静脉溶栓桥接机械取栓治疗房颤脑栓塞临床研究

张  肖^1)  张保朝^2)△

1)新乡医学院研究生院，河南 新乡 453000  2)南阳市中心医院，河南 南阳 473000

基金项目：北京医卫健康公益基金会医学科学研究基金资助项目(YWJKJJHKYJJ－B17781)

△通信作者：张保朝(1963－)，男，本科，教授，硕士研究生导师。研究方向：癫痫。Email：zbc177777@163.com

【摘要】  目的  探讨静脉溶栓桥接机械取栓治疗房颤脑栓塞的有效性及安全性。方法  回顾性分析2015－10—2017－09就诊于南阳市中心医院、发病4.5 h内的43例房颤脑栓塞患者的临床资料，其中28例接受静脉溶栓桥接机械取栓，15例接受单纯机械取栓，比较2组入院到穿刺时间、穿刺到获得再通时间、血管再通率、入院时及出院时NIHSS评分变化，90 d良好预后率、取栓次数、症状性颅内出血发生率、病死率。结果  2组入院到穿刺时间、血管再通率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。穿刺到再通时间、NIHSS评分变化、90 d良好预后率、取栓次数比较差异有统计学意义(P＜0.05)。症状性颅内出血率、病死率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论  对于房颤脑栓塞患者，静脉溶栓桥接机械取栓与单纯机械取栓相比，两者症状性颅内出血率及病死率相近，但前者的血管再通时间更短，短期效果及90 d预后优于后者。

【关键词】  房颤；脑栓塞；静脉溶栓桥接机械取栓；单纯机械取栓；阿替普酶

【中图分类号】  R743.32    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673－5110(2018)03－0261－05  DOI：10.12083/SYSJ.2018.03.067

ZHANG Xiao^1)，ZHANG Baochao^2)

1)Xinxiang Medical University，Xinxiang 453000，China；2)Nanyang Central Hospital，Nanyang 473000，China

Corresponding author：ZHANG Baochao，Email：zbc177777@163.com

【Abstract】  Objective  To investigate the safety and effectiveness of combined Intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy(IVT and MT)in cerebral infarction patients with atrial fibrillation(AF)．Methods  The clinical data of 43 patients with acute cerebral infarction and less than 4.5 h of symptom onset combined with AF from September 2015 to October 2017 in Nanyang Central Hospital were collected；of them，28 cases received IVT and MT，and 15 cases received MT alone.A retrospective analysis was conducted on the onset to emergency(OTE)time，emergency to acupuncture(ETA)time，acupuncture to recanalization(ATR)time，the recanalization rate，the change of the National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)score，the better prognosis rate at 90 days，the number of passes with stent retriever，symptomatic intracranial hemorrhage(SICH)and mortality.Results  There was no statistically difference in the OTE time，the ETA time.The SICH and mortality were also similar among groups.The difference was statistically significant in the ATR time，the change of NIHSS score，the better prognosis rate at 90 days and the number of passes.Conclusion  For cerebral infarction patients with atrial fibrillation，the treatment of IVT and MT is similar to that of MT alone in symptomatic intracranial hemorrhage and mortality，but the ATR time of the IVT and MT is shorter，the early efficacy and 90d favorable prognosis is better than that of MT alone.

【Key words】  Atrial fibrillation；cerebral infarction；Combined intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy；Mechanical；Thrombectomy alone；rt－PA

        随着人口逐渐老龄化，脑卒中已成为人口致死、致残的重要原因，据报道全球已有超过1 700万名急性缺血性脑卒中患者^[1]，其中房颤脑栓塞占缺血性脑卒中的15%。房颤是缺血性脑卒中的独立危险因素^[2]，房颤患者缺血性脑卒中的发生率为非房颤者的5倍^[3]。房颤脑栓塞患者发病时往往症状较重且预后不佳^[4]。本研究旨在对比静脉溶栓桥接机械取栓与单纯机械取栓治疗房颤脑栓塞的有效性及安全性。

1．1.1  纳入标准：①年龄18～80岁；②发病到入院时间≤4.5 h；③既往房颤史或本次住院期间心电图提示房颤；④CT检查排除脑出血或其他明显的颅内疾病，且无早期大面积脑梗死影像学改变；⑤有明显的神经功能障碍，逐渐加重且持续1 h以上；⑥无出血倾向；⑦患者或家属签署知情同意书。符合溶栓标准且同意机械取栓者入选静脉溶栓桥接机械取栓组。拒绝溶栓治疗，同意单纯机械取栓者入选单纯机械取栓组。

