口腔癌患者动脉内化疗发生面神经麻痹的风险评估

黄  莉¹⁾  张  娟¹⁾  苏智勇²⁾

1)河南省中医院  河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450000  2)郑州人民医院，河南 郑州 450000

基金项目：国家自然科学基金(81303096)

作者简介：黄莉(1965-)，女，本科，副主任医师。研究方向：亚性肿瘤的基础与临床。Email：1195469681@qq.com

【摘要】  目的  探讨口腔癌患者通过高选择性地动脉血管内化疗后发生面神经麻痹的风险及相关预后。方法  选择2008-12—2016-12郑州人民医院收治并明确诊断的180例口腔癌患者为研究对象，均接受逆行动脉内化疗及每日同时的放化疗治疗，通过Yanagihara评分标准观察评估治疗后患者出现面神经麻痹并发症的概率及相关临床预后，同时通过文献检索的方式对现有文献中的相关报道进行统计分析。结果  180例口腔癌患者发生面神经麻痹12例，发生率6.67%，稍低于文献中报道的结果，所有患者均接受上颌动脉插管操作，4例表现为三叉神经的第三分支麻痹，接受动脉化疗后5～13(7.9±2.0)d出现面神经麻痹症状；所有患者于6～21(12.4±3.3)个月后临床症状消失。Yanagihara评分显示，轻-中-重度面神经麻痹病例分别为4例(33.3%)、7例(58.3%)及1(8.3%)，分数(13.3±5.2)分。结论  通过上颌动脉(MA)及脑膜中动脉(MMA)内给予抗肿瘤药物有使口腔癌患者发生面神经麻痹的风险，临床诊疗中应引起注意及提前对患者家属予以告知。

【关键词】  口腔癌；面神经麻痹；动脉内化疗；风险评估；血管放射技术

【中图分类号】  R739.8    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)06-0655-04  DOI：10.12083/SYSJ.2018.06.165

HUANG Li¹⁾，ZHANG Juan¹⁾，SU Zhiyong²⁾

1)Henan Province Hospital of TCM，Zhengzhou 450000，China；2)Zhengzhou People's Hospital，Zhengzhou 450000，China

【Abstract】  Objective  To investigate the risk and prognosis of facial paralysis in patients with oral cancer after highly selective arterial chemotherapy.Methods  180 cases received radiotherapy and retrograde arterial chemotherapy at the same time，using Yanagihara standard to evaluate the risk of facial paralysis and other complications as well as the clinical prognosis.Literature searching was performed for statistical analysis.Results  Among 180 cases 12 cases showed facial paralysis，the incidence was 6.67%，slightly lower than the results reported in literature.All patients underwent maxillary artery intubation，4 cases showed the third branches of the trigeminal nerve palsy，after an average of 7.9±2 (5-13) days patients received arterial chemotherapy showed symptoms of facial paralysis，and disappeared after a mean 12.4±3.3 (6-21) months.Yanagihara criteria evaluation showed from mild to severe symptom 4 cases (33.3%)，7 cases (58.3%) and 1 cases (8.3%) of facial paralysis appeared，with an average score of 13.3±5.2 points.Conclusion  The results of this study showed that the risk of facial paralysis in oral cancer patients was increased by antineoplastic drugs given in maxillary artery and middle meningeal artery.

【Key words】  Oral cancer；Facial paralysis；Intra-arterial chemotherapy；Risk assessment；Vaseular radiation technigue

      口腔癌是头颈部较为常见的恶性肿瘤类型，是指发生在口腔的恶性肿瘤的总称，大部分属于鳞状上皮细胞癌，即发生于黏膜的恶性病变，临床表现主要包括口腔内的肿块结节、长期迁延不愈的溃疡及炎症、口腔内无原因的反复出血、麻木及吞咽困难等^[1-2]。动脉内化疗常被用于头颈部的恶性肿瘤治疗当中，虽然目前在临床诊疗实践中此方法已被广泛接受，但对于早期的疗效相关报道仍尚缺乏^[3]。最新的研究进展结果显示，血管放射技术的进步促使血管内化疗可做到高选择性地、高效地将抗肿瘤药物传送至癌症病灶位置，从而高强度地杀死肿瘤细胞，改善患者的生存预后^[4]。这种高选择性的血管内化疗已应用于头颈部的恶性肿瘤治疗中，其中也包括口腔癌患者。然而，使用高浓度的抗肿瘤药物输注至血管内可能诱发重要组织或器官的局部不良反应，尤其这些血管所延伸支配的区域，如脑神经损伤中的面神经麻痹，其为上颌动脉(maxillary artery，MA)或脑膜中动脉(middle meningeal artery，MMA)内化疗相对罕见的不良反应，但可显著影响患者的外观及面部功能^[5]。本文通过回顾分析的方法对发生面神经麻痹的概率和对预后的影响进行探讨，以对临床诊疗有所指导和借鉴。

