准[12]，男11例，女9例，年龄30～71(54.0±10.2)岁，病程2个月～2 a。
1．2 VP的诊断标准 (1)肯定的VP(下述每一条件都需要满足)：①至少有10次自发的旋转或非旋转性眩晕发作；②发作时间＜1 min；③症状刻板；④卡马西平/奥卡西平治疗有效；⑤不能用其他诊断更好地解释。(2)可能的VP(下述每一条件都需要满足)：①至少有5次旋转或非旋转性眩晕发作；②发作持续时间＜5 min；③眩晕发作为自发性或由一定头位诱发；④症状刻板；⑤不能用其他诊断更好地解释。
1．3 研究方法 详细记录患者的病史特点及常规神经系统体格检查结果，并对所有VP患者行变温试验、神经眼科学检查、头脉冲试验、听觉诱发电位等检查，同时行头颅高分辨MRI检查。头颅MRI检查采用GE Signa HD MRI 1.5 T超导磁共振机，并应用MRI三维稳态进动快速成像序列(3D-FIESTA)对桥小脑角区进行轴位扫描(扫描参数：重复时间6.42 ms，回波时间2.52 ms，反转角45°，激励次数4，视场24 em×24 em，矩阵360×359，层厚0.5 mm，任一轴位见神经与血管间脑脊液信号消失判断为NVCC[13]。见图1。敏感度＝真阳性/(真阳性＋假阴性)×100%，特异度＝真阴性/(真阴性＋假阳性)×100%。
图1 FIESTA序列中，左侧白色箭头提示第Ⅷ脑神经同小脑前下动脉存在交叉压迫
Figure 1 FIESTA sequence，on the left side of the white arrow tip first Ⅷ with anterior cranial nerve artery cross oppression
1．4 统计学方法 采用IBM SPSS 19.0进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验，偏态分布数据用中位数[M(Q25，Q75)]表示。不符合正态分布的二样本成组资料的比较采取非参数统计秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 临床症状 20例VP患者主要临床症状为晃动感或自身旋转感，发作持续时间8(6，15)s，病史2(0.5，5)a。静止状态下无诱发因素发病6例(30%)，头部某一特定体位时发病14例(70%)。伴随症状：恶心(部分有呕吐)6例(30%)，视觉震荡感18例(90%)，耳鸣(部分合并听力下降)6例(30%)。
2．2 高分辨MR结果 20例VP患者均观察到第Ⅷ脑神经同颅内血管存在压迫，其中小脑前下动脉(anterior inferior cerebellar artery，AICA)14例(70%)，小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery，PICA)2例(10%)，静脉压迫2例(10%)，椎动脉(vertebral artery，VA)2例(10%)。20例患者2例存在双侧神经血管压迫，且压迫血管均为AICA(0.0～10.2 mm)。20例BPPV患者中4例(20%)存在第Ⅷ脑神经同血管压迫，分别是AICA 2例，PICA 1例，静脉1例，神经血管压迫和第Ⅷ脑神经脑干入口处距离0.0～9.4 mm，同VP患者比较差异无统计学意义(P＝0.301)。高分辨MR发现的血管同第Ⅷ脑神经存在的神经血管压迫诊断VP的敏感度为100%，特异度为80%。
2．3 VP患者前庭神经功能检查结果 20例VP患者均进行头脉冲试验(head impulse test，HIT)、神经眼科学(neuro-ophthalmology，ORTH)、变温试验(caloric test，CT)、听觉诱发电位(auditory evoked potential，AEP)。从表1可以看出，5例(25%)患者的前庭神经功能检查无明显异常，9例(45%)表现神经血管压迫侧同前庭神经功能下降或缺失侧一致，6例(30%)存在神经血管压迫侧同前庭神经功能下降或缺失侧不一致。
表1 20例VP患者前庭神经生理学检查结果
Table 1 Results of vestibular neurophysiology examination in 20 patients with VP
| 病例 |
NVCC |
HIT |
ORTH |
CT |
AEP |
结果 |
| 1 |
左 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
正常 |
| 2 |
右 |
无异常 |
无异常 |
右＞左56% |
右侧异常 |
矛盾 |
| 3 |
左/右 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
正常 |
| 4 |
左 |
左下降 |
右自发眼震 |
右＞左 48% |
无异常 |
一致 |
| 5 |
左 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
左侧异常 |
一致 |
| 6 |
左 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
正常 |
| 7 |
右 |
无异常 |
左PN(＋) |
右＞左 35% |
无异常 |
矛盾 |
| 8 |
左 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
正常 |
| 9 |
左 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
一致 |
| 10 |
左 |
无异常 |
左自发眼震 |
无异常 |
无异常 |
一致 |
| 11 |
右 |
无异常 |
