目的 分析经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤的临床效果。方法 35例鞍区颅咽管瘤患者采取经额外侧锁孔入路切除手术，分析临床效果。结果 32 例患者肿瘤全部切除，3例次全切除；术前26例视力衰退，术后24例视力明显改善，1例无明显改善，1例轻微加重。7例出现多尿症状，2例出现垂体功能低下，4例出现皮下积液，所有症状经治疗或自行好转，随访无复发和死亡。结论 经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤，利于鞍区结构的充分显露，肿瘤切除效果好，且切口小，安全性高，患者术后恢复状况好，值得临床推广。
经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤临床分析
刘雨春1) 崔红培2)
1)郑州颐和医院神经外科，河南 郑州 450000 2)河南省人民医院，河南 郑州 450003
基金项目：河南省科技攻关项目(172102310094)
作者简介：刘雨春，Email：liuyuchun258@sohu.com
【摘要】 目的 分析经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤的临床效果。方法 35例鞍区颅咽管瘤患者采取经额外侧锁孔入路切除手术，分析临床效果。结果 32 例患者肿瘤全部切除，3例次全切除；术前26例视力衰退，术后24例视力明显改善，1例无明显改善，1例轻微加重。7例出现多尿症状，2例出现垂体功能低下，4例出现皮下积液，所有症状经治疗或自行好转，随访无复发和死亡。结论 经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤，利于鞍区结构的充分显露，肿瘤切除效果好，且切口小，安全性高，患者术后恢复状况好，值得临床推广。
【关键词】 颅咽管瘤；鞍区；颅内肿瘤；额外侧锁孔入路；脑外科手术
【中图分类号】 R739.41 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673-5110(2018)18-2033-06 DOI：10.12083/SYSJ.2018.18.447
Surgical resection of craniopharyngioma in the sellar region via frontolateral keyhole approach
LIU Yuchun1)，CUI Hongpei2)
1)Department of Neurosurgery，Zhengzhou Yihe Hospital，Zhengzhou 450000，China；2)Henan Province People's Hospital，Zhengzhou 450003，China
【Abstract】 Objective To observe the clinical effect of craniopharyngioma in sellar region resected by frontolateral keyhole approach.Methods Thirty-five patients with craniopharyngeal tube in the sellar region underwent resection by frontolateral keyhole approach，and their clinical effects were analyzed.Results Tumor resection was performed in 32 cases and subtotal resection was performed in 3 cases.Preoperative visual acuity was decreased in 26 patients and visual acuity was significantly improved in 24 patients.One patient showed no significant improvement and one patient slightly exacerbated.Seven patients developed polyuria，2 patients had hypopituitarism，4 patients had subcutaneous effusion，and all the symptoms were cured or self-improvement.Follow-up results showed no recurrence and death in the patients.Conclusion Surgical resection of craniopharyngioma in the sellar region by frontolateral keyhole approach is beneficial to the full appearance of the sellar region.The tumor resection effect is good，and the incision is small，the safety is high，and the postoperative recovery status of the patient is good，which is worthy of clinical promotion.