1．1.2  排除标准：参见《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》中相关标准^[5]。

1．2  一般资料  回顾性分析2015－10—2017－09起病4.5 h内行机械取栓的43例房颤脑栓塞患者，根据机械取栓前是否溶栓治疗分为静脉溶栓桥接机械取栓组与单纯机械取栓组。静脉溶栓桥接机械取栓组28例，男17例，女11例，年龄37～79岁。单纯机械取栓组15例，男8例，女7例，年龄42～77岁。2组既往均未规律服用抗凝药物，基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1  2组基本资料比较 

临床特征	静脉溶栓桥接机械取栓组(n＝28)	单纯机械取栓组(n＝15)	χ2/t值	P值
年龄(x±s，岁)	63.3±9.87	64±13.82	0.131	0.896
男性[n(%)]	17(60.7)	8(53.3)	0.219	0.641
吸烟史[n(%)]	7(25.0)	5(33.3)	0.337	0.561
既往史[n(%)]
高血压	15(53.9)	6(40.0)	0.72	0.396
糖尿病	10(35.7)	4(26.7)	0.364	0.546
卒中或TIA史	3(10.7)	1(6.7)	0.19	0.663
临床指标(x±s)
治疗前收缩压(mmHg)	150±15	151±16	-0.241	0.388
治疗前舒张压(mmHg)	89.39±7.59	88.07±7.76	-0.542	0.591
血糖(mmol/L)	6.48±1.2	6.72±1.99	-0.733	0.468

1．3  治疗方法  单纯机械取栓：术前予以口服阿托伐他汀钙80 mg。Seldinger 技术穿刺股动脉成功后，置入8F动脉鞘，造影证实动脉闭塞部位，微导丝小心穿过闭塞节段，沿微导丝跟进Rebar18微导管，头端送过血栓部位，造影证实位于真腔，从 Rebar18 微导管内送入 Solitaire AB(ev3，美国)支架，回撤微导管，释放支架，造影，随后回撤支架。

        静脉溶栓桥接机械取栓：术前予以口服阿托伐他汀钙片80 mg，同时予以阿替普酶静脉溶栓，按0.9 mg/kg给药(最大剂量90 mg)，其中10%在最初1 min内静注，剩余量于1 h内缓慢泵入。静脉溶栓与脑血管造影及机械取栓同时进行。机械取栓过程同单纯机械取栓(图1～2)。

 

 

1．4.1  卒中高危因素评价：记录2组患者性别、年龄、高血压史、糖尿病史、卒中史等。

1．4.2  时间点评价：记录2组发病到入院时间、入院到穿刺时间以及穿刺到获得再通时间。

1．4.3  疗效评价：采用出入院NIHSS评分变化评价治疗前后神经功能缺损改善情况。采用改良Rankin量表(mRS)评价治疗后3个月的疗效，总分6分，评分0～1分表示预后良好，2～6分表示预后不良^[6]。采用脑梗死溶栓血流分级系统评分(thrombosis in cerebral ischemia grade，TICI)^[7]评价血管再通情况，TICI≥2a级定义为血管再通。

1．4.4  安全性评价：通过比较2组症状性颅内出血发生率及病死率进行安全性评价。症状性颅内出血(sICH)依据ECASS－Ⅱ标准^[8]，指的是伴有与颅内出血相关的神经功能恶化(24 h内NIHSS评分升高≥4分)。

1．5  统计学分析  使用SPSS 22.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ^2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2．1  2组治疗时间点评估  2组发病到入院时间、入院到穿刺时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组穿刺到再通时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，静脉溶栓桥接机械取栓组穿刺到再通时间明显短于单纯机械取栓组(P＜0.05)。见表2。

表2  2组治疗时间点评估  (x±s，min)

组别	n	发病到入院时间	入院到穿刺时间	穿刺到再通时间
静脉溶栓桥接机械取栓组	28	151.36±53.04	82.04±18.51	40.36±11.77
单纯机械取栓组	15	186.53±68.43	76.00±16.28	50.27±16.15
t值		1.871	-1.061	2.306
P值		0.44	0.295	0.026

2．2  疗效评价  2组NIHSS评分变化、90 d良好预后率、取栓次数比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，2组血管再通率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

