侧前方微创入路手术治疗胸腰椎陈旧性骨折后凸畸形并神经损伤的临床研究

张  华  王祥善  梅  伟

郑州市骨科医院，河南 郑州 450052

基金项目：河南省医学科技攻关项目，编号：201503225

作者简介：张华(1973-)，博士，副主任医师。 研究方向：脊柱外科，脊柱脊髓损伤。Email：tmxq001112@126.com

【摘要】  目的  探讨微创侧前方减压固定手术治疗胸腰椎陈旧性骨折并神经损伤及后凸畸形的治疗效果。方法  回顾性分析2010-01—2016-11侧前方微创减压固定治疗的胸腰椎陈旧性骨折并神经损伤及后凸畸形患者21例，男15例，女6例；平均年龄45.3岁(36～58岁) 。采用微创侧前方入路减压内固定手术进行治疗。手术前后及随访时评价相关临床参数，通过填写视觉模拟量表(visual analogue scales，VAS)和Oswestry 功能障碍评分表(ODI)进行临床评价；局部后凸角、椎体高度及融合率通过影像学检查评估。结果  术后胸腰椎后凸畸形矫正率77.6%，矢状位Cobb 角由术前(31.7±3.6)°改善至术后(15.4±4.6)°，差异有统计学意义(P＜0.05)。患者腰背部疼痛及下肢症状均得到明显改善。ODI由术前(69.57 ±5.18)分改善至(21.11±3.37)分；VAS由术前(8.7±0.9)分改善至术后(2.4±1.7)分，差异有统计学意义(P＜0.01)。无严重手术并发症发生。所有患者植骨融合良好，随访中无患者因矫形丢失和内固定失败而行返修手术。结论  侧前方微创手术能有效减少并发症发生，促进胸腰椎功能改善和提高患者生活质量。

【关键词】  陈旧性骨折；侧前方微创入路；后凸畸形；胸腰椎骨析；神经损伤

【中图分类号】  R683    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)04-0427-04  DOI：10.12083/SYSJ.2018.04.109

ZHANG Hua，WANG Xiangshan，MEI Wei

Zhengzhou Orthopedics Hospital，Zhengzhou 450052，China

【Abstract】  Objective  To explore therapeutic effects of Clinical studies of anterolateral minimally invasive approach for the treatment of old thoracolumbar FRACTURES in patients with neurologic deficit and kyphosis.Methods  We retrospectively reviewed 21 patients who underwent anterolateral decompression and instrumentation through minimally invasive approach for old thoracolumbar burst fractures from January 2010 and November 2016.There were 15 males and 6 females，aged from 36 to 58 years old with a mean of 45.3 years.Clinical and radiologic parameters were evaluated before surgery，after surgery，and at follow-up.They included clinical outcomes：visual analog scale (VAS)，Oswestry Disability Index (ODI) scores were used for clinical evaluation.The local kyphosis angle，vertebral height，and fusion status were used to assess radiological outcome.Results  The correction rate of lumbar kyphosis in the post-operation was 77.6%.The kyphosis Cobb angle of patients decreased from pre-operation to post-operation (31.7±3.6° to 15.4±4.6°，P＜0.05)．The mean score of VAS was 8.7±0.9 in the pre-operation and 2.4±1.7 in the post-operation (P＜0.01)．The ODI score in the pre-operation was 69.57±5.18 and 21.11±3.37 in the post-operation (P＜0.01)．No serious complications occurred in our study.In all cases，fusions healed well and no revision surgery was performed for loss of correction or failure of instrumentation during follow-up.Conclusion  The clinical outcomes described here suggest that the anterolateral minimally invasive approach can effectively prevent the complication，promote the rehabilitation of the function of thoracolumbar and improve the patients' life quality.

【Key words】  Old thoracolumbar burst fractures；Anterolateral minimally invasive approach；Kyphosis；Thoracolumbar fracture；Neural injury

      胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形是临床上常见的脊柱外科疾病，一般指胸腰椎骨折后治疗不及时或不恰当导致畸形加重，疾病进一步发展导致椎管面积减小进而脊髓、神经根受压而产生的一系列要临床表现^[1-2]。胸腰椎陈旧性骨折后凸畸形如合并有脊髓神经压迫和(或)节段不稳需要手术治疗，目的以矫正畸形、稳定胸腰椎节段和解除神经压迫。但因其发病机制及临床表现的多样性，其手术方式的选择至今仍具有不同观点。郑州市骨科医院从2010-01—2016-11采用微创侧前方入路手术治疗胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形并神经损伤患者21例，效果良好。