【Key words】 Craniopharyngioma；Sellar region；Intracranial tumor；Frontolateral keyhole approach；Cerebral surgery
颅咽管瘤是先天性良性颅内肿瘤的一种，目前病因不清，常见临床症状为颅内高压、内分泌功能障碍以及视力问题和下丘脑症状等[1-2]。临床上治疗该病的首选方法为外科手术，但由于其生长部位较为复杂，生长方式也具有多样性，手术难度较大[3-5]。额外锁孔入路手术属于微创手术，目前在神经外科中的应用与发展日趋成熟，越来越广泛地被用于治疗神经系统疾病，较传统手术方式有较大优势[4-7]。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选取郑州颐和医院2013-09—2016-09收治的35例鞍区颅咽管瘤患者，男23例，女12例；年龄14～68(42.1±3.6)岁。35例患者中，视力衰退26例，恶心呕吐23例，头痛19例，多尿多饮29例，癫痫3例。本研究上报医院伦理委员会，经审核批准，所有患者及其家属或监护人自愿签署知情同意书。
1．2 纳入与排除标准
1．2.1 纳入标准：经影像学检查证实为鞍区颅咽管瘤，肿瘤直径2.4～4.1 cm；具备自主认知能力；自愿参与本研究。
1．2.2 排除标准：合并其他重大疾病者；脑积水患者；有手术禁忌证者；对本研究所用药物过敏者；伴凝血障碍者；有精神疾病或心理障碍者；病历缺失者。
1．3 方法 患者取仰卧位，将手术一侧的肩部垫高，头部向健侧旋转30°～45°，转向对侧面，同时使头部后仰10°～20°，采用固定头架，行气管插管全麻[4]。手术切开处理前，做好切口标记，在颧弓上1.0 cm处，从发际前缘稍后方位置起，沿发际缘作超出鬓角约1 cm的弧形切口标记。于帽状腱膜下充分游离后，在额骨角突位置，选择由颞肌筋膜附着部位进行切开处理，切口长度2.0～3.0 cm，要保证颞肌往颞侧进行有效游离，并一直延续至颞下线位置，对其进行翻转后做好固定；在额骨角突位置钻一孔，用铣刀将骨瓣铣开，距离约3.0 cm×2.0 cm，使骨瓣与颅底位置尽量贴合在一起，然后打开骨瓣。若前颅窝底眶缘上方的骨板造成视野障碍，应尽可能于硬膜外磨平，将视角扩大。切开后将骨膜推开，将皮瓣牵拉至眉弓侧，注意避免对眶上神经以及血管造成损伤。于颞线上钻一孔，保证骨窗下缘与前颅底相平，骨窗前缘应于额骨颧突前1.5～2.0 cm处，骨窗上缘与颅前窝底垂直 3.0～3.5 cm，对视交叉周围蛛网膜实施分离，进行额叶底面游离，依次将视交叉池、颈内动脉池及外侧裂池近端开放，吸收脑脊液。囊内切除时，利用吸引器吸出软质肿瘤和囊液组织，利用刮匙刮除肿瘤，然后将鞍上突起包膜和肿瘤切除，减轻视神经压力；留取部分肿物送检，为避免出现手术区感染和颅内水肿，用生理盐水将各解剖层进行清洗，手术结束后，用丝线有效固定骨瓣，无需放置引流管[8-9]。采用可吸收线进行头皮的准确缝合[10]。
1．4 观察指标 观察术后肿瘤切除情况、术后视力恢复状况、并发症情况，以及是否复发和死亡。
2 结果
35例患者手术操作均成功(图1)，安全有效。经手术治疗，肿瘤全部切除32例，另3例次全切除，术后2周，对这3例患者进行X刀治疗。最终35例患者治疗成功，恶心呕吐、头痛以及癫痫、多尿等症状显著改善，颅内高压得到有效控制。术前26例伴视力视野障碍患者，经治疗，其中24例视力恢复良好，1例视力改善效果不十分明显，另1例视力轻微加重。7例术后出现不同程度的多尿症状，其中症状较轻的4例患者术后3～4 d内症状自行消失，症状较严重的3例采用抗利尿药治疗后恢复正常。2例术后出现垂体功能低下，给予激素治疗后恢复正常；4例术后出现皮下积液，给予加压包扎后显著改善。所有患者术后观察确定情况稳定后出院，且恢复良好，日常工作及生活能力逐渐恢复正常。对所有患者进行为期6个月的随访，头部CT和MRI检查未发现复发和死亡。
图1 经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤
