高频超声测量视神经鞘直径在预测颅内压增高中的应用价值

邱敬涛  甄艳华^△  卢学峰  高新选

郑州大学第二附属医院超声科，河南 郑州 450014

基金项目：河南省医学科技攻关计划项目，编号：201503096

△通信作者：甑艳华(1982－)，硕士研究生，主治医师。研究方向：妇产和浅表器官超声诊断。Email：yanhuazhen@163.com

【摘要】  目的  探讨高频超声测量视神经鞘直径(ONSD)在预测颅内压(ICP)增高中的应用价值。方法  收集2013－10—2016－12在郑州大学第二附属医院神经内科就诊，需要进行腰椎穿刺的患者127例，根据脑脊液压力的测量结果将患者分为颅内压增高组和颅内压正常组，比较2组患者的ONSD。 结果  颅内压增高组和颅内压正常组的ONSD差异有统计学意义；以ONSD≥5.07 mm为诊断ICP 增高的最佳阈值，灵敏度为86.5% (45/52)、特异度为 86.7% (65/75)，阳性预测值为 81.8%(45/55)，阴性预测值为 90.3% (65/72)。结论  高频超声测量ONSD对预测ICP增高有较高的临床应用价值。

【关键词】  颅内压；增高；视神经鞘直径；超声；测量

【中图分类号】  R445.1    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673－5110(2018)03－0297－04  DOI：10.12083/SYSJ.2018.03.076

QIU Jingtao，ZHEN Yanhua，LU Xuefeng；GAO Xinxuan

Department of Ultrasound，the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450014，China

【Abstract】  Objective  To evaluate the value of ultrasonographic optic nerve sheath diameter for assessing intracranial pressure.Methods  127 cases from October 2013 to December 2016 were enrolled in this study.The patients were graded to two groups according to the measurement results of CSF pressure.Results  ONSD of two groups were significantly different.Taking ONSD≥5.07 mm as the efficacy evaluation，the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value were 86.5% (45/52)，86.7% (65/75)，81.8%(45/55)，and 90.3%(65/72)，respectively.Conclusion  The high frequency ultrasound measurement of ONSD has high clinical value in predicting the increasing of ICP.

【Key words】  Intracranial Pressure；Increasing；Optic Nerve Sheath Diameter；Ultrasound；Measurement

      颅内压(intracranial pressure，ICP)升高是很多颅内疾病和颅脑外伤后的重要病理改变。早期诊断和临床早期干预对患者的预后有着极其重要的作用。不同人群ICP的正常值不同，成年人ICP正常值应10～15 mmHg，当成年人ICP＞20 mmHg并持续5 min以上时，即可认为是ICP增高，临床上需给予处理^[1]。有创性的ICP检测目前认为仍然是评估ICP是否正常的“金标准”，但是有创性的ICP检测有很多禁忌证和并发症，所以在临床上的应用受到一定程度的限制，不能作为常规检查来检测ICP。近些年来，国内外的研究表明^[2－3]，通过高频超声测量ONSD可以用于评估 ICP，能够为临床早期发现 ICP增高提供可靠的依据。本研究收集了2013－10—2016－12在郑州大学第二附属医院神经内科就诊，需要进行腰椎穿刺的患者127例，应用高频超声测量ONSD，与腰椎穿刺测量的ICP进行对照分析，探讨高频超声测量ONSD在预测ICP增高中的价值。

1．1  一般资料  收集2013－10—2016－12在郑州大学第二附属医院神经内科就诊，需要进行腰椎穿刺的患者127例，其中男68例，女59例，年龄22～75岁，平均40.5岁。根据脑脊液压力的测量结果将患者分为颅内压增高组和颅内压正常组，比较2组患者的ONSD。排除标准：(1)年龄＜18岁；(2)近期服用过影响ICP的药物；(3)患有眼部疾病，如肿瘤、外伤、青光眼等；(4)有眼部手术史；(5)具有精神症状或患者躁动不能配合；(6)腰椎穿刺失败。

1．2  仪器与方法  采用日立HIV－Preirus、Philips－iU22超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。由经验丰富的主治医师以上职称的超声医生对患者进行ONSD的检查。ONSD检查及测量方法：受检者体位为仰卧位，双眼睑闭合，眼睑处涂耦合剂，探头轻放于在患者闭合的眼睑上，扫查切面为横断面和矢状面，测量双侧眼球后3 mm处ONSD。每位患者的双侧视神经鞘在横断面、矢状面均测量2次，即每个患者双侧的ONSD各测量4次，一共得到8个ONSD，取其平均值作为最终的记录结果。超声检测ONSD注意事项：(1)将超声仪器输出功率调至最低，热指数(TI)和机械指数(MI)调至安全范围以下；(2)检查过程中根据情况实时调整超声入射角及超声机器的各项参数，使图像达到最清晰的状态，然后放大图像测量，减少测量误差；(3)减少检查操作的时间，尽量在5～8 min内完成；(4)检查时动作要轻，避免对患者眼部的压迫造成不必要的损害；(5)患者在腰椎穿刺前行ONSD的超声检测，这两项检查间隔少于20 min。做完超声检查后患者立即由专业神经内科医师做腰椎穿刺，测量记录脑脊液压力，当压力＞200 mmH₂O时被定义为ICP增高^[4]。

