老年脑卒中患者长期随访期间髋部骨折的危险因素研究

陈文恒¹⁾  蔡瑞艳²⁾

1)驻马店市中心医院，河南 驻马店 463000  2)河南省神经病学研究所，河南 新乡 453100

基金项目：河南省卫生厅医学科技攻关项目(编号：201602147)

作者简介：陈文恒(1981-)，本科，主治医师。研究方向：脊柱、骨科疾病。Email：ychhnzmd@163.com

【摘要】  目的  观察老年脑卒中患者长期随访期间髋部骨折的发生特点，并对其危险因素进行研究。方法  选择453例老年脑卒中患者为研究对象，获得完整随访资料383例，根据随访期间是否发生髋部骨折分为骨折组和非骨折组，对2组认知功能水平、神经功能受损严重程度、视力情况(视力正常、视力受损)、平衡情况、起立-行走运动功能、运动执行功能、谈话时停止行走能力进行检测。同时对脑卒中后髋部骨折的危险因素进行Logistic回归多因素分析。结果  383例脑卒中患者在随访期间发生髋部骨折22例，发生率5.7%；经多因素Logistic回归分析发现，MMSE评分较低、视力受损、起立-行走运动功能受损、SWWT阳性、既往骨折史均为老年脑卒中后髋部骨折的危险因素(P＜0.05)。结论  老年脑卒中髋部骨折的发生率较高，且认知功能低下、视力受损、起立-行走运动功能受损、SWWT阳性、存在既往骨折史的老年脑卒中患者髋部骨折发生概率较大。

【关键词】  脑卒中；老年；髋部骨折；长期随访；发病特点；危险因素；Logistic回归

【中图分类号】  R743.3    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)06-0659-04  DOI：10.12083/SYSJ.2018.06.166

CHEN Wenheng¹⁾，CAI Ruiyan²⁾

1)Department of Orthopaedics，Central Hospital of Zhumadian，Zhumadian 463000，China；2)Henan lnstitute of Neurolgy，Xinxiang 453100，China

【Abstract】  Objective  To observe the occurrence characteristics of hip fracture during the long-term follow-up after stroke of the elderly patients，and to study the risk factors.Methods  Totally 453 cases of cerebral apoplexy patients were chosen as the research object，obtain complete follow-up data of 383 cases of patients，according to whether the hip fracture during the follow-up period was divided into fracture and fracture group，the level of cognitive function and neural function damage severity，eyesight situation (sighted，visually impaired)，the balance situation，stand up，walk movement function，exercise executive function，conversation stopped walking ability in the patients of two groups were detected.At the same time，the risk factors for hip fracture after stroke by Logistic multifactor regression analysis.Results  Among 383 patients with stroke，22 cases of hip fracture occurred during follow-up，with an incidence of 5.7%.By Logistic multifactor regression analysis found that the MMSE score lower impaired，visually impaired，stand up，walk movement，a positive SWWT，history of fractures are the elderly patients with hip fracture after stroke risk factors (P＜0.05)．Conclusion  Elderly patients with a high incidence of hip fracture after stroke，and low cognitive function in impaired，visually impaired，stand up，walk movement，a positive SWWT，existence history of fracture of elderly patients with hip fracture after stroke probability is bigger.

【Key words】  Stroke；Elderly patients；Hip fracture；Long-term follow-up；Pathogenesis；Risk factors；Logistic regression

      脑卒中主要因脑局部血液循环发生障碍而引起神经能够受损，是引起老年患者残疾和生活不能自理的常见原因之一，且随着我国社会老龄化问题的加快，老年患者的生存质量将进一步成为全社会关注的热点。脑卒中作为一种对老年患者生命健康造成严重危害的疾病，具有发病率、致残率及致死率高等特点。老年人髋部骨折的发生率也较高，且约22.5%的老年患者在髋部骨折1 a后死亡^[1]。绝大部分老年患者仍无法达到骨折前的生活能力，从而使其生活能力独立性下降，并对日常生活造成严重的影响。同时，脑卒中后遗症患者易跌到，尤其老年患者存在骨质疏松等情况，更容易引起髋部骨折。有研究报道，脑卒中存活患者1 a后的髋部骨折发生率4倍于非脑卒中患者^[2]。还有调查研究显示，在髋部骨折患者中，既往存在脑卒中史者约占25.7%，且脑卒中患者运动功能受损多在瘫痪侧偏向，因此，患者为避免跌到，从而减少了瘫痪侧的运动，随着脑卒中加快了骨吸收，从而增加了患侧髋部骨折的风险^[3]。本研究为进一步明确老年患者脑卒中后长期随访期间(1～3 a)髋部骨折的发生特点和危险因素，为临床治疗和预防提供依据。

1．1  一般资料  选择453例脑卒中患者为研究对象，均符合第4届全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准^[4]，并均予以头颅CT或MRI检查后确诊。所有患者首次发病，且入组研究均能坚持随访2～3 a，随访期间无病理性骨折，患者或家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。随访期间，56例患者失访，14例死亡(未发生髋部骨折)，共383例患者获得完整的随访资料。