Figure 1 Surgical resection of craniopharyngeal tumor in saddle area by additional lateral keyhole approach
3 讨论
颅咽管瘤是一种先天性的良性肿瘤，发于蝶鞍部。颅内肿瘤中2.5%～4.0%为颅咽管瘤[11-20]。颅咽管瘤以颅内压增高、内分泌功能障碍以及视力视野障碍为主要临床症状，也会伴头痛、呕吐及多尿、癫痫等[21-28]。
目前，临床治疗颅咽管瘤的方法较多，包括手术、放射、化学治疗以及其他治疗[29-34]。其中手术是目前治疗颅咽管瘤的首选方式，也是最有效的方式，颅咽管瘤手术的成功率高达90%以上，病死率也控制在5%以下，是依从度较高的治疗方式[35-41]。
颅咽管瘤的发病部位常位于与人体重要组织相毗邻的组织结构，具体来说，鞍区与下丘脑、颈内动脉、视神经以及海绵窦等一系列重要神经、血管以及内分泌结构相邻[42-53]，因此，颅咽管瘤一般与下丘脑和下丘脑周围的组织结构有密切关系，易对垂体功能造成影响[54-60]。而肿瘤压迫视神经易导致视力衰退、视野障碍等。肿瘤也有可能对颈内动脉以及大脑前动脉形成包裹，因此，手术治疗时具有较大的难度[33，61-72]。
随着医学的进步，显微外科手术在临床中的应用越来越广泛，其中内窥镜锁孔手术的技术手段也不断升级[34-36，73-80]。在临床外科手术治疗中，脑外科医生越来越注重能够在术中选择最佳手术路径，使肿瘤暴露更加充分，进而提高切除成功率[37-38，81-88]。鞍区颅咽管瘤手术治疗时，往往借助于CT、MRI等影像学手段，对肿瘤的大小、形状以及钙化程度和出现囊肿的位置进行准确诊断，从而选择合适的手术入路，对于提升手术成功率，保障患者的生命安全具有重要意义[39-41，89-93]。
鞍区颅咽管瘤手术的入路分为额底入路、翼点入路、终板入路、经蝶入路等[42-43，94]。以往临床常选用的手术入路为翼点入路、眶上锁孔入路等，但其局限性较明显，如翼点入路的手术操作等技术要求相对复杂，对医生的要求较高，且该入路下医生的镜下视野受到限制，对于鞍膈以下的病变处理有较大的的难度，而且这种手术入路对患者造成的创伤较大，不利于患者的恢复，易出现多种并发症[39-40]。
额外侧锁孔入路通过前颅窝底偏外侧进入病变位置，其实现方式类似于额下入路及翼点入路这两种传统方法的有效结合[91-94]。额外侧锁孔入路手术进行鞍区颅咽管瘤的切除，在充分暴露肿瘤、扩大手术视野的同时，能够最大限度避免对眶上血管和神经以及脑部组织的损伤，也降低了颅内感染以及脑脊液鼻漏的发生率[44-46]。
额外侧锁孔入路手术的一个显著优势是手术切口小，无效组织的暴露程度较低，可最大限度减少损伤，而且还可以缩短手术时间，减少术中出血量；另外，此手术入路对部分患者美观要求的满足度相对较高[47]。
总之，经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤，与传统的翼点入路以及眶上锁孔入路手术相比，不仅创口小、手术视野暴露更加充分外，还具有缩短手术时间、减少术中出血量等优势，因而肿瘤的切除成功率更高，手术的有效率高；患者术后恢复快、并发症少且症状轻，治疗效果更稳定，复发率以及病死率大大降低，安全性更高。
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(收稿2017-02-16 修回2018-03-19)
本文引用信息：刘雨春，崔红培．经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(18)：2033-2038.DOI：10.12083/SYSJ.2018.18.447
Reference information：LIU Yuchun，CUI Hongpei.Surgical resection of craniopharyngioma in the sellar region via frontolateral keyhole approach[J]．Chinese Journal of Practical Nervous Diseases，2018，21(18)：2033-2038.DOI：10.12083/SYSJ.2018.18.447.
