自体颅骨在颅骨缺损修补术中的应用价值

杨纪明¹⁾  王  杰¹⁾  张  波¹⁾  充龙毅¹⁾  李小波¹⁾  郭电渠^2)△

1)温县人民医院神经外科，河南 温县 454850  2)郑州市第一人民医院，河南 郑州 450000

基金项目：河南省县级重点专科项目(2016)

△通信作者：郭电渠，博士，副主任医师。研究方向：颅脑肿瘤及脑血管疾病。Email：gdq750629@126.com

【摘要】  目的  探讨基层医院冷冻保存的自体颅骨在颅骨缺损修补术中的价值。方法  65例患者去骨瓣获得颅骨置于无菌塑料袋保存-10 ℃冰箱，术后3～6个月患者适合做颅骨修补时，取出冻存的颅骨，在常温解冻后高压蒸汽灭菌，术中原位回置，术后定期随诊。结果  全部一期愈合，1例出现血肿后，再次钛网修补；1例松动吸收；半年后感染2例，出现皮下积液，均吸收恢复；癫痫1例，经药物治疗获得控制。结论  冷冻保存的自体颅骨安全、可靠用于颅骨修补，外观上更接近解剖学特点，更能接近容貌，且费用低，患者易于接受，值得基层医院推广。

【关键词】  颅骨缺损；自体颅骨；冷冻保存；高压灭菌；颅骨修补术

【中图分类号】  R651.1^＋1    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)05-0504-03  DOI：10.12083/SYSJ.2018.05.129

YANG Jiming¹⁾，WANG Jie¹⁾，ZHANG Bo¹⁾，CHONG Longyi¹⁾，LI Xiaobo¹⁾，GUO Dianqu²⁾

1)Department of Neurosurgery，the People’s Hospital of Wenxian，Wenxian 454850，China；2)The First People's Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450000，China

【Abstract】  Objective  To explore the application value of cryopreserved autogenous skull for cranioplasty in primary hospital.Methods  Skull bone flaps of 65 patients were put in a sterile plastic bag，saved in the -10℃ refrigerator.3-6 months after operation，when patients were suitable for cranioplasty，the frozen skulls were taken out，thawed at normal temperature.and sterilized under high-pressure steam.Then the skulls were set back in situ and regular follow-up was carried out.Results  The primary healing occurred in all the patients.One case had hematoma and repaired with the titanium mesh.One case showed skull loose.After six months，two cases were infected and had subcutaneous hydrops and both were absorbed and recovered.One case of epilepsy was controlled by drugs.Conclusion  Cryopreservation of bone is safe and reliable for cranioplasty，the appearance is close to the anatomical features.And the cost is low，which is easily accepted by patients and worthy of promotion in the primary hospital.

【Key words】  Skull defect；Autogenous skull；Cryopreservation；Autoclaving；Cranioplasty

      2007-05—2015-12我们对开颅减压术后颅骨缺损65例患者开展自体颅骨修补术，取得满意的疗效，其仍是目前较好的方法。

1．1  一般资料  本组患者65例，男41例，女24例；年龄17～74岁，平均49岁；颅脑损伤术后23例，脑血管疾病术后38例，肿瘤术后4例，均单纯骨瓣，第一次手术骨瓣取出完整。其中偏瘫18例，失语7例，脑积水6例，头痛、幻嗅5例，余无明显功能障碍。缺损的部位和大小：额骨11例，额颞骨49例，顶骨5例，骨瓣4 cm×6 cm～12 cm×14 cm。保存方法：术后洗净，去除骨膜，使骨瓣完整，包无菌纱布后，放置无菌袋保存于-10 ℃冰箱。

1．2  手术方法  (1)修补时间：65例患者于首次术后3～6个月行自体颅骨修补术，本组病人一期手术切口均愈合良好，无头皮感染，此时病人的皮瓣结构已经清晰，易于分离。(2)自体颅骨准备：术前1 d取出高压蒸汽灭菌备用。术前CT符合手术要求(图1A)。(3)手术要点：所有患者均全麻下手术，接原切口入路，分离帽状腱膜下层，分离颞肌，保护硬脑膜或假膜层，以免术后皮瓣下积液或脑脊液漏，骨窗分离完整，骨瓣原位回置，三枚钛合金颅骨锁固定牢固(图1B、C)。缝合颞肌皮下及头皮，放置引流管，术毕加压包扎切口，脑积水患者同期行V-P分流6例，术后第2天、1个月、6个月、12个月复查头颅CT了解有无皮下积液及骨质有无变软吸收等。

      65例患者均一期愈合，出现积液8例(12.3%)，穿刺引流给予加压包扎2例，均吸收。1例术后第13天咀嚼硬物时出现骨瓣内外血肿，患者昏迷行急诊手术去骨瓣，术后清醒，随访半年后1例出现骨瓣松动，给予二期钛网固定，另1例反复头痛不能忍受，行手术取出骨瓣换作人工钛网，术后症状消失。半年后出现头皮切口处反复皮肤溃烂感染2例，手术取出骨瓣及颅骨锁，经抗感染治疗切口愈合。术后配合康复治疗偏瘫肌力有提升者7例，5例头痛或幻嗅者消失，失语好转者2例。术后癫痫发作1例，给予抗癫痫药物治疗控制。

