早期康复干预对持续卒中后肩痛预后的影响

李  凌  俞益火^△

重庆市梁平区人民医院，重庆 405200

基金项目：重庆市卫生计划生育委员会科研项目(2017ZBXM051)

作者简介：李凌，Email：48339070@qq.com

△通信作者：俞益火，Email：yuyihuo78@163.com

【摘要】  目的  探讨早期康复干预对持续卒中后肩痛预后的影响。方法  将符合纳入标准的104例病例按康复干预时间分为早康组(发病后2周内进行康复干预，n＝51)、对照组(发病后3周以上进行康复干预，n＝53)，2组均进行康复训练。2组治疗前、发病1个月(t0)、3个月(t1)、6个月(t2)后进行康复评估，包括一般情况(年龄、性别、病灶位置、利手、发病前独立生活能力、卒中类型、卒中前合并疾病)、运动功能(MI、MAS)、感觉功能(触、冷、痛、本体觉)、认知和情感功能(MMSE、SDS)、肩痛评定(时间、评分、性质、位置等)。结果  早康组2例t0、8例t1出现肩痛，2例t2出现持续卒中后肩痛；对照组治疗前发生肩痛3例，t0 6例，t1 16例，t2 6例发生持续卒中后肩痛；早康组运动功能改善优于对照组；2组感觉功能、认知功能、肩痛情况(疼痛性质、持续时间、疼痛位置)差异无统计学意义(P＞0.05)。结论  早期康复干预可以减少持续卒中后肩痛的发生，改善卒中患者运动功能，提高日常生活能力。

【关键词】  脑卒中；康复干预；早期；持续卒中后肩痛；运动功能；康复护理

【中图分类号】  R473.74    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)19-2200-05  DOI：10.12083/SYSJ.2018.19.476

LI Ling，YU Yihuo

Department of Rehabilitation，Liangping District People’s Hospital of Chongqing，Chongqing 405200，China

【Abstract】  Objective  To explore the impact of early rehabilitation intervention on the prognosis of persistent post-stroke shoulder pain.Methods  The patients who met the inclusion criteria were divided into rehabilitation intervention early group (within 2 weeks after onset，n＝51) and the control group (more than 3 weeks after the onset，n＝53) according to the time of rehabilitation intervention.Both groups were given rehabilitation training，and were assessed before treatment，and at the onset of 1 month (t0)，3 months (t1)，6 months (t2)．The assessment content including general situation (age，gender，lesion side，pre-stroke residence，type of strock，pre-stroke comorbidities)，motor function (the level of voluntary motor control was assessed using the MI，ROM，MAS)，sensory function (touch，cold，pain，proprioception)；cognitive and emotional function (MMSE，SDS) and shoulder pain assessment (pain time，score，pain character，location，etc.)．Results  Rehabilitation intervention early group had 2 cases at t0，and 8 cases at t1 developed shoulder pain，2 cases had persistent shoulder pain at t2.In control group，3 cases before treatment，6 cases at t0，and 16 cases at t2 developed with shoulder pain.Patients in rehabilitation intervention early group had better motor function than that of the control group.Two groups had similar sensory function，cognitive and emotional function，and shoulder pain assessment.Conclusion  Rehabilitation intervention early can reduce the incidence of persistent post-stroke shoulder pain，improve movement function and improve activities of daily living.

【Key words】  Stroke；Rehabilitation intervention；Early stage；Persistent poststroke shoulder pain；Motor function；Rehabilitation nursing

      卒中后肩痛(poststroke shoulder pain，PSSP)不仅发生在卒中后早期，也发生在恢复后期，但一般发生在卒中后8～10周^[1]，持续时间超过3个月，被定义为持续卒中后肩痛(persistent poststrok should pain，pPSSP)，其发病率在卒中后肩痛中接近65%^[2-3]。早期康复干预有利于减少肩痛的发生，已成为脑卒中患者早期康复的重要手段。CHAE等^[4]对电刺激治疗PSSP进行了一项随机对照研究认为，卒中后早期应用电刺激患者可获益，卒中发病时间是影响PSSP治疗的主要因素。本研究观察早期康复干预对pPSSP预后的影响。

1．1  一般资料  选取2016-07—2017-07在重庆市梁平区人民医院康复科、神经内科、神经外科病区住院并符合纳入标准的104例，按康复干预时间分为早康组(51例)和对照组(53例)，2组年龄、性别、病灶位置、利手、发病前独立生活能力、卒中类型、卒中前合并疾病等差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1．2  纳入标准  首次发病；年龄≥18岁；诊断为脑卒中；累及大脑皮质或大脑皮质下的卒中(包括脑梗死、脑出血)；出现偏身感觉障碍或运动障碍临床表现；患者接受并知情同意相关内容，签署知情同意书。

1．3  排除标准^[5]  复发；病灶在脑干或小脑部位；双侧均有病灶；未出现感觉障碍或运动障碍；合并昏迷、感染等；创伤；癌症；酒精依赖；上肢骨折或有假体者；有影响中枢或周围神经系统的神经疾病方面的临床表现(糖尿病神经病变)；有心理、认知障碍前期表现；既往有上肢疼痛者；其他，如不能充分回答closed-questions者。

1．4  方法  2组均进行康复训练，内容包括^[6-9]：(1)避免可能引起肩痛的原因；(2)Bobath疗法；(3)功能性电刺激(functional electronic stimulate，FES)；(4)针刺；(5)冰敷；(6)药物治疗：根据疼痛及肌肉痉挛程度给予塞来昔布、替扎尼定等口服或局部注射。纳入病例住院康复时间，早康组20～45 d，平均27.6 d；对照组21～48 d，平均28.7 d。