1．1  一般资料  选取2010-01—2016-11郑州市骨科医院脊柱外科中心收治的21例胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形患者，男15例，女6例；平均年龄45.3岁(36～58岁)。

1．2  临床表现  本组患者均有明显的胸背部疼痛症状，负重活动时胸背部疼痛明显加剧，其中16例患者需服用非甾体类抗炎药物控制。所有患者合并不同程度脊髓及神经症状。18例合并神经根放射性疼痛，并有相应神经根支配区域的感觉减退或缺失。12例出现病理征，大小便功能障碍，并有提睾反射及肛门反射消失。

1．3  影像学检查  所有患者术前行常规X 线片检查和腰椎伸屈侧位及左右Bending 位检查，测量矢状位Cobb 角。影像学检查发现均存在明显的节段后凸改变和椎体楔形变，7例患者骨折为陈旧性骨折节段不愈合，胸腰段侧凸Cobb角平均为(31.7±3.6)°。9例患者同时合并冠状位不稳定。 CT 及MRI检查发现所有患者合并有不同程度胸腰段椎管狭窄及脊髓神经压迫。

1．4  手术方法  手术治疗方案依据患术前者影像学特点及临床特点实行个体化方式。手术方式在传统侧前方术基础上进行部分改良。行小切口腹膜后或经胸腔入路，自制拉钩牵开周围组织显露病变椎体，根据术前计划截骨减压并行短节段固定融合，部分患者行自体髂骨块植入。固定采用低切迹钉棒或钉板固定。根据病变特点根及脊髓神经压迫情况行椎管及神经根管扩大减压，直至无明显压迫存在。

1．5  统计学方法  采用EXCEL软件载入数据并分组，数据均用SPSS 18.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料以百分率(%)表示，采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

      患者手术顺利，术后恢复良好。患者胸腰部疼痛及脊髓神经症状均得到不同程度改善。随访5～76个月(平均29个月)。术后胸腰椎后凸畸形矫正率77.6%，矢状位Cobb角由术前(31.7±3.6)°改善至术后(15.4±4.6)°，差异有统计学意义(P＜0.05)。ODI由术前(69.57±5.18)分改善至(21.11±3.37)分；VAS由术前(8.7±0.9)分改善至术后(2.4±1.7)分，差异有统计学意义(P＜0.01)。随访结果发现术后植骨融合良好，无植骨塌陷、内固定失败等发生。无患者出现神经症状加重等并发症。

      胸腰椎骨折是脊柱外科常见的疾病之一，骨折后因治疗不当和(或)延迟治疗等原因易导致节段的骨组织结构愈合不良或不愈合，进而出现胸腰椎节段后凸畸形在临床上时有发生^[3]。后凸畸形形成后，随着骨折节段的不稳定及后凸进展会进一步改变椎管以及神经根管的有效面积，严重时会导致脊髓神经根及血管的压迫加重而出现相应神经症状^[4]。一般认为，胸腰椎陈旧性骨折后凸畸形合并脊髓、神经损伤的患者应积极手术治疗进行干预，以避免疾病持续进展和严重并发症的发生。目前，这一疾病的治疗在手术时机及合理手术方式的选择上还存在一定争议。

