LVIS支架在颅内宽颈动脉瘤介入治疗中的疗效分析

魏  恒

华润武钢总医院神经外科，湖北 武汉 43000

作者简介：魏恒，硕士研究生，副主任医师。研究方向：脑血管病的治疗。Email：smiling521@sina.com

【摘要】  目的  探讨LVIS支架在颅内宽颈动脉瘤介入治疗中的应用及手术技巧，并分析术后即刻疗效及短期随访疗效。方法  回顾性分析华润武钢总医院2015-08—2017-02使用LVIS支架辅助弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤病例26例，术后随访3～12个月。结果  26例患者(31个动脉瘤，采用LVIS治疗26个宽颈动脉瘤)，使用26枚LVIS支架，均顺利到位，成功率100%。术后即刻评价栓塞结果完全栓塞18个(69%)，近全栓塞7个(27%)，部分栓塞1例(4%)，栓塞有效率96%。其中16例患者术中采用“压缩”技术。术中LVIS支架均完全打开。1例患者出现术后并发症。结论  LVIS支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤安全有效，且其短期随访疗效良好。

【关键词】  颅内动脉瘤；LVIS支架；宽颈动脉瘤；介入治疗；“压缩”释放技术

【中图分类号】  R743.4    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)04-0369-04  DOI：10.12083/SYSJ.2018.04.094

WEI Heng

Department of Neurosurgery，China Resource&Wu Gang General Hospital，Wuhan 430000，China

【Abstract】  Objective  To investigate the application and surgical techniques of LVIS stent in interventional treatment of wide-necked intracranial aneurysms and，and to analyze the immediate curative effect and the short-term follow up curative effect.Methods  We retrospectively analyzed 26 cases with wide-necked aneurysms that treated with LVIS stent-assisted coil embolization in our hospital from August 2015 to February 2017.All cases were followed up for 3-12 months.Results  Twenty-six patients (31 aneurysms treated with LVIS for 26 wide-necked aneurysms) had a success rate of 100%.26 LVIS stents were put in place.Immediately after surgery，the embolization was evaluated as complete embolization of 18 (69%)，nearly complete embolization of 7 (27%)，partial embolization of 1 case (4%) and embolization efficiency of 96%.16 stents were released using compression-stent technology.All LVIS stent were fully opened and one case had surgical complication.Conclusion  LVIS stent-assisted coil embolization for the treatment of intracranial wide-necked aneurysms is safe and effective，and its short-term follow up effect is good.

【Key words】  Inracranial aneurysm；LVIS stent；Wide-necked intracranial aneurysms；Interventional treatment；Deployment technology

      颅内支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤是目前治疗宽颈动脉瘤的常用方法，目前市面上使用的颅内支架种类较多，主要分为激光雕刻支架Neuform、solitaire、Enterprise和编制支架LEO plus、LVIS、Pipeline等。LVIS支架是一种新型颅内动脉瘤栓塞辅助支架，采用编织闭环设计，具有良好的顺应性和贴壁性，有相对较高的金属覆盖率(介于血流导向装置与常规支架之间)，得到越来越多的神经外科介入医生的认可^[1]。本文回顾性分析了华润武钢总医院神经外科近年来使用LVIS支架治疗宽颈动脉瘤的临床资料。

1．1  一般资料  回顾性分析华润武钢总医院2015-08—2017-02使用LVIS支架辅助弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤病例26例，男 11例，女 15例，年龄46～73(54±9)岁。单发22 例，多发4 例，共31个动脉瘤，采用LVIS支架治疗的宽颈动脉瘤(颈宽＞4 mm或瘤体/瘤颈＜2)为26个。26例患者中以蛛网膜下腔出血入院为19例，均行头颅DSA确诊；7例未破裂患者因为其他疾病行头颅MRA后发现颅内动脉瘤，行头颅DSA检查确诊。19例蛛网膜下腔出血(SAH)性动脉瘤，入院时Hunt-Hess分级Ⅰ级5例，Ⅱ级10例，Ⅲ级4例。

1．2  治疗方法  术前准备：未破裂动脉瘤患者术前口服双联抗血小板聚集药物至少3 d，用量为拜阿司匹林100 mg/d＋氯吡格雷75 mg/d。破裂动脉瘤患者术前6 h 口服负荷剂量双联抗血小板聚集药物，即阿司匹林300 mg＋氯吡格雷300 mg，部分破裂动脉瘤患者为术中释放LVIS支架前静脉应用替罗非班，术后替罗非班4 mL/h静脉泵入维持24 h。

