肌电生物反馈配合悬吊治疗对痉挛型脑性瘫痪患儿下肢肌力和H反射的影响

张继华  高丙南  吴  丽  徐  晓  董宠凯  刘砚杰  赵  冰

河南省省立医院儿童康复科，河南 郑州 450000

基金项目：国家自然科学基金青年科学基金，编号：81300469

作者简介：张继华(1981－)，女，硕士，主治医师。研究方向：小儿神经康复。Email：2244027@qq.com

【摘要】  目的  研究肌电生物反馈配合悬吊治疗对痉挛型脑性瘫痪患儿下肢肌力和H反射的影响。方法  选取2016-08—2017-08河南省省立医院98例痉挛型脑性瘫痪患儿，采用单双号法随机平均分为对照组与联合组，均给予运动训练、推拿、脑循环等常规疗法，对照组加用悬吊训练，联合组加用悬吊训练＋肌电生物反馈疗法，治疗12周，比较2组治疗效果。结果  治疗后，2组儿童改良巴氏指数量表(ADL)评分、粗大运动功能量表(GMFM-88)D区和E区评分显著提升(P＜0.05)，改良Ashworth痉挛等级量表(MAS)评分、足背屈角均显著降低和综合痉挛评分量表(CSS)评分均显著降低(P＜0.05)，且联合组变化幅度大于对照组(P＜0.05)；治疗后，联合组H反射潜伏期显著长于对照组(P＜0.05)，波幅和最大H波/最大M波(H/M值)显著小于对照组(P＜0.05)。结论  肌电生物反馈联合悬吊运动治疗痉挛型脑瘫患儿，可明显改善其日常生活能力、下肢运动能力、肌痉挛症状、关节活动度、肌张力和收缩性，效果显著，值得推广。

【关键词】  脑瘫患儿；痉挛型；悬吊；肌电生物反馈；H反射；肌张力

【中图分类号】  R742.3     【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)07-0717-05  DOI：10.12083/SYSJ.2018.07.180

ZHANG Jihua，GAO Bingnan，WU Li，XU Xiao，DONG Chongkai，LIU Yanjie，ZHAO Bing

Department of Children Rehabilitation，Henan Provincial Hospital，Zhengzhou 450000，China

【Abstract】  Objectives  To study the effects of electromyographic biofeedback combined with suspension therapy on the the muscle strength of lower extremities andH reflex in children with spastic cerebral palsy.Methods  A total of 98 children with spastic cerebral palsy admitted to our hospital from August 2016 to August 2017 were randomly divided into the control group and the combined group by odd and even number method，and they were given routine therapies such as exercise training，massage and cerebral circulation.On the basis，the control group was additionally treated with suspension training while the combined group was additionally treated with suspension training and electromyographic biofeedback therapy.The therapy lasted for 12 weeks.The therapeutic effects were compared between the two groups.Results  After treatment，scores of modified Barthel index (ADL)，D area and E area of Gross Motor Function Measure (GMFM-88) in two groups were significantly improved (P＜0.05)，while scores of modified Ashworth asticity scale (MAS)，foot dorsiflexion angle and the comprehensive spasticity scale (CSS) scores were significantly decreased (P＜0.05)，and changes in the combined group were greater than those in the control group (P＜0.05)．After treatment，the latency of H reflex in the combined group was significantly longer than that in the control group (P＜0.05)，and the amplitude and maximum H wave / maximum M wave (H/M value) were significantly smaller than those in the control group (P＜0.05)．Conclusion  Electromyographic biofeedback combined with suspension can significantly improve the activities of daily living and lower limb exercise capacity，relieve muscle spasm symptoms，improve the range of motion，muscle tension and contractility of children with spastic cerebral palsy，and the effect is remarkable.