      胸腰椎陈旧性骨折后凸畸形并神经损伤的手术入路主要为后方入路、侧前方入路和前后路联合手术。与胸腰椎骨折早期手术治疗不同，陈旧性骨折并神经损伤手术相对复杂、多样，主要目的是减压脊髓神经，同时重建胸腰椎节段，包括合理截骨、固定及植骨融合^[5-6]。由于病变节段的神经压迫主要来自于前方，因此侧前方手术具有减压直接的优点，能有效解除来自前方的脊髓和神经压迫，同时重建胸腰椎的稳定性，是胸腰椎骨折的有效手术方式之一^[7-8]。近期的一些临床研究表明，侧前方入路手术治疗胸腰段骨折并神经损伤能够解除脊髓神经压迫，术后神经症状改善良好。杨广杰等^[9]观察46例胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者的手术效果，术前采用CT重建技术评估胸腰椎骨折合并脊髓损伤程度，采用改良胸膜外入路及植骨结合侧前方减压固定治疗。术后随访结果显示手术效果良好，神经功能较术前明显改善。余雨等^[10]通过对62例胸腰椎爆裂性骨折伴神经损伤患者的手术效果分析，发现前方减压治疗伴神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折均能取得较好临床疗效，随访1 a结果显示患者症状较术前明显改善。除此之外，在恢复胸腰椎节段稳定性方面，侧前方手术能有效恢复节段稳定性及椎体高度。姚晓东等^[11]通过对25例胸腰椎陈旧性骨折进行回顾性分析，术前患者伴前后、侧方移位畸形及脊髓损伤，侧前方手术后结果表明后路矢、冠状面脱位复位率高，矫形效果满意，有效矫正畸形，随访发现节段矫形无明显丢失。张官锋等^[12]采用前外侧入路行减压植骨融合内固定术治疗胸腰段爆裂骨折伴有神经损伤22例患者，随访结果发现患者Cobb角：术前(20.532±4.045)°、术后(5.936±1.081)°，显示矫形良好，术后与术前比较差异有统计学意义。不同的观点是，如果严重的胸腰椎骨折或陈旧性骨折后凸畸形严重，需要联合后路手术以获得满意手术效果，以避免内固定失败的发生^[13]。CHEN等^[14]回顾性分析238例胸腰段骨折患者，认为对于严重的椎体爆裂骨折，单纯侧前方的减压、固定融合术治疗胸腰段骨折不足以提供可靠的节段稳定性，约11.3%患者需要同时提供后方的手术以增加节段稳定。尽管上述研究取得很好临床效果，但传统的胸腰椎侧前方属于开放性手术，手术创伤较大，术后患者恢复慢，围手术期常有相关并发症发生。

      随着外科微创技术的不断发展，微创侧前方入路正逐渐用于胸腰椎椎管狭窄和退变性侧凸的手术治疗，能够直接到达椎间盘的侧方进行手术，对于胸腰段的韧带和肌肉组织干扰较小。目前的研究表明，胸腰椎微创手术已应用于局部炎症的清除、肿瘤切除和前路和(或)侧方的椎间盘切除、神经减压，同时还可以重建局部节段的稳定性^[15-16]。但这一手术方式潜在的风险是腰椎神经丛、节段血管和临近器官损害的可能性^[17]。SEGAWA等^[18]回顾性分析96例手术患者，其中行单节段84例，行2节段9例，行3节段手术3例。术前及术后JOA平均评分为11.9比15.6，术后改善率为33%；术前及术后ODI平均评分为38.6比19.1。3例(3.1%)患者出现并发症，2例终板骨折，1例深部组织感染。无胸腹腔器官和血管损伤发生。施建党等^[19]采用侧前方微创入路手术治疗47例胸腰段椎间盘突出患者，术后临床症状较术前明显缓解，但术后发生胸腔积液4例，肺炎4例，脑脊液漏2例，肠麻痹5例。MALHAM等^[20]采用侧前方扩张通道下减压固定治疗30例胸腰段退变性疾病患者，术中减压脊髓神经，并同时行节段融合固定术。术后1 a随访结果发现，腰背痛改善率58.6%，下肢痛改善率60.0%，节段后凸平均改善率为7.6%～10.5%，患者同时获得满意融合率和椎体高度。目前临床上尚未有微创侧前方手术治疗胸腰段陈旧性骨折后凸畸形并神经损伤的报道，我们采用微创侧前方辅助扩张通道进行手术，随访结果表明临床治疗效果良好。首先，小切口具有手术时间缩短、出血少、局部创伤小，住院时间明显缩短，相关并发症的发生显著减少。其次，与传统的手术方相比，在脊髓神经减压、节段稳定性和植骨融合率上同样具有明显临床效果。需要注意的是，如患者年龄大、病史长，存在骨质疏松及节段后凸较重时应根据情况选择后路辅助手术以提供足够的稳定支持，避免出现内固定失败或相关并发症的出现。

      本研究表明微创侧前方入路手术可有效治疗胸腰段陈旧性骨折后凸畸形并神经损伤患者，但术前应详细分析患者的临床症状和影像学特点，制定出个体化神经减压及植骨融合内固定方式。这一手术方式与传统侧前方入路和后路手术相比具有明显临床治疗效果和社会效益，但其远期临床效果还需要进一步的临床随访观察和研究。

[1]  HITCHON P W，TORNER J，EICHHOLZ K M，et al.Comparison of anterolateral and posterior approaches in the management of thoracolumbar burst fractures[J]．J Neurosurg Spine，2006，5(2)：117-125.

[2]  AXELSSON P，STRMQVIST B．Can implant removal restore mobility after fracture of the thoracolumbar segment？：A radiostereometric study[J]．Acta Orthop，2016，87(5)：511-515.