      临床上去骨瓣减压术可迅速降低颅内压，增加脑组织血流量，提高灌注压。但脑水肿消退后，脑组织失去骨瓣的支撑。外界压力作用于脑组织，使颅内脑脊液循环紊乱，或脑血流量灌注压重新下降，导致脑代谢紊乱及继发损害。颅内压力平衡破坏，脑组织可以变形移位，导致脑功能下降，影响患者恢复。另外，去骨瓣减压患者往往有躯体和心理上的压力，远离社会生活，重要的是缺少颅骨的保护，临床可能会产生一系列的精神、神经症状，如头痛、眩晕、癫痫、记忆力下降、抑郁、幻嗅或其他不适感，主要原因为去骨瓣侧脑脊液循环动力紊乱，脑血流灌注压下降，造成脑组织代谢紊乱或损害，所以，修补后不仅可以恢复术后受损颅脑的生理密闭性，还可有效防止脑组织再次损伤，同时可以保护脑组织不受大气压影响，有利于改善脑血流灌注及脑脊液循环，使脑皮质血流恢复正常，促进神经功能恢复，同时恢复头颅外貌，达到美观的要求。只要病人符合颅骨缺损修补指征：缺损直径＞3 cm，有碍美观，有颅骨缺损临床综合征或病人有心理负担，应积极修补。

      目前选择修补材料的原则是：(1)组织反应小；(2)材料不能太重；(3)不易老化；(4)能透过X线，不导热导电；(5)价格低廉；(6)操作方便。我们选用的自体颅骨具有良好的组织相溶性，修补后的颅腔较其他修补材料更符合解剖生理特点^[1]。在基层医院，由于经济条件较差，部分患者选择自体颅骨而放弃人工塑形钛网。钛网作为修复材料有手术操作简单、固定牢靠、组织相溶性好、可多次塑型等优点，但存在价格较高，病人心理负担重，甚至排斥金属材料，隔热不理想，免疫排斥反应等缺点。自体颅骨相对经济，组织反应小，无需塑型，合乎生理解剖要求，无排斥反应，因此很少出现感染、皮下积液、积血等并发症，术后恢复快，且无需支付高昂的人工材料费用，同时手术操作简单、过程简洁，缩短手术时间，病人麻醉时间短，更安全。修补后外观上更接近解剖学特点，更能接近原始容貌，患者乐于接受。有文献报道对离体骨瓣的保存方法，保存患者腹部或大腿内侧皮下，部分出现骨瓣减小现象，不利于骨瓣的复位和修复后局部的稳定^[2]，增加患者的痛苦和心理负担。

3．1  离体骨瓣的保存  自体颅骨保存的方法较多。自体腹部皮下保存：术中将颅骨取下，埋藏于病人腹部，3～6个月后行自体颅骨修补术，这种方法接近生理状态，可以较好保存骨细胞的活性，保持骨瓣的生物学特性及结构。缺点是病人痛苦大，保存时间有限，超过3个月骨瓣吸收缩小，并增加创伤及医疗费用。体外酒精保存：医用酒精保存一般在首次手术去骨瓣后，去除软组织，放入75%的酒精溶液，保存半个月后换酒精一次，3～6个月后Ⅱ期回置，此方法优点是保存简单、不变形、不缩小，缺点是骨细胞死亡、钙质减少、骨质吸收率高。体外低温保存^[3]：我们采用第1次手术后取出的骨瓣，清除外板上的软组织，生理盐水反复冲洗干净，保存无菌塑料薄膜内，置于-10 ℃冰箱中，普通低温保存有骨瓣性能下降、增加手术感染的风险，应用时必须高压蒸汽灭菌。

3．2  修补时间的选择  近年来，有研究认为，如果无手术禁忌证，在病情允许的情况下，提倡超早期(4～6周)进行颅骨修补，3个月内或术后1～2个月内可行颅骨修补术，如延迟修补有很多不利情况，如缺损综合征、局部受压症状、癫痫等^[4]。但术后4～6周伤口及脑组织未恢复稳定，修补有一定风险^[5]。 颅骨修补的适应证：(1)病人全身情况好，神志好转，无感染迹象；(2)无颅内压增高，颅骨缺损皮瓣有塌陷；(3)局部神经症状；(4)缺损面积超过3 cm×3 cm；(5)美容要求或患者有心理压力，严重精神负担影响工作或生活。禁忌证：(1)有感染者；(2)颅内压增高者；(3)生活不能自理者^[6]。去骨瓣减压术后3～6个月，脑表面假膜形成，在修补过程中不至于损伤脑表面，应用人工脑膜更利术中分离。有研究报道，第1次手术后3个月内是神经恢复黄金时期，及早行颅骨修补隔绝大气压对颅内压的影响，可使局部的血流量增加20%^[7]，这是部分脑功能恢复的条件。我们认为，超过6个月后，颅骨缺损或低颅压造成的神经损害已经形成，此时修补颅骨缺损，神经功能障碍恢复不良。目前提出的第1次术后1个月行颅骨修补术，我们没有采用。