无异常 |
右＜左 26% |
右侧异常 |
一致 |
| 12 |
右 |
无异常 |
无异常 |
右＜左 31% |
无异常 |
一致 |
| 13 |
右 |
无异常 |
左PN(＋) |
右＞左 42% |
右侧异常 |
矛盾 |
| 14 |
右 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
正常 |
| 15 |
右 |
左下降 |
左PN(＋) |
右＜左67% |
无异常 |
矛盾 |
| 16 |
左/右 |
无异常 |
左PN(＋) |
无异常 |
无异常 |
一致 |
| 17 |
右 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
一致 |
| 18 |
右 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
无异常 |
矛盾 |
| 19 |
右 |
无异常 |
无异常 |
右＜左 58% |
无异常 |
矛盾 |
| 20 |
右 |
无异常 |
无异常 |
右＜左 42% |
无异常 |
一致 |
注：NVCC：神经血管交互压迫；np：无病理表现；R：右侧；L：左侧；PN：甩头试验诱发的眼震；SPN：自发性眼震
3 讨论
3．1 高分辨磁共振在VP中的应用 随着MRI技术的不断进步，尤其高分辨磁共振成像技术的发展，脑神经和相邻血管的解剖关系能够清晰显示。BEST等[14]借助3D-TOF-MRA和3D-FIESTA技术发现，第Ⅷ脑神经和相邻血管存在神经血管压迫诊断VP的敏感度和特异度分别为100%和70%，与本研究略有不同，可能与本研究参照对象不同有关。国内李艳成等[15-20]借助3D-FIEATA技术发现，17.6%的VP患者无神经血管压迫现象。因此，高分辨MR技术在诊断VP的定位上也存在变化。HUFNER等[21]制定的经典的诊断标准把“高分辨MRI发现NVCC现象”列为其中一项，而最新的巴拉尼协会制定的诊断标准并未列入此项，因此，高分辨MR诊断VP可作为参考，需结合症状学及前庭神经功能检查进一步明确。借助高分辨MR检查，本研究得出，VP患者压迫第Ⅷ脑神经血管发生率为100%，分别为AICA 70%，PICA 10%，VA 10%，静脉10%。而国内李艳成等[22-26]研究发现，42例VP患者中82.4%存在第Ⅷ脑神经和血管压迫，压迫血管分别为：AICA 95.7%，PICA 2.0%，椎动脉2.0%，得出AICA是VP患者最易压迫血管，发生率存在差别，可能由样本量差异引起，病理基础为AICA和第Ⅷ脑神经走形相近。本研究发现，神经血管压迫和第Ⅷ脑神经脑干入口处距离(5.0±3.6)mm(0.0～9.4 mm)，而国内李慧等[27-30]研究发现，28例VP患者NVCC距脑干入口处距离为(8.57±5.08)mm，与本研究有一定差异，可能与二者利用磁共振序列差异有关，二者同样发现NVCC距脑干入口处距离＜15 mm，因此段神经为前庭神经中枢段和周围段过渡区域，易出现前庭神经压迫受损相关症状。
3．2 VP患者神经血管压迫侧和前庭功能损害侧的一致和矛盾 本研究发现，NVCC侧同前庭神经功能受损一致占45%，不一致占30%，还有25%的患者前庭功能正常。VN包括中枢部、外周部以及二者之间的转换区，转换区轴突是少突角质细胞和施万细胞轴突变换区域，此区是血管压迫敏感区域，易产生眩晕、耳鸣、听力下降、姿势或步态不稳以及自主神经等症状。NVCC综合征的致病学说存在争议，“周围假设学说”认为，神经血管压迫导致VN受压或牵拉，导致神经纤维发生脱髓鞘改变，进而形成神经电位的异常传导或产生异常冲动[31]；而“中枢假设学说”认为，前庭神经核等中枢兴奋性增加或丘脑-皮质投射水平或皮质水平功能障碍使传出抑制减弱，从而导致临床症状的出现[32]。最近主流的学说偏向“双重机制学说”[7]，即可能存在VN周围神经和(或)VN核及以上中枢部的共同参与，且随着年龄及疾病的病程发生转变。本研究支持“双重机制学说”，因此，对于VP患者前庭神经功能损害侧的判断，利用高分辨MR发现NVCC压迫侧只是参考辅助，需要联合前庭神经功能检查，尤其变温试验及脑干听觉诱发电位等检查。
4 结论
本研究得出，前庭阵发症患者神经血管压迫侧和前庭功能受累侧存在一致和矛盾，联合详细的前庭神经功能检查和高分辨MR影像技术可进一步明确前庭阵发症患者受累侧。因本研究样本量有限，前庭阵发症患者的更多临床特点及具体机制尚需大样本进一步研究。
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(收稿2018-06-26 修回2018-07-05)
本文引用信息：周国庆，姜岐涛，韩峰，孔玉，柏燕燕，朱祖福．前庭阵发症患者高分辨MR和前庭神经功能检查的临床研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(13)：1419-1423.DOI：10.12083/SYSJ.2018.13.334
Reference information：ZHOU Guoqing，JIANG Qitao，HAN Feng，KONG Yu，BAI Yanyan，ZHU Zufu.Clinical study of contradiction and correlation in vestibular paroxysmia from high resolution MR and vestibular function examination[J]．Chinese Journal of Practical Nervous Diseases，2018，21(13)：1419-1423.DOI：10.12083/SYSJ.2018.13.334