组别	n	入院时NIHSS评分(x±s，分)	出院时NIHSS评分(x±s，分)	NIHSS评分变化(x±s，分)	取栓次数(x±s)	90 d良好预后率[n(%)]	血管再通情况[n(%)]
静脉溶栓桥接机械取栓组	28	17.04±3.17	8.62±3.45	8.08±2.79	1.5±0.638	17(60.71)	26(92.9)
单纯机械取栓组	15	18.44±2.84	11.93±3.36	6.21±1.88	2.0±0.655	4(26.66)	13(86.7)
χ2/t值		1.392	2.92	-2.226	2.427	4.532	0.444
P值		0.171	0.006	0.032	0.02	0.033	0.505

 

2．3  安全性评价  2组症状性颅内出血率、病死率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4  2组安全性对比  [n(%)]

组别	n	症状性颅内出血	90 d内病死率
静脉溶栓桥接机械取栓组	28	1(3.6)	3(10.71)
单纯机械取栓组	15	1(6.7)	1(6.67)
χ2值		0.211	0.19
P值		0.646	0.663

        静脉溶栓桥接机械取栓治疗急性脑梗死是近几年研究的新热点。英格兰杂志五大临床研究发现静脉溶栓桥接机械取栓优于单纯静脉溶栓^[9－13]。但对于房颤脑栓塞患者，静脉溶栓桥接机械取栓是否优于单纯机械取栓仍缺乏相关数据支持。本研究在多模式影像评估下对比了静脉溶栓桥接机械取栓与单纯机械取栓的有效性及安全性。

        研究发现，大血管闭塞患者往往静脉溶栓的效果不佳^[14]。CHRISTOU等^[15]发现，急性大脑中动脉闭塞静脉溶栓后，血管的再通率仅为30%，颈内动脉闭塞静脉溶栓后，其血管再通率仅为10%，且心房颤动形成的栓子可能较陈旧，更加难以被rt－PA溶解^[16]。DESILLES等^[17－18]发现，rt－PA可以提高栓子的溶解效力，使栓子更易取出，从而缩短机械取栓的再通时间。KHATRI等^[19]研究发现，血管内治疗再灌注时间越短，患者预后越佳。本研究发现，静脉溶栓桥接机械取栓组穿刺到再通时间更短、取栓次数更少、出入院时NIHSS评分变化更大、90 d良好预后率更好，充分说明了静脉溶栓桥接机械取栓的有效性更高，其原因可能是因操作时间及操作次数的减少降低了操作并发症及脑梗死范围的进一步扩大。CHANDRA等^[20]发现，联合静脉溶栓会延长入院到机械取栓的穿刺时间，从而影响治疗效果。本研究发现，联合静脉溶栓并未影响入院到穿刺时间，可能是因静脉溶栓与机械取栓治疗同时进行。

        颅内出血是急性缺血性脑卒中再通治疗过程中最主要的并发症，也是引起死亡或不良预后的主要原因。静脉溶栓可增加颅内出血风险^[21－22]，而房颤脑栓塞患者较一般脑栓塞患者更易发生颅内出血。既往研究认为，房颤是溶栓后颅内出血转化的独立危险因素^[23]。但FRANK等^[24]研究发现，心房颤动并不是症状性颅内出血的影响因素，而KABLAU等^[25]认为，只有症状性颅内出血才会增加急性脑梗死患者神经功能恶化的危险，无症状性颅内出血并不影响患者预后。本研究发现，2组症状性颅内出血率及病死率差异无统计学意义(P＞0.05)。其可能原因：(1)本研究严格控制治疗过程中血糖、血压，严格遵循溶栓适应证。(2)静脉溶栓桥接机械取栓缩短了治疗操作时间，减少了脑组织本身缺血损害后再灌注损伤出血的可能。所以，严格控制溶栓的适应证、禁忌证，溶栓本身并不会增加症状性颅内出血发生率及病死率。

        总之，对于房颤脑栓塞患者，只要严格掌握临床适应证及禁忌证，静脉溶栓桥接机械取栓是安全有效的。缺血性脑血管病治疗的每种方法都有其局限性，如何针对每个个体实施有针对性的治疗，期待更多大样本、多中心、随机对照研究为临床治疗提供更多循证医学依据。

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(收稿2017－11－22  修回2018－01－20)

本文编辑：夏保军

本文引用信息：张肖，张保朝．静脉溶栓桥接机械取栓治疗房颤脑栓塞临床研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(3)：261－265.