3．3  术后并发症的处理  掌握一定的手术技巧，有助于术中减少出血，防止脑损伤，可以提高手术成功率。我们利用假性硬脑膜层或帽状腱膜下间隙急性分离，可以减少出血及脑损伤。颞肌分离要充分，保持供血良好。假性硬膜层悬吊，并且术后放置引流，促进皮瓣愈合。

      有研究显示，术后可出现皮下积液、血肿、感染、脑脊液漏、颅骨吸收、颅骨锁反应外露等^[8]，多与患者术前自身功能、无菌操作、颅骨修补材料有关。最常见是术后出现皮瓣下积液^[9-10]。因修补术后的骨瓣为死骨，主要起到保持颅腔完整、支持头皮颞肌的作用，易使帽状腱膜下层及骨瓣下层留有空腔。术后放置引流管并加压包扎头皮都能正常愈合，对拔除引流管后出现明显积液者，应用留置针做穿刺后，接无菌引流袋也可达到消除目的。对癫痫发作者药物可以控制，发作机制可能与积液压迫或增生肉芽组织压迫有关，也有可能原术区病灶在血流量增加时发作，因此，保护假膜完整十分重要。术后出现血肿1例，可能与术后过早咀嚼硬物，颞肌收缩摩擦骨瓣或有小血管断裂有关。建议此类患者1个月内不要咀嚼硬物。另1例出现骨瓣松动与部分颅骨吸收有关，特别老年病人，更易出现骨质吸收。一方面，与老年人器官功能较年轻人差、应激代偿及愈合能力下降、头皮薄有关。所以，术前应准备充分，加强营养，评估最佳手术时机。另一方面，还可能与缺损面积较大、皮瓣分离损伤有关，血运差及皮下积液也可导致骨质吸收。高压蒸汽灭菌时间长可造成骨质疏松。自体颅骨骨瓣吸收的处理，有学者认为，去骨瓣后尽早行骨瓣回植颅骨修补术是最为有效的解决办法^[11]。本组中术后半年感染1例，2 a后1例，切口溃烂位于颅骨锁处，不排除颅骨锁的异物反应。其他并发症少见，只要注意术中仔细操作，一般少有发生。

[1]  马刘红，滕利．数字化成形钛网治疗颅骨缺损的发展变化[J]．中国美容整形外科杂志，2017，28(8)：449-450；471.

[2]  KAKU M，KOSEKI H，KOJIMA S，et al.Cranial bone regeneration after cranioplasty using cryopreserved autogenous bone by a programmed freezer with a magnetic field in rats[J]．Cryo Letters，2014，35(6)：451-461.

[3]  王舜尧，褚光，陈天虎，等．超低温保存自体颅骨回植在颅骨修补术中的临床应用[J]．中华解剖与临床杂志，2017，22(5)：426-428.

[4]  BHASKAR I P，YUSHENG L，ZHENG M，et al.Autogenous skull flaps stored frozen for more than 6 months：do they remain viable？[J]．J Clin Neurosci，2011，18(12)：1 690-1 693.

[5]  杜光勇．重型颅脑损伤去骨瓣减压术后超早期颅骨修补的临床研究[J]．中华神经外科杂志，2006，22(6)：388-389.  

[6]  韦祖斌．自体颅骨修复去骨瓣减压术后颅骨缺损的临床分析[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2009，8(1)：78-79.

[7]  LETHAUS B，BLOEBAUM M，KOPER D，et al.Interval cranioplasty with patient-specific implants and autogenous bone grafts--success and cost analysis[J]．J Craniomaxillofac Surg，2014，42(8)：1 948-1 951.

[8]  LEE S H，YOO C J，LEE U，et al.Resorption of Autogenous Bone Graft in Cranioplasty：Resorption and Reintegra-tion Failure[J]．Korean J Neurotrauma，2014，10(1)：10-14.

[9]  王春晖，王君玉，李振兴，等．不同时期颅骨修补治疗颅骨缺损的疗效观察[J]．第二军医大学学报，2017，38(3)：335-338.

[10]  袁雪松，包卿，魏文锋，等．导致颅骨修补术后并发症的多因素风险分析[J]．国际神经病学神经外科学杂志，2017，44(3)：238-240.

[11]  赵显清，王红军，苟林．颅脑外伤术后颅骨缺损自体骨瓣回植修补术的临床疗效探讨[J]．天津医药，2012，40(9)：961-962.

(收稿 2017-05-10  修回2017-11-12)

本文编辑：夏保军

本文引用信息：杨纪明，王杰，张波，充龙毅，李小波，郭电渠．自体颅骨在颅骨缺损修补术中的应用价值[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(5)：504-506.