      患者术后3个月内每天服用氯吡格75 mg＋拜阿司匹林100 mg，3个月后仅长期服用拜阿司匹林100 mg/d。手术操作过程基本同常规颅内支架辅助栓塞动脉瘤术，术中支架均采用半释放或后释放。其中16例患者术中采用“压缩”技术。

1．3  随访及疗效评价方法  采用 Raymond分级标准评价栓塞结果，评估术后即刻及术后3～12个月栓塞结果，术后随访均予以头颅DSA检查。Ⅰ级为动脉瘤体及瘤颈均无造影剂充盈；Ⅱ级为动脉瘤颈有造影剂充盈；而瘤体无造影剂充盈；Ⅲ级为动脉瘤体有造影剂充盈。RaymondⅠ～Ⅱ级栓塞即能大大降低动脉瘤破裂的概率，为栓塞有效。同时观察有无支架移位，支架内狭窄等术后并发症。

      根据改良Rankin量表(mRS)评估疗效情况，即0分：完全无症状；1分：尽管有症状，但未见明显残障，能完成经常从事的活动；2分：轻度残障，不能完成所有以前能从事的活动，但能生活自理而不需帮助；3分：中度残障，需要一些协助，但行走无需协助；4分：重度残障，离开他人协助不能行走以及不能照顾自己的日常生活；5分：严重残障，卧床不起，大小便失禁，需持续护理和照顾；6分：死亡。按患者的恢复情况，以4～5 分定为致残，并计算致残率[致残率(%)＝手术及围手术期治疗所致患者残疾病例数/总例数×100%]。

2．1  术后即刻结果  26个行LVIS支架辅助栓塞治疗的宽颈动脉瘤，术中支架均完全释放，置入成功率100%。术后即刻DSA造影(Raymond分级)I级17例，Ⅱ级8例，Ⅲ级1例。手术相关并发症1例，为手术后24 h内出现手术同侧脑梗死，患者偏瘫，立即予以抗氧自由基，改善微循环治疗及康复治疗近3个月后，患者偏瘫症状明显改善。肌力恢复到Ⅳ级(mRS 2分)。根据术中操作过程及术后DSA随访，考虑术中导管导丝损伤大脑中动脉分支血管引起血管痉挛，术后即刻造影显示分支血管显影滞后，术后随访造影显示分支血管闭塞。但随访无支架内狭窄。

2．2  随访结果  26例患者均随访3～12(7.6±2.1)个月。术后即刻造影Raymond Ⅰ级患者在术后随访中无动脉瘤复发。Raymond Ⅱ级患者在术后随访中无动脉瘤复发。其中4例患者术后随访转变为完全栓塞，Raymond Ⅲ级患者术后随访无复发。

      所有患者出院时mRS评分为0～2分。患者随访过程中均无动脉瘤再发破裂出血及出院后再发大面积脑梗死事件。

2．3  典型病例  患者女性，62岁，因“突发头痛伴意识不清2 h”入院。术前头颅CT示蛛网膜下腔出血(图1A)。入院后急诊性头颅DSA检查示后交通动脉瘤(图1B)。急诊性动脉瘤栓塞术，术中予以LVIS支架辅助栓塞，术中透视示LVIS支架展开良好(图1C)，栓塞后造影显示后交通动脉瘤栓塞完全，后交通动脉显影良好(图1D)。术后半年患者复查头颅DSA显示动脉瘤完全闭塞，动脉瘤无复发(图1E)。

      颅内血管支架辅助动脉瘤栓塞术是目前治疗颅内宽颈动脉瘤常用的技术方法。早期使用激光雕刻的开环支架，以后出现了激光雕刻的闭环支架，近年来出现的编织型闭环支架和血流导向装置，极大的提高了动脉瘤的栓塞成功率，降低动脉瘤的复发率。