1．2  研究方法  所有患者入院7～12 d内对其认知功能水平、神经功能受损严重程度、视力情况[视力正常、视力受损(减弱或视野缺损)]、平衡情况、起立-行走运动功能(其中不能站立的患者不做平衡及起立-行走运动测试)、运动执行功能、谈话时停止行走能力(不能行走患者不做此项检测)进行检测，同时对其临床资料进行记录，主要包括既往跌到史、既往骨折史、住院期间的跌到情况和骨折情况、脑血管病相关危险因素(糖尿病、高血压、缺血性心脏病、一过性脑缺血发作、心房纤颤、高血脂水、吸烟及饮酒等)，是否存在外科手术、癫痫及恶性肿瘤，出院后居住情况(家庭或敬老院)、是否有专人护理。根据患者1～3 a发生股骨颈骨折及股骨转子间骨折进行分组，未发生骨折的纳入非骨折组，发生骨折的纳入骨折组，对2组上述相关情况进行对比分析。

1．3  评价方法  认知功能采用简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)进行评价^[5]；神经功能受损严重程度采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)量表进行评价^[6]；平衡功能采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)进行评价，评分＜45分判定为平衡功能受损^[7]；起立-行走运动功能采用计时起走测试量表(timed up and go test，TUG)进行评估，评分＞15 s判定为起立-行走运动功能受损^[8]；运动执行功能采用BL运动评估量表(Birgitta Lindmark motor assessment scale，BL)进行评价，上肢评分＜56分或下肢评分＜35分判定为运动执行功能受损^[9]；谈话时停止行走能力采用停止行走时间量表(stops walking when talking，SWWT)进行评价，采用阴性或阳性表示^[10]。

1．4  统计学方法  采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，其中计量资料采用均数±标准差表示，组间比较行t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ²检验，危险因素采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2．1  随访期间髋部骨折的发生情况  383例脑卒中患者随访期间发生髋部骨折22例(骨折组)，发生率5.7%，男13例，女9例，年龄62～86(69.5±11.3)岁。髋部骨折发生时间：脑卒中第1年内发生12例，约占3.1%；第2年内6例，约占1.6%，第3年内4例，约占1.0%；髋部骨折脑卒中病灶情况：病灶处于左侧大脑半球9例，右侧大脑半球13例；髋部骨折部位：患侧发生骨折19例，健侧3例；所有患者在移动身体的过程中发生跌到，其中10例患者住院过程中死亡，病死率约45.5%。

2．2  危险因素分析  由表1可见，2组年龄、性别比例、NIHSS评分及平衡功能受损、上肢运动执行功能评分＜56分、下肢运动执行功能评分＜35分、既往跌到史、既往骨折史、住院期间跌到、住院期间骨折、糖尿病、高血压、缺血性心脏病、一过性脑缺血发作、心房纤颤、血脂水平高、吸烟、饮酒、有外科手术史、癫痫、恶性肿瘤、居住家庭、居住敬老院、有专人护理及无专人护理差异无统计学意义(P＞0.05)。骨折组MMSE评分显著低于非骨折组，差异有统计学意义(P＜0.01)，而视力受损、起立-行走运动功能受损、SWWT阳性、既往骨折史显著高于非骨折组，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2．3  脑卒中后髋部骨折的危险因素分析  将表1中有统计学意义的相关因素采用Logistic回归分析，发现MMSE评分较低、视力受损、起立-行走运动功能受损、SWWT阳性、既往骨折史均为脑卒中后髋部骨折的危险因素(P＜0.05，表2)。