[3]  GAMANAGATTI S，RATHINAM D，RANGARAJAN K，et al.Imaging evaluation of traumatic thoracolumbar spine injuries：Radiological review[J]．World J Radiol，2015，7(9)：253-265.

[4]  SCHREIBER U，BENCE T，GRUPP T，et al.Is a single anterolateral screw-plate fixation sufficient for the treatment of spinal fractures in the thoracolumbar junction? A biomechanical in vitro investigation[J]．Eur Spine J，2005，14(2)：197-204.

[5]  QIAN B P，MAO S H，JIANG J，et al.Mechanisms，Predisposing Factors，and Prognosis of Intraoperative Vertebral Subluxation During Pedicle Subtraction Osteotomy in Surgical Correction of Thoracolumbar Kyphosis Secondary to AnkylosingSpondylitis[J]．Spine (Phila Pa 1976)，2017，42(16)：E983-E990.

[6]  PNEUMATICOS S G，KARAMPINAS P K，TRIANTAFILOPOULOS G，et al.Evaluation of TLICS for thoracolumbar fractures[J]．Eur Spine J，2016，25(4)：1 123-1 127.

[7]  BAAJ A A，PAPADIMITRIOU K，AMIN A G，et al.Surgical anatomy of the diaphragm in the anterolateral approach to the spine：a cadaveric study[J]．J Spinal Disord Tech，2014，27(4)：220-223.

[8]  AMELOT A，CRISTINI J，MOLEs A，et al.Non neurologic burst thoracolumbar fractures fixation：Casecont-rol study[J]．Injury，2017，48(10)：2 150-2 156.

[9]  杨广杰，郭庆功，周炳康，等．改良胸膜外路及植骨结合侧前方减压固定治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤的效果[J]．中国CT和MRI杂志，2016，14(7)：109-111.

[10]  余雨，王娟，王群波．侧前方减压与后方减压治疗胸腰椎体爆裂性骨折的疗效比较[J]．重庆医科大学学报，2013，(11)：1 290-1 293.

[11]  姚晓东，唐焕章，林松庆，等．前后路矫治胸腰椎陈旧性骨折脱位畸形[J]．中国骨与关节损伤杂志，2013，28(11)：1 046-1 047.

[12]  张官锋，侯庆先，杨文玖，等．前外侧入路侧前方减压在胸腰段爆裂骨折中的临床应用[J]．中华实验外科杂志，2017，34(3)：51-53.

[13]  STRAUS D，TAKAGI I，O'TOOLE J．Minimally invasive direct lateral approach to the thoracolumbar junction：cadaveric analysis and case illustrations[J]．J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2015，76(1)：56-62.

[14]  CHEN J，JIA Y S，SUN Q，et al.Multivariate analysis of risk factors for predicting supplementary posterior instrumentation after anterolateral decompression and instrumentation in treating thoracolumbar burst fractures[J]．J Orthop Surg Res，2015，8(10)：10-17.

[15]  ALAM M S，PHAN K，KARIM R，et al.Surgery for spinal tuberculosis：a multi-center experience of 582 cases[J]．J Spine Surg，2015，1(1)：65-71.

[16]  KALRA R R，SCHMIDT M H．The Role of a Miniopen Thoracoscopic-assisted Approach in the Management of Burst Fractures Involving the Thoracolumbar Junc-tion[J]．Neurosurg Clin N Am，2017，28(1)：139-145.

[17]  HRTL R，JOERIS A，MCGUIRE R A．Comparison of the safety outcomes between two surgical approaches for anterior lumbar fusion surgery：anterior lumbar interbody fusion (ALIF) and extreme lateral interbody fusion (ELIF) [J]．Eur Spine J，2016，25(5)：1 484-1 521.

[18]  SEGAWA T，INANAMI H，KOGA H．Clinical evaluation of microendoscopy-assisted extreme lateral interbody fusion[J]．J Spine Surg，2017，3(3)：398-402.

[19]  施建党，岳学锋，王骞，等．经后外侧入路椎管减压椎间融合内固定术治疗胸椎间盘突出症[J]．中国脊柱脊髓杂志，2016，26(10)：904-911.

[20]  MALHAM G M，ELLIS N J，PARKEr R M，et al.Maintenance of Segmental Lordosis and Disk Height in Stand-alone and Instrumented Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF) [J]．Clin Spine Surg，2017，30(2)：E90-E98.

(收稿2017-04-17  修回2017-11-21)

本文编辑：关慧