      2组治疗前、发病1个月(t0)、3个月(t1)、6个月(t2)后进行康复评估，内容包括：一般情况(年龄、性别、病灶位置、利手、发病前独立生活能力、卒中类型、卒中前合并疾病)；运动功能(MI、ROM、MAS)；感觉功能(触、冷、痛、本体觉)；认知和情感功能(MMSE、SDS)；肩痛评定(持续时间、疼痛评分、性质、位置等)。

      早康组2例t0、8例t1出现肩痛，2例t2出现持续卒中后肩痛；对照组3例治疗前6例t0、16例t1出现肩痛，6例t2出现持续卒中后肩痛。

      早康组t0、t1、t2平均MI得分均高于对照组(图1)；对照组t0、t1、t2肩关节外展、外旋活动范围受限比值(偏瘫侧与健侧比值)低于早康组(图2～3)；t0阶段MAS 3级：早康组20例，对照组19例；t1阶段MAS 0级：早康组43例，对照组46例，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

      早康组2例pPSSP存在触、冷感觉异常，对照组6例pPSSP中5例皮肤触、冷感觉减退，1例本体感觉异常；早康组2例(小学文化)MMSE得分＜17分，对照组6例(小学文化)MMSE得分＜18分；早康组5例卒中后抑郁，对照组4例。

      2组t1肩痛发生率最高，疼痛评分(visual analogue scale，VAS)3～5分13例，6～8分9例，＞8分2例，疼痛性质以刺痛为主，疼痛部位位于上臂、肩胛骨周围。

Table 1  Comparison of general data before treatment in 2 groups 

项目	早康组(n＝51)	对照组(n＝53)	P值
年龄	64±12	62±10	＞0.05
男性	24(47.0)	25(47.2)	＞0.05
右侧卒中	25(49.0)	26(49.0)	＞0.05
右利手	26(51.0)	28(52.8)	＞0.05
发病前独立生活能力	30(58.8)	33(62.3)	＞0.05
脑梗死	29(56.9)	31(58.5)	＞0.05
合并疾病
2型糖尿病	6(11.8)	8(15.1)	＞0.05
原发性高血压	5(9.8)	8(15.1)	＞0.05
慢阻肺	3(5.9)	5(9.4)	＞0.05
肥胖	3(5.9)	4(7.5)	＞0.05

      卒中后肩痛是脑卒中后常见、难以处理的一个并发症，影响上肢功能的恢复，阻碍、减少患者参与日常功能活动及康复训练，延长了住院时间^[10]。有研究表明，75%卒中偏瘫患者在发病后12月内有过肩痛^[11]，发病率16%～84%^[12]。通常卒中后6个月内肩痛的预后较好，但相当一部分肩痛患者发展为持续卒中后肩痛^[13-14]。传统观念认为，卒中后肩痛发病与偏瘫侧肢体丧失神经控制、痉挛、肩关节半脱位、肩峰撞击、肩关节囊粘连、肩关节外展和外旋受限有关^[15-17]。但最近有报道认为，持续卒中后肩痛与偏瘫肢体运动功能丧失、痉挛、肩关节半脱位等因素无关联，而是与偏瘫侧感觉异常、抑郁有关联^[18-20]。有研究^[21]表明，偏瘫侧肩肘关节活动范围限制是导致PSSP发展成pPSSP的关键因素。

      PSSP的发病因素有多种，治疗PSSP的方法也很多，其中物理治疗的使用频率最高，其他治疗方法有针刺、捆扎、悬吊、肩带固定、推拿、药物等。尽管没有一种单一的治疗方法有效，但神经电刺激、针刺、药物注射、康复护理等被相关报道证实在综合治疗PSSP中有效。针对不同的PSSP病例进行详细评估，制定适宜的治疗方案，可以取得很好疗效^[22-24]。

      目前对pPSSP干预方法大致与干预PSSP方法大致相同，然而pPSSP的致病因素与PSSP致病因素有很大区别，所以，pPSSP不能取得满意疗效。对pPSSP的干预应该多样性。首先，应通过教育患者和护理人员在脑卒中后不同时期重视肩部损伤问题，避免可能引起肩痛的原因；恢复肩与肱关节活动度；减少冈下肌痉挛；恢复偏瘫上肢主动运动；减少感觉异常发生^[25-26]。本研究通过早期康复干预，与对照组相比，早康组出现持续卒中后肩痛减少，运动功能、感觉功能及日常生活能力较优。2组中出现持续卒中后肩痛患者均存在感觉异常、抑郁等功能障碍。表明早期康复干预能够减少持续卒中后肩痛，提高卒中患者运动、感觉功能、日常生活能力，持续卒中后肩痛可能与感觉异常、抑郁等有关。

      本研究为探索临床管理pPSSP提供一种新的有效的防治方法；pPSSP患者存在感觉异常和认知障碍，可能与pPSSP致病机制有关联。本研究存在一定的不足，首先，样本量有限，需要进一步补充；其次，观察指标较单一，需在下一步研究中予以完善。

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(收稿2018-04-14  修回2018-08-20)

本文责编：夏保军

本文引用信息：李凌，俞益火．早期康复干预对持续卒中后肩痛预后的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(19)：2200-2204.DOI：10.12083/SYSJ.2018.19.476

Reference information：LI Ling，YU Yihuo.Observation of early rehabilitation intervention on prognosis of persistent poststroke shoulder pain[J]．Chinese Journal of Practical Nervous Diseases，2018，21(19)：2200-2204.DOI：10.12083/SYSJ.2018.19.476