脑出血与脑梗死患者D-二聚体和凝血功能指标的变化研究

吴婵姬  黄仕雄

海南省人民医院神经内科，海南 海口 570311

基金项目：海南省应用技术研发与示范推广专项(编号：ZDXM2015070)

作者简介：吴婵姬(1979-)，女，硕士，主治医师。研究方向：经颅多普勒、中枢神经系统感染、脑血管病、神经心理。Email：wuchanjichan25@163.com

【摘要】  目的  比较脑梗死(cerebral infarction，CI)与脑出血(cerebral hemorrhage，CH)患者凝血功能指标和D-二聚体的变化。方法  纳入海南省人民医院神经内/外科收治的100例CI和100例CH患者，同时纳入100例同期门诊体检健康对照者(CO组)，测定其活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)和D-二聚体(D-dimmer，DD)。结果  CI组PT、APTT、TT显著低于CO组(P＜0.05)，而Fib和D-二聚体显著高于CO组(P＜0.05)；此外，CH组PT、APTT、TT和D-二聚体显著高于CO组(P＜0.05)，而Fib显著低于CO组(P＜0.05)。结论  凝血功能指标和D-二聚体可用于临床对CI和CH的辅助鉴别诊断。

【关键词】  脑梗死；脑出血；凝血功能；D-二聚体；鉴别诊断

【中图分类号】  R743.33；R743.34    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)04-0399-03  DOI：10.12083/SYSJ.2018.04.101

WU Chanji，HUANG Shixiong

Department of Neurology，People's Hospital of Hainan Province，Haikou 570311，China

【Abstract】  Objective  To compare the coagulation function index and D- dimer in patients with cerebral infarction and cerebral hemorrhage.Methods  One hundred patients with CI and 100 patients with CH were enrolled in the Department of Neurology/Surgery of Hainan Province People's Hospital，and at the same time，100 healthy controls were enrolled in the same period.Activated partial thromboplastin time of all patients (APTT)，prothrombin time (PT)，thrombin time (TT)，fibrinogen (Fib) and D-dimers (DD) in the two groups were compared.Results  The levels of PT，APTT and CI in group TT were significantly lower than those in group CO (P＜0.05)，while those of Fib and D-dimmer were significantly higher than those in control group (P＜0.05)．The levels of PT，APTT，TT and D-dimmer in group CH were significantly higher than those in group CO (P＜0.05)，while Fib was significantly lower than that in control group (P＜0.05)．Conclusion  Coagulation function index and plasma D-dimmer can be used to assist in clinical differential diagnosis of CI and CH.

【Key words】  Cerebral infarction；Cerebral hemorrhage；Blood coagulation function；D-dimer；Differential diagnosis

      脑梗死(cerebral infarction，CI)为缺血性脑卒中(ischemic stroke)的总称，脑出血(cerebral hemorrhage，CH)是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%^[2]。CI和CH的临床特征有许多相似之处，均可表现出不同程度的神经功能障碍，但其治疗方式截然不同，因此，临床对于两疾病的诊断和鉴别诊断尤为重要^[3]。虽临床已可通过MRI或头颅CT检测确诊和鉴别CI和CH，但由于该技术有对金属携带者的限制或有较高的辐射影响，因此，更安全的血液学检测方法显示出了更佳重要的地位。目前，凝血功能指标和D-二聚体的变化已被认为对鉴别CI和CH有一定作用，本研究旨在评估两指标对CI和CH的鉴别诊断价值。

1．1  研究对象  纳入2012-09—2015-09海南省人民医院神经内/外科收治的100例CI和100例CH患者，纳入病例均经头颅MRI或CT检测确诊，排除合并影响凝血功能指标和D-二聚体的其他疾病患者。同时纳入同期门诊体检的100例年龄、性别与CI和CH组相匹配的健康对照者(CO组)。3组年龄、性别等人口学指标无显著差异(P＞0.05，表1)，具有可比性。

1．2  研究方法  早晨空腹取静脉血5 mL，并以109 mmol/L枸橼酸钠1：9比例抗凝，3 000 r/min离心10 min，取血浆做活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)和D-二聚体(D-dimmer，DD)测定。采用法国Diagnostica Stago公司生产的STA-R全自动血凝仪及配套试剂。操作方法均严格按照操作规程进行，并在2 h内完成测试。

