脑出血后早期癫痫的影响因素分析

马金良  李振举  张  弘

一汽总医院神经外科，吉林 长春 130011

作者简介：马金良 (1982—)，男，硕士研究生，主治医师。研究方向：脑血管疾病外科治疗。Email：174601037@qq.com

【摘要】  目的  探讨脑出血后早期癫痫的影响因素。方法  回归性分析145例脑出血患者临床资料，对发病2周内合并癫痫发作的33例患者可能的影响因素包括：性别、年龄、出血部位、出血量、治疗方式、电解质情况因素，先进行单因素分析，然后再进行多因素分析。结果  出血部位、出血量、治疗方式单因素分析，多因素分析差异均有统计学意义，为脑出血后早期癫痫的影响因素。结论  累及皮层脑出血，出血量较大，手术治疗的这类人群易合并癫痫，对于这类人群，应尽早采取预防措施，有助于控制癫痫发作，利于患者预后恢复。

【关键词】  脑出血；癫痫；影响因素；神经功能缺损评分；脑电图

【中图分类号】  R743.34    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)06-0667-04  DOI：10.12083/SYSJ.2018.06.168

MA Jinliang，LI Zhenju，ZHANG Hong

Department of Neurosurgery，FAW General Hospital，Changchun 130011，China

【Abstract】  Objective  To investigate the influencing factors of early epilepsy after intracerebral hemorrhage.Methods  The clinical data of 145 patients with intracerebral hemorrhage were analyzed retrospectively.The possible influencing factors of 33 patients with seizures within 2 weeks were sex，age，location  and  amount of bleeding，treatment，and electrolyte.Data were analyzed by univariate analysis followed by multivariate analysis.Results  Univariate analysis followed by multivariate analysis showed that bleeding site，the amount of bleeding，treatment were the factors that could influence early cerebral hemorrhage.Conclusion  Patients with cortical cerebral hemorrhage，large amount of bleeding and surgical treatment are easy to merge epilepsy，preventive measures should be appled as soon as possible to help control seizures and prompte prognosis.

【Key words】  Cerebral hemorrhage；Epilepsy；Influencing factors；Neurological impairment score；EEG

      脑出血是导致人类死亡和残疾的一种重要病因。其临床致残率及病死率都较高，不仅给社会和家庭带来沉重的精神负担，也带来了巨大的经济压力^[1]。由脑出血导致的癫痫发作，严重影响脑出血患者神经功能，增加其病死率^[2]。一般将脑出血后2周内出现癫痫称为早发性癫痫，2周后出现者称为迟发性癫痫^[3]。脑出血继发癫痫直接影响患者预后，严重威胁患者及其家属的生活质量，同时也为社会造成了严重的经济负担。因此本文探讨可能影响癫痫因素分析，为临床治疗及评估患者预后提供参考。

1．1  一般资料  选择我科2014-03—2016-08收治的145例自发性脑出血患者，其中非癫痫112例，继发癫痫患者33例；男87 例，女58例；年龄31～85(45.2±5.5)岁；所有患者符合全国第4届脑血管病学术会议通过的临床诊断标准^[4]，结合MRI 或颅CT 扫描检查确诊，既往均无癫痫病史，排除头部外伤患者，排除合并有其他疾病而引起癫痫发作者。按照国际抗癫痫联盟规定^[5]，依据继发癫痫发作时间分为早期发作型癫痫和迟发型癫痫，其中卒中2周内为早期发作型，卒中2周后发生的为迟发型癫痫。

1．2  方法  通过回归性分析病历，根据是否合并癫痫，分为癫痫组与非癫痫组。癫痫组：患者在癫痫发作时临床症状表现为：口吐白沫、意识障碍、发绀、抽搐阵挛以及大小便失禁等，而当患者癫痫发作停止时其意识逐渐恢复，但对发病过程无清晰记忆。MRI 或颅CT 扫描检查结果显示，存在明显脑出血、脑电图紊乱。通过因素分析探讨可能影响癫痫因素：年龄、性别、脑出血量、出血部位、治疗方式、基础疾病等。