1．1  基本资料  本研究共纳入180例口腔癌患者为研究对象，男女比例为7：5，年龄(55.8±8.5)岁，其中75.6%的患者年龄＞50岁；原发肿瘤位置：颊黏膜(39.4%)、舌部(13.9%)、牙槽(20.0%)、其他(26.7%)；肿瘤分级：T1＋T2(61.7%)、T3＋T4(38.3%)；淋巴结牵连：N0(30.6%)、N1(45.6%)、N2(23.9%)；肿瘤分化程度良好占23.3%，中度58.9%，较差17.8%。所有患者2008-12—2016-12于郑州人民医院接受逆行动脉内化疗，102例患者接受MA内插管操作，余选择其他血管，研究内容为接受动脉内化疗后患者出现面神经麻痹的概率，相关因素包括性别、年龄、原发肿瘤的位置、导管尖端位置、抗癌药物的种类及使用剂量、其他脑神经损害及面神经发作及康复等。

1．2  逆行高选择性动脉内化疗  化疗相关的具体操作与文献报道基本一致^[6]，选择表浅的颞动脉进行导管介入(图1)，部分患者通过枕动脉插管，将钩形导管高选择性地插入靶动脉内并固定于皮肤上，当钩形导管稳定性不佳时则替换Anthron P-U导管，通过输液泵连续给予含10 mg泼尼松龙的肝素盐水(100 U/mL)，放疗时通过导管给予抗肿瘤药物，持续1 h，顺铂(CDDP)剂量5 mg/(m²·d)，多西紫杉醇为10 mg/(m²·周)，化疗持续4～7周。顺铂给药后通过静脉给予硫代硫酸钠(1 g/m²)进行有效中和，放疗采用常规剂量4～6 MV，对于原发性肿瘤的总剂量40～70 Gy。

1．3  面神经麻痹评估  根据Yanagihara评分标准对治疗后患者的面神经功能情况进行评估，总计分为静息状态、前额皱纹、眨眼、眼睛轻闭及紧闭、嘴唇下垂等10项内容，总计0～40分，分数越低则面神经麻痹症状越明显，本研究中＜10分为严重面神经麻痹，10～22分为中度，＞22分为轻度；为对本研究的结果与现有的文献报道结果进行比较，同时对EMBASE及Pubmed数据库进行检索，关键词为“口腔癌”及“面神经麻痹”，英文文献，动物实验、系统回顾等研究予以排除。

1．4  统计学方法  使用SPSS 20.0软件进行数据的统计与分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，部分数据统计其相关范围。

2．1  面神经障碍发生情况  180例接受动脉内化疗的患者中12例出现面神经麻痹，男女比例7：5，发生率6.67%，12例均接受上颌动脉内插管操作，其他动脉血管内插管的患者无面神经麻痹，4例瘫痪部位为三叉神经的第三分支；接受动脉化疗后(7.9±2.0)d(5～13 d)出现面神经麻痹症状，顺铂的总剂量56.6 mg(40.8～69.6 mg)，多西紫杉醇的平均总剂量25.47 mg(17.3～35.5 mg)；一旦出现面神经麻痹症状立即静脉给予类固醇治疗，所有患者于(12.4±3.3)个月(6～21个月)后临床症状消失。Yanagihara评分标准显示，轻-中-重度面神经麻痹的病例分别为4例(33.3%)、7例(58.3%)及1(8.3%)，分数(13.3±5.2)分。

2．2  目前文献中的相关报道统计  通过对文献进行查阅显示，关于口腔癌高选择性血管内化疗后出现面神经麻痹的报道数量十分有限，仅7项研究符合选择标准，面神经麻痹的发生率1.6%～10.0%，大部分病例为头颈部肿瘤，释放抗肿瘤药物的导管尖端位置多位于颈外动脉处，但多数研究未对患者最终的预后及康复情况进行随访调查研究(表1)。