【Key words】  Children with cerebral palsy；Spastic；Suspension；Electromyographic biofeedback；H reflex；Muscle tension

      痉挛型脑瘫占全部脑瘫患儿的60%～70%，患儿因下肢痉挛常表现为屈膝屈髋、足尖足内外翻等姿势异常，出现站立、行走、跑步等困难，严重影响其正常生活^[1-3]。重建下肢生物力线，避免髋关节畸形是改善痉挛型脑瘫患儿站立、步行能力和促进其重返社会的关键^[4-5]。悬吊康复训练是通过悬吊身体部分或全部的提升核心机群能力的康复疗法，可明显改善脑瘫患儿核心稳定性和促进四肢发育，提高神经肌肉-本体感受能力^[6]。肌电生物反馈疗法属于神经电刺激疗法，通过肌电反馈仪记录、了解和刺激患儿四肢有意识肌肉自主收缩运动，实施闭环刺激和反复肌肉收缩训练，重建四肢生物力线^[7-8]。目前两种方式治疗小儿痉挛型脑瘫均有显著疗效，但两种方式联合应用是否有加成功效，相关报道鲜见。本文探讨肌电生物反馈配合悬吊治疗对痉挛型脑性瘫痪患儿下肢肌力和H反射的影响，旨在为脑瘫患儿治疗提供参考。

1．1  一般资料  选取2016-08—2017-08河南省省立医院98例痉挛型脑瘫患儿进行研究。纳入标准：符合小儿脑瘫诊断和分型标准^[9]，患侧下肢腓肠腓肌张力异常增高，确诊为痉挛型脑瘫者；年龄3～6岁，病情稳定，无认知功能障碍，能配合康复训练者；粗大运动功能分级系统(GMFCS)分级Ⅰ～Ⅲ级；无关节固定挛缩者；可选择性行走、站立者。排除标准：接受过下肢矫正手术者；既往或近半年使用抗痉挛药物治疗者；接受过脊神经后根切除等影响康复训练效果者；合并其他骨关节、神经肌肉等全身性疾病而影响站立、步行能力者；智力障碍或合并其他器质性疾病者；治疗依从性差者。所有患儿入院后编号，采用单双号法随机将其分为对照组(n＝49，单号)和联合组(n＝49，双号)。对照组男28例，女21例；年龄3～5.8(4.32±0.86)岁；病程2.8～5.6(4.23±0.65)a；GMFCS分级Ⅰ级者18例，Ⅱ级者16例，Ⅲ级者15例。联合组男26例，女23例；年龄3.1～5.7(4.27±0.91)岁；病程2.7～5.7(4.25±0.72)a；GMFCS分级Ⅰ级19例，Ⅱ级16例，Ⅲ级者14例。2组患儿基线资料均衡可比(P＞0.05)。

1．2  方法  所有患儿均实施常规疗法，对照组实施常规疗法＋悬吊训练，联合组实施常规疗法＋悬吊训练＋肌电生物反馈治疗。

1．2.1  常规疗法：①运动训练：包含关节活动、重心转移、立体平衡、步行训练、Bobath技术、痉挛肌牵拉按摩、Rood疗法等运动训练，训练实施康复师、患儿“一对一”式指导，每次40 min，1次/d；②作业疗法：针对患儿情况设定个性化康复训练，如腕关节屈伸、手指抓握、下肢内肌训练等，每次30 min，1次/d；③家庭训练：主要包括患侧下肢活动度、立体平衡、步行锻炼、下肢腰部肌力训练、痉挛肌牵伸训练等，6～8 h/d。以上训练5d/周，训练12周。