1．3  统计学方法  所有数据采用SPSS 22.0统计学软件进行处理，计数资料以百分率(%)表示，采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。选择单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，以继发癫痫为因变量进行多因素Logistic回归分析。

      单因素分析结果显示，出血部位、出血量、治疗方式均有可能是癫痫发生的影响因素，多因素Logistic回归分析结果显示，出血部位、出血量、治疗方式为癫痫的影响因素。见表1、表2。

影响因素		癫痫组	非癫痫组	χ2值	P值
性别	男性	15	72	3.766	0.052
	女性	18	40
年龄	＜60岁	22	83	0.706	0.401
	≥60岁	11	29
出血部位	脑叶累及皮层	25	38	18.151	0
	其他部位	8	74
出血量	＜30	5	68	21.167	0
	≥30	28	44
治疗方式	手术	19	23	16.996	0
	保守	14	89
电解质情况	紊乱	17	53	0.18	0.672
	正常	16	59

影响因素	B	S.E.	Wald	P值	OR	OR(95% CI)
						Lower	Upper
出血部位	-1.596	0.548	8.486	0.004	0.203	0.069	0.593
出血量	1.769	0.587	9.09	0.003	5.867	1.857	18.534
治疗方式	-1.566	0.495	10.022	0.002	0.209	0.079	0.551

      癫痫是一种慢性脑部疾病，由大脑神经元反复异常同步化放电所引起，以中枢神经系统功能失调为特征^[6]。癫痫在临床上的突出特点为病程较长且反复发作以及高致残率等，严重降低了患者的生活质量^[7]。在神经系统疾病中，癫痫仅次于脑血管病，位居第二^[8]。国际大样本病例分析报告^[9]显示，脑出血后继发癫痫的发病率可达4.5%～17.6%，国内调查发病率占脑血管疾病4.6%～13.8% ^[10]。由于该病会出现反复发作，因而对患者的生活将会产生严重影响。继发性癫痫又增加脑出血治疗的难度，又将进一步加重患者病情，增加病死率和致残率。降低患者预后生活质量。研究显示，脑出血后癫痫的危险因素包括出血严重程度、血肿位于皮层和迟发的首次癫痫发作^[11]。多数学者认为脑出血后癫痫主要发生在脑出血后2周以内，特别48 h内发生率高^[12-13]。癫痫发生与脑出血部位的关系，一般认为病灶累计大脑皮质或接近皮质易继发癫痫发作，本研究中，发生于基底节区25例(占继发癫痫患者76%)。对于脑出血后癫痫发生机制主要有：早期发病机制主要是由于出血诱发脑血管痉挛，脑水肿使脑皮质缺血缺氧，血液成分分解及代谢障碍引发大量神经元异常放电所致；迟发性癫痫机制为血红蛋白、铁蛋白、含铁血红素等构成致病灶，胶质增生，瘢痕形成，粘连、移位、卒中囊形成，神经元变性等形成慢性病灶而致癫痫灶放电导致癫痫发作^[14-15]。治疗方式不同，癫痫发生率不同。外科手术是治疗高血压脑出血的主要方法^[16]。但癫痫是术后常见并发症，术后发生率约10% ^[17]。本研究手术治疗患者19例，约占13%，高于文献报道，可能与术式不同、手术时间、术前预防用药等因素有关，常规术式主要有骨瓣开颅显微镜下血肿清除术、钻孔扩大骨窗血肿清除术、颅内血肿钻孔引流术和脑室外引流术^[18]，考虑与研究个体差异，样本量相对不足等因素有关。脑皮层损伤是术后癫痫的主要病因之一。术中剥离肿瘤边界、电灼、蛛网膜下腔积血、脑皮层长时间暴露等都可引起脑皮层损伤。术中破坏的脑血管和脑组织发生缺血缺氧，导致神经元慢性变性或坏死，有创性手术破坏了脑部结构，易造成神经纤维束断裂、小胶质细胞增殖、神经瘢痕形成、血脑屏障改变等^[19]。SGANZERLU等^[20]报道，手术持续时间＜2 h、2～4 h 和＞4 h 三组之间在癫痫发生率上有显著差别。术持续时间＞4 h 术后癫痫发生率明显增高。本次研究中全组病例平均手术持续3.5～4 h。我们认为应在术前根据病情选择手术入路、切口大小，充分利用脑池、脑回，尽量减少脑组织暴露、牵拉及损伤，仔细止血，手术结束前反复冲洗残腔及周围脑组织中的积血，恢复正常解剖结构。围手术期常规预防癫痫药物治疗，癫痫首选卡马西平、丙戊酸钠。其中丙戊酸钠预防脑出血后癫痫发作具有显著效果。且安全性较好，值得在临床上推广和应用^[21]。

