目的 探讨神经内镜技术治疗颅内感染的效果。方法 回顾性分析2009-06—2017-04郑州大学第五附属医院神经外科收治的28例术后颅内感染患者的临床资料。结果 28例患者控制20例，死亡或自动出院8例，总有效率71.4%，行脑室腹腔分流术14例。结论 神经内镜技术是一种治疗术后难治性颅内感染的有效手段。
神经内镜技术在难治性术后颅内感染中的应用
付旭东 王新军 马 建 孟恩平 刘菲菲 周少龙
郑州大学第五附属医院，河南 郑州 450052
基金项目：河南省教育厅科技重点项目(17A310031)
作者简介：付旭东(1976—)，男，博士，副主任医师，硕士生导师。研究方向：颅脑疾病的微创治疗。Email：fxd1064@126.com
【摘要】 目的 探讨神经内镜技术治疗颅内感染的效果。方法 回顾性分析2009-06—2017-04郑州大学第五附属医院神经外科收治的28例术后颅内感染患者的临床资料。结果 28例患者控制20例，死亡或自动出院8例，总有效率71.4%，行脑室腹腔分流术14例。结论 神经内镜技术是一种治疗术后难治性颅内感染的有效手段。
【关键词】 神经内镜；颅内感染；脑积水；抗感染；脑室腹腔分流术
【中图分类号】 R619＋.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673-5110(2018)06-0633-03 DOI：10.12083/SYSJ.2018.06.160
Application of neuroendoscopic techniques in refractory intracranial infection of postoperation
FU Xudong，WANG Xinjun，MA Jian，MENG Enping，LIU Feifei，ZHOU Shaolong
Department of Neurosurgery，Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China
【Abstract】 Objective To investigate the effect of neuroendoscopy for treatment of intracranial infection.Methods 28 cases of intracranial infection of the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University were analyzed from June 2009 to April 2017.Results 20 cases were controlled，and 8 cases died or left hospital.Ventriculoperitoneal shunt was performed in 14 cases.The total effective rate was 71.4%.Conclusion Neuroendoscopy for treatment of intracranial infection is a more effective clinical treatment.
【Key words】 Neuroendoscopy；Intracranial infection；Hydrocephalus；Anti-infection；Ventriculoperitoneal shunt
术后颅内感染是神经外科一种严重并发症，治疗困难，病死率高，给患者和医生造成很大麻烦。常用方法是脑脊液外引流和静脉、脑室系统应用抗生素，早期及一部分较轻的感染可以治愈，但一部分病人仍迁延不愈，最终死亡。我们利用神经内镜技术治疗28例难治性术后颅内感染患者，取得很好疗效。
1 资料与方法
1．1 一般资料 28例患者中男16例，女12例，年龄2～65岁，平均45岁。其中颅脑外伤 9例，高血压脑出血破入脑室6 例，肿瘤开颅术后感染13例。感染时间2～6周，平均4周。感染的细菌有鲍曼、肺炎克雷伯菌、金葡菌、肠球菌、铜绿假单胞菌等。