表1  2组髋部骨折危险因素分析 

因素	骨折组(n＝22)	非骨折组(n＝361)	t/χ2值	P值
年龄/岁	71.5±11.3	67.2±9.9	1.356	＞0.05
男/女	9月13日	198/163	0.15	＞0.05
MMSE评分(x±s，分)	15.2±2.1	24.5±3.7	8.132	＜0.01
NIHSS评分 (x±s，分)	5.2±2.6	5.9±2.2	1.133	＞0.05
视力受损[n(%)	13(59.1)	55(15.2)	24.39	＜0.01
平衡功能受损[n(%)	14(82.3)(17例受检)	192(69.1)(278例受检)	1.34	＞0.05
起立-行走运动功能受损[n(%)	9(69.2)(13例受检)	43(29.7)(145例受检)	6.77	＜0.01
上肢运动执行功能评分＜56分[n(%)	18(81.8)	283(78.4)	0.01	＞0.05
下肢运动执行功能评分＜35分[n(%)	17(77.3)	269(74.5)	0.08	＞0.05
SWWT阳性[n(%)	5(28.6)(14例受检)	13(8.4)(155例受检)	7.41	＜0.01
既往跌到史[n(%)	3(13.6)	53(14.7)	0.03	＞0.05
既往骨折史[n(%)	5(22.7)	18(5.0)	8.63	＜0.01
住院期间跌到[n(%)	1(4.5)	20(5.5)	0.08	＞0.05
住院期间骨折[n(%)	1(4.5)	3(0.8)	0.34	＞0.05
糖尿病[n(%)	7(31.8)	103(28.5)	0.11	＞0.05
高血压[n(%)	18(81.8)	292(80.9)	0.07	＞0.05
缺血性心脏病[n(%)	6(27.3)	94(26.0)	0.02	＞0.05
一过性脑缺血发作[n(%)	1(4.5)	18(5.0)	0.17	＞0.05
心房纤颤[n(%)	3(13.6)	40(11.1)	0.01	＞0.05
高胆固醇血症[n(%)	12(54.5)	192(53.2)	0.02	＞0.05
吸烟[n(%)	7(31.8)	108(29.9)	0.04	＞0.05
饮酒[n(%)	3(13.6)	48(13.3)	0.04	＞0.05
外科手术史[n(%)	1(4.5)	25(6.9)	0	＞0.05
癫痫[n(%)	1(4.5)	20(5.5)	0.08	＞0.05
恶性肿瘤[n(%)	1(4.5)	32(8.9)	0.1	＞0.05
居住家庭[n(%)	14(63.6)	220(60.9)	0.06	＞0.05
居住敬老院[n(%)	8(36.4)	141(39.1)	0.06	＞0.05
有专人护理[n(%)	5(22.7)	73(20.2)	0	＞0.05
无专人护理[n(%)	17(77.3)	288(79.8)	0	＞0.05

表2  脑卒中后髋部骨折风险Logistic回归分析 

变量	回归系数	P值	95%可信区间
MMSE评分	6.323	＜0.01	4.39～16.57
视力受损	5.172	＜0.01	5.22～13.33
起立-行走运动功能受损	8.257	＜0.01	1.82～22.37
SWWT阳性	3.639	＜0.05	1.77～9.86
既往骨折史	7.183	＜0.01	2.53～16.81

      脑卒中及髋部骨折均为老年患者的常见疾病。文献报道，约7.3%的髋部骨折患者同时存在脑卒中^[11]。脑卒中后患者一般会出现肢体麻木、突发口眼歪斜、不省人事、偏瘫及智力障碍等情况，从而对运动水平产生一定的影响，使其更容易跌倒，同时脑卒中患者还易出现骨质疏松，进一步导致骨折。本研究中，老年老卒中患者随访期间髋部骨折的发生率5.7%，与文献^[11]报道较为接近。

      研究报道，髋部骨折在神经功能损伤严重及高龄患者中发生率较高^[12]，但本研究中，骨折组和非骨折组NIHSS评分及年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但骨折组神经功能损伤程度略轻于非骨折组，年龄也略高于非骨折组，考虑为神经功能损伤严重患者运动的机会较少，从而跌倒的概率减少，而神经功能损伤较轻的患者运动机会增多，增加了跌倒的概率，从而提高了髋部骨折的发生率。高龄患者因稳定性较差，使跌倒的发生率增加，进而髋部骨折的发生率增加。

      本研究显示，骨折组MMSE评分显著低于非骨折组(P＜0.01)，而视力受损、起立-行走运动功能受损、SWWT阳性、既往骨折史显著高于非骨折组(P＜0.01)。研究报道，老年患者脑卒中后存在认知功能低下，其在生活操作中的精确度下降，从而提高了跌倒的风险，增加了髋部骨折的发生率^[13]。而视力受损对患者日常生活产生一定的影响，其对可能发生跌倒的预测减少，也增加了髋部骨折的风险，因此，对眼镜进行调整或采取白内障摘除术能一定程度改善患者的视力，并有效降低脑卒中后髋部骨折的发生率^[14]。文献报道，脑卒中患者起立-行走运动时间与年龄匹配的非卒中患者明显延长，而延长的时间主要用于转身动作上，增加了跌倒的概率^[15]；SWWT阳性说明患者在智力障碍的情况下，其处理复杂信息的水平下降，从而容易跌倒，增加了髋部骨折的发生率。既往存在骨折史，说明既往患者跌倒的概率大或骨质疏松，从而在脑卒中后进一步加剧了髋部骨折的发生。本研究还显示，2组平衡功能受损发生率差异无统计学意义，但有文献报道，脑卒中后患者的平衡功能不能作为髋部骨折的预测因素，不是因为其与髋部骨折无相关性，而是部分患者对这些损害的能力产生了一定适应能力^[15]。

      总之，老年脑卒中患者髋部骨折的发生率较高，且认知功能低下、视力受损、起立-行走运动功能受损、SWWT阳性、存在既往骨折史的老年患者脑卒中后髋部骨折发生概率大，及早采取针对性的预防措施能一定程度降低髋部骨折的发生率。

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(收稿2017-07-11  修回2017-11-21)

本文编辑：夏保军

本文引用信息：陈文恒，蔡瑞艳．老年脑卒中患者长期随访期间髋部骨折的危险因素研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(6)：659-662.