      本组研究显示，脑出血量，出血部位及治疗方式与早期癫痫相关，对于高危人群，应给与积极预防抗癫痫治疗，对于脑叶出血累计皮层、血肿量大，破入脑室等建议预防应用抗癫痫药物。早期诊断与防治对于提高患者生活质量显然十分重要，癫痫发作，先静推德巴金(15 mg/kg，＞5 min)，而后给予维持剂量(1 mg/kg·h)，待稳定后改为口服。早期癫痫一般连续使用3个月，晚期癫痫通常使用1年^[22]。急性脑血管疾病继发癫痫患者病死率明显高于无继发癫痫的患者^[23]，说明继发癫痫患者预后效果不够理想，因此积极研究影响癫痫发作的危险因素至关重要，直接影响患者预后。有临床研究指出，癫痫患者中男性多于女性^[24]，但本研究为性别因素未见明显统计学差异，考虑可能与本组病例数量不足，现对于总体发病率而言，脑出血患者男性多于女性。

      脑出血后继发癫痫疾病具有反复发作，给患者的正常生活带来严重影响，直接影响患者预后。抗癫痫药物使用不规范也会给患者经济、身体造成负担。故对于癫痫危险因素的研究至关重要。对于高危因素患者，仍须预防用药，其他可不须预防，对于早期癫痫发作患者应给予抗癫痫药物治疗，对于低危人群，目前专家共识不建议常规预防性应用抗癫痫药物，脑卒中后2～3个月再次出现癫痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗^[25]。孤立发作一次或急性期的痫性发作控制后，不建议长期应用抗癫痫药物；卒中后癫痫持续状态，可按癫痫持续状态治疗^[26]。积极控制癫痫发作才能提高患者的生活质量。本组对于影响因素的研究，与国内外相关大多数文献报道一致，但本组研究在病例数量上，或可能还存其他潜在危险因素可能，仍需下一步积极临床开展，不断总结经验。使得抗癫痫药物应用更加合理，更有利于患者预后恢复。

      综上所述，出血部位、血肿量、治疗方式影响脑出血后早期癫痫危险因素，是脑出血的临床诊治中，医生首先需要掌握积极治疗原发病，同时要对于合并高危险因素患者给予预防用药，后逐渐减量停药。这样能够有效帮助脑出血患者提高病情控制率，改善预后恢复。

[1]  NIE Q，GUO P，GE J，et al.Cerebral venous sinus thr-ombosis with cerebral hemorrhage during early pregnan-cy [J]．Neurosciences(Riyadh)，2015，20(1)：48-51.

[2]  DE REUCK J I．Strike-related seixures and epilepsy [J]．Neurol Neuroe HirPol，2007，41(2)：144-149.

[3]  YANG T M，LIN W C，CHANG W N，et al.Predictors and outcome of seizures  after spontaneous in tracerebral hemorrhage. Clinical article [J]．Neurosurg，2009，111(1)：87-93.

[4]  陈德刚.104例脑血管病继发癫痫患者的病症特点[J]．当代医药丛，2014，4(2 下半月)：75-76.