1．2 方法 采用的神经内镜是外侧直径为6 mm的硬质蛇牌工作镜(0°、30°)。患者全麻，据不同情况采用额角、三角区、枕角或联合入路。对于这些严重的颅内感染患者，手术时内镜下可以看到其脑脊液较为浑浊，颅内出现较多的絮状物体和粘连带，多为炎性物质，脑室壁还会有菌斑出现，国外多篇文献曾报道此现象较常见[1-3]。对于这些患者，首先进行粘连带分离，脓苔的清除，采用抗生素液对手术视野区域进行反复冲洗灭菌，然后对脑室进行冲洗。术中进行透明隔开窗、三脑室底造瘘及在导航辅助下打通脑室分隔使脑脊液内循环通畅。对于与导管相关的感染患者，术中需在内镜直视下将原引流管拔除，然后在相应的合适位置放置双腔外引流管。术后还需进行脑脊液置换，临床一般采用脑室内冲洗结合静脉注射抗感染药物，实时监测脑脊液的变化，并行全身抗感染治疗。如仍有脑积水，感染控制后行脑室腹腔分流术。
2 结果
28例患者经神经内镜治疗及术后规范化抗感染治疗后，控制20例，死亡或自动出院8例，总有效率71.4%，行脑室腹腔分流术14例。随访2个月～3 a，未见复发，远期疗效尚在观察中。
3 讨论
颅内感染严重影响患者预后，给后续治疗带来了巨大困难。目前，国外报道颅脑手术后颅内感染的发生率为1%～10%[4]。另有国内文献报道，术后颅内感染的发生率1%～12%[5]。
传统术后颅内感染治疗多采用静脉给药和脑脊液外引流，但静脉给药多难以通过血脑屏障，疗效欠佳，腰大池或脑室外引流操作繁琐，给患者带来很大痛苦，同时，反复穿刺会增加逆行感染的机会。有文献报道[6-7]，万古霉素静脉注射可作为术后颅内感染的选择之一，但其安全性和有效性需要进一步的大规模研究来证实。近年来，抗菌药物研发的速度远不及耐药细菌产生的速度，因此，内镜下治疗颅内感染越来越被神经外科医生青睐，已逐渐成为一种不可或缺的治疗方法。
我们在治疗这些难治性颅内感染中发现，这些患者长期卧床，枕角积脓(图1A)，脑脊液蛋白含量高，黏稠，不易引流；附壁脓苔、脑室分隔内的脓液(图1B、C)等不易引流，多数是耐药菌感染。这些是颅内感染难治的因素。
图1 A：枕角的脓液；B：脑室壁上的脓苔；C：脉络丛上脓苔
脑积水是一种常见的脑室感染后并发症，且脑积水患者在治疗过程中也会引发导管相关的脑室感染[8]。因此，在颅内抗感染治疗过程中，要避免脑积水现象的发生。行神经内镜手术时，首先应在神经内镜下将炎性分隔打通，这一措施可以起到解决局部脑脊液循环梗阻的作用，同时，还要在神经内镜下将原脑室内的导管拔除，并在脑室相应位置重新置放双腔引流，不仅有效改善了脑积水症状，还有利于进行脑室内抗生素灌洗[9]。脑脊液置换时，选择万古霉素等抗生素对脑室进行灌注冲洗，可以有效减少颅内的病原体数量，减轻毒素对神经系统的损伤，纤维粘连带的现象也可得到有效控制，最重要的是，行脑脊液置换后，可以帮助抗生素尽快越过血脑屏障，并使药物在颅内快速达到有效浓度并延长药物作用时间[10-11]。对于内镜手术治疗后颅内感染程度得到有效减轻的患者，如果行进一步的内镜下第三脑室造瘘术，脑积水的程度可得到进一步的控制，甚至可以帮助患者摆脱对引流管的依赖[12]。
神经内镜技术的运用，有效提高了脑室感染的治疗效果，使部分患者彻底摆脱了对分流管的依赖。有文献报道，乳酸和降钙素在颅内感染时增多，其上升值与颅内感染严重程度呈正相关[13-14]。本组患者经内镜治疗后，乳酸及降钙素水平均有下降。对于脑积水不缓解者，需要进行长期的外置引流，颅内感染有效减轻时，方可行脑室腹腔分流。通过系统治疗，大部分颅内感染造成的脑积水的临床治愈率可得到很大提高[15]。对于脑外伤术后患者，术后颅内感染并不常见[16]。脑脊液与外部环境的接触是颅脑损伤术后独立的危险因素。
脑脊液漏可能导致颅内感染[17]。有文献报道[18]，脑脊液漏导致颅内感染主要由于皮肤表面破损。神经内镜手术创伤小，较传统开颅手术的脑脊液漏发生率明显减低。内镜手术最大优点是可以充分清除脑室内脓苔及附壁脓苔，打通脑室分隔，打通内循环。采用神经内镜治疗颅内感染，目的是在保证有效的治疗效果的基础上，减小患者的术后创伤，减少并发症，降低病死率，缩短住院时间，减轻患者负担。基于神经内镜技术进行系统治疗，患者的临床治愈率得到大大提高。因此，应进一步推广神经内镜在神经外科的应用，造福更多患者[19]。
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(收稿 2017-06-10 修回2018-01-20)
本文编辑：夏保军
本文引用信息：付旭东，王新军，马建，孟恩平，刘菲菲，周少龙．神经内镜技术在难治性术后颅内感染中的应用[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(6)：633-635.