1．3  统计学分析  采用SPSS 17.0软件对原始数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，2组间均值比较采用单因素方差分析。建立受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC) 曲线，确定使用ONSD诊断ICP 增高的最佳临界点，计算灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2．1  2组患者ONSD 值比较  127例患者经腰椎穿刺脑脊液压力检查诊断为ICP增高者52例，ICP正常者75例。ICP增高组、ICP正常组的ONSD平均值分别为(5.38±0.32) mm、(4.65±0.31) mm。结果显示2组间ONSD值差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2．2  应用ONSD值判断ICP增高的准确性  构建ROC曲线，曲线下最大面积(AUC)为0.952，约登指数最大值为0.732，95%的可信区间为(0.921～0.984) (图1)。以ONSD≥5.07为判断ICP增高的最佳临界点，灵敏度为86.5% (45/52)、特异度为 86.7% (65/75)，阳性预测值为 81.8%(45/55)，阴性预测值为 90.3% (65/72)。

 

      颅内压(intracranial pressure，ICP)是指颅腔内容物对颅腔内壁的压力。导致ICP增高的原因有很多，常见的有颅脑损伤、颅内占位、颅内炎症、脑血管疾病等。ICP增高是神经科常见的急重症之一，致死、致残率高，所以早发现、早诊断对患者能够得到及时有效的治疗非常重要。

      目前评估ICP的 “金标准”^[5]仍然有创性的检测。腰椎穿刺测量脑脊液压力是目前最常用的有创测定ICP的方法，虽然简单易行，但该测量方法属于有创性操作，有可能发生出血、感染、神经损伤等并发症，有研究发现^[6]，腰椎穿刺后患者容易出现一些不良反应，比如穿刺后头痛等。有凝血功能障碍的患者不能做腰椎穿刺检查，所以腰椎穿刺并不能常规应用于临床，因此临床医生急需无创性的ICP检测方法来帮助他们早期、准确、快速的评估ICP是否正常。目前，在临床上应用无创性诊断ICP增高的检查方法有多种，常用的有经颅多普勒(TCD)、CT、MRI及高频超声检查。TCD可以通过测量大脑中动脉(MCA)血流频谱的变化来推测ICP是否增高，此项技术需要较好的透声窗，但是由于颅骨的遮挡，TCD常常难以获得满意的血流频谱；而且MCA容易受多种因素的影响，比如脑血管痉挛会导致MCA的血流频谱形态的改变，从而影响结果的判断。头颅CT及MRI诊断ICP增高具有准确性好、灵敏度高等特点，在临床上广泛应用于ICP的估测^[7]，但是由于CT及MRI检查有很多缺点如价格昂贵、采集图像时间长、不能进行床旁检查、需要来回搬运患者等，所以并不能作为常规检查在临床应用。随着超声技术的发展，高分辨率超声的普及，采用高频超声测量ONSD来预测ICP增高被认为是一种有效的检查方法，逐渐在临床推广应用，得到临床医生的认可。近年来有研究报道通过超声测量ONSD来评估ICP^[8]。有研究表明^[9]，超声与MRI测量的ONSD值有较高的一致性，可以作为首选的无创性筛查技术来初步评估ICP是否增高。

      超声测量ONSD评估ICP的理论基础：视神经是中枢神经系统的一部分，视神经被三层脑膜延续而来的三层被膜所包裹，颅内的蛛网膜下腔延续到视神经周围，视神经鞘内蛛网膜下腔与颅内蛛网膜下腔内的脑脊液相互交通^[10]，当颅内压增高时，视神经鞘内的蛛网膜下腔的压力随颅内压的变化呈线性升高^[11]，使得视神经鞘内间隙扩张，即表现为ONSD的扩大，所以可以通过高频超声测量ONSD来评估ICP的增高。本组病例研究证实，颅内压增高组和颅内压正常组的ONSD的差异有统计学意义(P＜0.05)。有研究表明^[12]ONSD值与ICP的关系为正相关(r＝0.733)，即ONSD值随着ICP的增高而增大。在本组病例中，以5.07 mm 为ONSD诊断ICP升高的阈值诊断效能较好，灵敏度为86.5% (45/52)、特异度为 86.7% (65/75)，阳性预测值为 81.8%(45/55)，阴性预测值为 90.3% (65/72)，与以往研究结果评估ICP增高的ONSD的临界值在5.0～5.9 mm^[13－14]一致。由于眼球后3 mm处的ONSD测量结果不会随体位的改变而发生变化^[15]，并且用高分辨率高频超声诊断仪能够较快速定位并准确测量，所以高频超声在眼球后3 mm位置处测量ONSD。BUERLE等^[16]研究表明，应用超声测量球后3 mm的位置的ONSD的技术可重复性高，不同观察者间测量的差异小。有研究^[17]报道，ONSD还可以对患者ICP进行实时评估，动态观察ICP增高的变化，了解ICP增高的治疗效果，对临床治疗效果的评价起到了重要的指导意义。

      高频超声测量ONSD 对判断ICP是否增高具有较好的敏感性、特异性和可重复性，运用高频超声测量ONSD为早期有效诊断ICP增高提供了依据。高频超声测量ONSD评估ICP增高的技术具有安全、无创、便捷、廉价且可重复性高等诸多优点，还有一个最大的优点是无需搬动患者，可在床旁进行检测，对事故现场、院前急救、危重患者、不易行有创性检查的患者具有广阔的应用前景。但迄今为止，ONSD正常参考值和诊断ICP增高的ONSD标准还都不统一^[13，18]，还有种族、性别、年龄、患者个体特征等多种因素对超声检测ONSD的结果有何影响，仍需要大样本量进一步的研究。

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(收稿2017－05－13  修回2018－01－05)

本文编辑：王喜梅

本文引用信息：邱敬涛，甄艳华，卢学峰，高新选．高频超声测量视神经鞘直径在预测颅内压增高中的应用价值[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(3)：297－300.