[5]  姜宏．脑血管病继发癫痫临床特点研究[J]．实用心脑肺血管病杂志，2011，19(5)：747-748.

[6]  IJFF D M，VAN VEENENDAAL T M，MAJOIE H J，et al.Cogni-tive effects of lacosamide as adjunctive therapy in refractory epilepsy[J]．Acta Neurol Scand，2015，12(1)：72.

[7]  方圆，陈文武．脑出血与癫痫[J]河南大学学报(医学版)，2016，35(3)：153-155.

[8]  CHEN J，CAI F，JIANG L，et al.Levetiracetam efficacy in children with epilepsy with electrical status epilepticus in sleep [J]．Epilepsy Behav，2015，12(1)：73-77.

[9]  BURN J，DENNIS M，BAMFORD J，et al.Epileptic seizures after a first stroke：the Oxfordshire community stroke project[J]．BMJ，1997，315：1 582-1 587.

[10]  廖宝共，华锋凯，覃君德，等．脑血管病性癫痫69例临床分析[J]．广西医学，2012，34(2)：219-220.

[11]  MULLEN M T，KASNER S E，MESSE S R．Seizures do not increase in-hospital mortality after intracerebral hemorrhage in the nationwide inpatient sample[J]．Neurocrit Care，2013，19(1)：19-24.

[12]  LANCMA M E，GOLIMSTOK A，NORSINJ，et al.Stroke risks factors for developing seizures after a stroke[J]．Epilepsia，1993，34(1)：141.

[13]  朱保佳，费文，周九山，等．脑出血后继发性癫痫52例临床分析[J]．临床神经病学杂志，1999，12(6)：360-361.  

[14]  李景昉．脑出血后继发癫痫的临床分析[J]，中国实用医药，2013，8(1)：52.

[15]  赵俊勇．脑血管病继发癫痫 64 例临床分析[J]．中外医学研究，2012，10(12)：127-128.

[16]  HU X，ZHANG J H，QIN X．Risk factors of early death in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage during hospitalization [J]．Acta Neurochir Suppl，2011，(111)：387-391.

[17]  KELLEREMANN T S，WAGNER J L，SMITH G，et al.Surgical management of pediatric epilepsy：decision-making and outcomes[J]．Pediatr Neurol，2016，13(7)：11-13.

[18]  DING D. Role of surgical evacuation in the manageme-nt of giant hypertensive intracerebral hemorrhage[J]．Clin Neurol Neurosurg，2013，115(12)：2 555-2 556.

[19]  曹栓柱，王艳州，尹红霞，等．高血压脑出血患者术后癫痫发作的影响因素分析[J]．山东医药，2017，57(16)：83-85.  

[20]  SGANZERLU Z，DE SANTIS.Risk factors for late post traumatic epilepsy[J]．Acta Neurochir，1992，55：64.  

[21]  杨小兰，刘明龙，陈杰，等．丙戊酸钠预防脑出血后癫痫发作的疗效评价[J]．中国现代医生，2017，55(15)：34-36.  

[22]  王辉，宁昕杰，罗骏成，等．动脉瘤性蛛网膜下腔出血继发癫痫的危险因素分析[J]．中华神经外科杂志，2016，32(3)：274-275.

[23]  杨新春．急性脑血管病继发癫痫的临床特点分析[J]．临床医学，2013，33(1)：52-53.

[24]  DAVID K，LAYTON.Study：Medtronic deep brain stimulation therapy for  treatment-resistant epilepsy shows significant and sustained seizure reduction at five year[J]．Epilespia，2015，12(23)：109-115.

[25]  中华医学会．中国脑出血诊治指南(2014 [J]．中华神经科杂志，2015，48(6)：435-444.

[26]  焦凤有．脑血管病后癫痫发作的临床特点及相关危险因素分析 [J]．海南医学，2012，23(21)：20-22.

(收稿2017-01-20  修回2018-01-10)

本文编辑：王喜梅

本文引用信息：马金良，李振举，张弘．脑出血后早期癫痫的影响因素分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(6)：667-670.