1．3  统计学分析  采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ²检验，等级资料的比较采用秩和检验。双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

      CI组PT、APTT、TT显著低于CO组(P＜0.05)，而Fib和D-二聚体显著高于CO组(P＜0.05)；此外，CH组PT、APTT、TT和D-二聚体显著高于CO组(P＜0.05)，而Fib显著低于CO组(P＜0.05)。见表2。

指标	CI组(n＝100)	CH组(n＝100)	CO组(n＝100)	F值	P值
性别(男/女)	68/32	65/35	66/34
年龄/岁	59.47±8.24	60.22±8.41	59.65±8.33	0.876	0.854
体重指数(kg/m2)	20.79±4.55	21.07±4.62	21.16±5.01	0.546	0.355

表2  3组凝血功能各项指标和D-二聚体比较  (x±s)

组别	n	PT(s)	APTT(s)	TT(s)	Fib(g/L)	D-二聚体(μg/L)
CI组	100	11.28±2.35a	29.64±6.54a	13.02±2.50a	3.32±1.04a	3.34±1.36a
CH组	100	13.74±2.66a	36.15±7.72a	15.12±3.12a	2.24±0.92a	2.18±0.76a
CO组	100	12.47±2.17	33.64±7.28	14.23±3.02	2.96±1.03	0.33±0.12

  注：与CO相比，^aP＜0.05

      CH与CI都具有致残率和致死率高的特点^[4]，且发病率高^[5]。人体中抗栓与促栓均处于动态平衡状态^[6]，凝血因子活性增加促使血栓发生^[7]。轻度CH患者临床症状轻，与CI相似，而大面积CI患者出现颅内压增高、意识障碍时，也与CH类似，临床上对于两种疾病难以区分^[8]。CT上CH呈现高密度血肿，而CI为病变区域的低密度灶^[9]，鉴于此可较好地鉴别，但其在影像学上的反应时间往往在发病数小时后，且使患者受到电离辐射的影响。本研究结合凝血功能和D-二聚体的变化来对CI和CH进行鉴别，发现CI患者的PT、APTT、TT显著降低，但Fib和D-二聚体显著升高，而与之不同，CH患者的PT、APTT、TT和D-二聚体显著升高，但其Fib显著降低。本研究与相关研究^[10-11]报道的结果一致，进一步证实了两种指标对于区分CI和CH的重要性。

      生理条件下，机体的促凝与抗凝机制处于动态平衡状态，以维持血液在血管内正常流动，一旦该机制失衡，则可能引起机体出现血栓或出血^[12]。CI发生时往往血流速度缓慢，此时凝血因子易被激活，并富集在局部，网状内皮细胞系统的清理功能不能完全表现出来，导致不同的的抗凝物质被过度使用，从而在局部形成大量凝血酶，引起凝血功能亢进，机体处于高凝状态^[13]。而与之相反，CH是急性脑实质内的大灶出血，大脑不仅出血，同时释放凝血活酶和组织因子，血脑屏障破坏和凝血块分解产物，以及一些神经源性、激素源性物质释放入血，激活了凝血系统，但随着患者出血量的增多及病情的加重，PT、APTT、TT 水平依次升高，因此CH患者多处于低凝状态^[14-15]。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，其增高或阳性多见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进^[16]。CI发生时由于凝血活性增强，抗凝血酶消耗性降低，而继发纤溶活性增加，使D-二聚体水平升高，而本研究中CH患者的D-二聚体水平同样呈升高状态，提示CH患者存在凝血活性升高事件^[17]。不足之处在于，D二聚体只能孤立地反映某个时间点机体的凝血状态^[18]，无法动态反映机体凝血过程^[19-20]，

      本研究认为，凝血功能指标和D-二聚体可用于临床对CI和CH的辅助鉴别诊断。但研究仍存在不足之处，即未对患者的病变部位和范围进行综合分析，未考虑这两方面因素对患者出凝血指标的影响，因此，下一步研究还应纳入更多样本，综合考虑上述混杂因素，更加深入分析血功能指标和D-二聚体区别CI和CH的临床意义。

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(收稿2017-06-18  修回2018-01-05)

本文编辑：夏保军