表1  根据选择标准符合要求的文献报道结果总结  

作者	面神经麻痹发生率/%	原发肿瘤位置	导管尖端位置	抗肿瘤药物
FRUSTACI[7]	1.6 (1/63)	头颈部	颈外动脉	CDDP (20 mg/d)
MORTIMER[8]	4 (1/25)	头颈部	颈外动脉	CDDP (100 mg/m2)
DAMASCELLI[9]	10 (6/60)	头颈部	颈外动脉及其分支	紫杉醇 (150～230 mg/m2)
TAKANAMI[10]	10 (2/20)	头颈部	颈外动脉、MMA、MA	CDDP (100 mg/m2)
KANEKO[11]	2.8 (1/36)	上颌窦	颈外动脉、MA	CDDP (20～50 mg/m2)
CLAUDIO[12]	5 (2/40)	头颈部	颈外动脉	长春新碱(1.5 mg/周)，
				博来霉素(45 mg/周)，
				氨甲喋呤(20 mg/周)
CRUZ[13]	9.1 (4/44)	头颈部	颈外动脉	5-氟尿嘧啶[15 mg/(kg·d)]，
				氨甲喋呤(5 mg/d)，
				长春碱[0.02 mg/(kg·d)]

      头颈部肿瘤动脉内化疗发生面神经麻痹的机制与面神经的血液供应相关，面神经的颞骨内节段的血液供应来自迷路动脉、茎乳动脉、岩下动脉及颈内动脉分支；在耳道以内面神经的血液供应主要来自迷路动脉，而在面神经管内主要由岩下动脉供应，其为脑膜中动脉的分支，茎乳动脉则为后耳动脉或枕动脉的分支。研究显示，47%～75%的人群内脑膜副动脉发自MMA，25%～47%的人群发自MA^[14-15]，本研究中3例出现面神经麻痹的患者67%的脑膜副动脉发自MMA，33%的发自MA。

      目前文献报道显示，面神经麻痹的发生率1.6%～10%^[16]，本研究中发生面神经麻痹的概率6.67%，稍微低于文献内报道的结果，且在非上颌动脉内置管的患者内未发现面神经麻痹病例，MA内置管发生面神经麻痹的概率约11.8%。TAKANAMI等^[10]报道导管尖端位置与发生面神经麻痹的相关性，研究中纳入20例头颈部肿瘤患者，3例采用MA置管，5例选择MMA置管，虽前者无面神经麻痹病例发生，后者则出现2例面神经麻痹，发生率40%，考虑到面神经的血液供应，我们认为导管尖端越接近癌病灶靶血管则风险越高。

      检索相关文献发现，部分案例报道的面神经麻痹与本研究一致^[17-20]，分别对患者的性别、年龄、原发肿瘤位置等进行比较分析，导管尖端的位置包括MMA、MA、耳后动脉、颈外动脉等，这些动脉均发出分支为面神经供血，虽发生面神经麻痹的病例均使用顺铂进行化疗，但不能排除其他的抗癌药物亦具有此效应。其中导管尖端的位置与面神经麻痹的发生相关性更为紧密，输注抗肿瘤药物后首次发生面神经麻痹的时间为3 d～2周，22.2%的患者表现为三叉神经麻痹，大部分患者于2周～30个月后逐渐恢复。

      面神经麻痹体现出的是神经组织直接或间接损害，导管尖端位置的高选择性使得较高浓度的抗癌药物可直接诱导神经毒性；间接的神经损害则包括血管的栓塞或靶血管的炎症反应^[21-22]。国外研究报道，将面神经的支配血管闭塞后发生的面神经麻痹通常是不可逆的^[23]，部分患者中面神经麻痹通常伴三叉神经的麻痹，其是由于供血的脑膜副动脉血管被阻塞所致，而靶血管内由于操作所致的炎症反应后发生的面神经功能障碍通常是可逆的，可能与面神经的解剖走行相关^[24-26]，颞骨内的面神经横向分段最为脆弱，由岩下动脉及MMA的终端分支支配，因此，行高选择性MMA或MA血管内化疗时有发生面神经麻痹的风险^[12]，临床诊疗中应引起注意及对患者家属予以告知。

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(收稿 2017-04-15  修回2017-09-17)

本文编辑：夏保军

本文引用信息：黄莉，张娟，苏智勇．口腔癌患者动脉内化疗发生面神经麻痹的风险评估[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(6)：655-658.