      理想的颅内血管支架既要有良好的颅内血管顺应性、良好径向支撑力，同时能有一定的血流导向作用，而且术中的操作过程中显影清晰。LVIS支架是Microvention公司研制的一种新型密网编织型颅内血管支架，与其他血管支架比较，其主要有以下几个优点：(1)LVIS支架的新型编制方式显著提高了支架的径向支撑力^[2]，较传统支架有更好的血管贴壁性。(2)LVIS专用支架导管较其他导管细，增加支架导管的到位成功率。(3)产品说明书标明该支架原始金属覆盖率为22%，远高于传统支架的6%～10%的金属覆盖率，有更好的血流导向作用。WANG等^[3]的研究表明，单个LVIS支架比2个Enterprise支架套叠使用造成更多的血流流量减少，但比血流导向装置少。尽管如此，但双LVIS支架所产生的血流导向作用较血流导向装置设备的血流转移效果更好。(4)LVIS支架网眼直径约为1 mm，明显小于传统支架2.5～4.0 mm的网眼直径，其在支架辅助栓塞微小动脉瘤手术中的优势明显。小网孔可降低弹簧圈解脱后逃逸，提高动脉瘤完全栓塞率。有研究证明，当血流可以通过的支架网孔面积与支架的金属网格围成的菱形面积之比值＜0.6时，就能使流经支架进入动脉瘤内的血流发生明显衰减，从而促使动脉瘤内血栓形成^[4]。(5)支架体部的两根显影金属丝造成其独特的全长可视性，使其在支架释放过程中更有技术性和灵活性，能实时的显示支架释放后的张开情况，同时也为术中操作“压缩”技术和“灯笼”技术提供了影像保证^[5-7]。“压缩技术”、“灯笼技术”可使瘤颈部支架向瘤腔突入，增加瘤颈处的金属覆盖率并将宽颈动脉瘤“塑形”为窄颈动脉瘤。这样既保护了载瘤动脉，也维持了分叉部正常的解剖结^[8]。本组患者中术后即刻DSA造影(Raymond分级)Ⅰ级16例(64%)，Ⅱ级7例(28%)，Ⅲ级2例(8%)。文献报道Raymond Ⅰ级和Ⅱ级术后再出血率0.8%，因此可以认为术后即刻DSA造影Raymond Ⅰ级和Ⅱ级为有效栓塞^[9]，本组有效栓塞率为92%。相关文献报道LVIS支架栓塞有效率波动较大，在一项对4 039例患者共4 238个动脉瘤使用Neuroform支架和Enterprise支架栓塞的研究中，平均随访14个月后，有69%的患者达到完全栓塞。本组随访完全栓塞率明显高于次研究结果^[10]。并且在随访中发现部分患者随访结果由RaymondⅡ级转变为Raymond Ⅰ级。分析原因可能与LVIS支架高金属覆盖率、小网孔引起血流改变，引起血栓形成有关。CHO等^[11]报道37例行LVIS支架辅助栓塞术后瘤颈残余动脉瘤，半年随访时36例瘤颈完全闭塞。国内于嘉^[12]张波等^[13]报道应用LVIS支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤即使疗效及短期随访均良好。相关研究^[14-15]显示，LVIS支架中期随访的完全栓塞率高达84.3%，而Neurofonn支架和Enterprise支架则分别约61.1%和74.7%。并且随访分析LVIS支架发生术后位移几率明显小于Enterprise支架^[16]。

      支架内狭窄是支架辅助栓塞术后常见并发症，LVIS支架内狭窄与血管内皮增生、动脉硬化、对支架金属过敏、抗血小板药物的使用、术中支架释放后展开不全及术者的操作手术经验密切相关^[17]。本组病例中术中及术后随诊均未发现支架内狭窄。但有相关研究表明支架释放后展开不充分和贴壁差是引起支架内狭窄的主要原因^[18-19]。同时LVIS全长可视性和可回收的特性，让我们可以在释放不佳时回收后再调整释放，以达到最佳释放效果。但在调整过程中支架反复与血管内皮的接触也可能诱发血管内皮损伤及内皮增生，增加支架内狭窄风险。另外LVIS支架的“压缩”技术和“灯笼”技术在提高动脉瘤栓塞成功率的同时，也极大的增加了支架的金属覆盖率，金属覆盖率的增加也是诱发血管内血栓形成的因素。因此术者术中操作技巧及经验与术后支架内狭窄发生率有一定的相关性。对于支架释放不佳，除术中回收调整后再释放到最佳位置的方法外，也可使用高顺应性球囊后扩使支架释放满意。相关文献报道LVIS支架内狭窄在长期随访过程中可自行部分缓解，因此对于无症状支架内狭窄建议保守治疗，定期随访^[20-21]。

      本回顾性分析表明LVIS支架辅助栓塞宽颈动脉瘤安全有效，其短期随访显示其预后良好，并发症发生率低。但本分析研究样本少，随访时间短，其长期的治疗疗效及安全性仍需进更一步的研究。

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(收稿2017-12-05  修回2018-01-11)

本文编辑：关慧

本文引用信息：魏恒．LVIS支架在颅内宽颈动脉瘤介入治疗中的疗效分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(4)：369-372.