1．2.2  悬吊训练：依据患儿情况选择悬吊训练工具，如悬吊鞋、悬吊爬行器、悬吊弹力棒、悬吊绳、绳梯等，在悬吊治疗前，通过悬吊运动系统评估患儿运动能力，制定个体化悬吊训练计划，如利用悬吊带拉伸和放松痉挛肌肉；选择肢体悬吊位点，实施上、下肢关节活动度锻炼；利用弹力绳、悬吊带等实施开链或闭链训练；根据患儿情况实施渐进性、阶梯性训练；根据悬吊期间的不稳定状态训练花儿运动控制能力和平衡能力；将相同认知、年龄接近患儿组成小组实施配合训练等等，最大可能的诱导患儿主动运动和降低肌张力，改善痉挛症状。训练期间，以单项动作重复4次作为一组训练，2组训练间休息30 s，每次训练30 min和交替训练为主要训练原则，根据患儿具体情况实施调整。训练期间，家属参数其中，以4周为1个疗效，训练12周。

1．2.3  肌电生物反馈治疗：采用WOND2000F2型机电生物反馈治疗仪实施治疗：①准备阶段：治疗室需安静、整洁，脑瘫患儿入室后取其坐位，使用酒精清洁局部皮肤，将红、白电极片贴于患儿两侧下肢胫前肌，同时将另两片绿、灰电极片贴于下肢适当部位，用胶布固定，电极与参考电极间距离保持20 m左右，避免各电极互相接触；②首次治疗的讲解和示范：第一次治疗前，先向患儿讲解和示范指定动作和相关注意事项，让患儿理解屈踝、屈膝、屈髋等动作与机电生物信号曲线变化的关系，尽量让患儿以为这是一场“游戏”，并让其尽力配合；③治疗实施：指导患儿尽最大可能的完成主动运动，同时医师观看屏幕肌电信号，采集最高肌电信号作为初始数据，后以此为基点，鼓励患儿下次主动运动超过改基点，超过后给予鼓励措施，若尝试多次未达到，可依据混入耐受情况调节阈值，治疗期间，患儿主动运动以10个主动收缩为一组，休息1 min后继续下一组，连续完成3组，治疗时间20 min/次，1次/d，6次/周，共治疗12周。

1．3  观察指标  (1)日常生活能力：依据儿童改良巴氏指数量表(ADL)^[10]评估2组患儿进食、个人卫生、电器使用、排便、移步、认识交流等动作，总分100分，分值越高，日常生活能力越强；(2)粗大运动功能：采用粗大运动功能量表(GMFM-88)^[11]的D和E区评估2组患儿治疗前后站立与步行能力；(3)肌痉挛评分：采用改良Ashworth痉挛等级量表(MAS)^[12]评估2组患儿肌肉痉挛改善情况，分为0级、1级、＋1级、2级、3级、4级，级别越高，肌痉挛程度越严重；(4)关节活动度：采用关节量角器评估2组患儿踝关节被动背屈角度；(5)肌张力：采用综合痉挛评分量表(CSS)^[13]评估2组患儿下肢肌张力变化；(6)下肢H反射：对2组患儿进行电生理方法刺激其胫神经，记录腓肠肌内侧肌腹第一个诱发电位(M波)，后记录第二个诱发电位(H波)和M波、H波之间的潜伏期，比较2组H反射潜伏期、波幅、最大H波/最大M波(H/M)。

1．4  数据分析  采用SPSS 20.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ²检验、连续矫正χ²检验或Fisher精确概率法检验，等级分类资料采用秩和检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，时间点比较用配对t检验，组间采用独立样本t检验或非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2．1  2组治疗前后ADL能力和GMFM-88评分比较  治疗后，2组ADL评分、GMFM-88的D区和E区评分显著提升(P＜0.05)，且联合组提升幅度大于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1  2组治疗前后ADL能力和GMFM-88评分比较  (x±s，分)

组别	n	ADL评分			GMFM-88评分
					D区			E区
		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后
联合组	49	29.45±9.22	42.13±10.09*		24.57±8.65	32.45±9.35*		26.42±8.41	47.54±9.98*
对照组	49	30.05±8.86	36.54±9.84*		23.88±7.13	27.69±8.68*		25.67±7.35	41.25±8.67*
t值		0.328	2.776		0.431	2.618		0.47	3.331
P值		0.743	0.007		0.668	0.011		0.639	0.001

   注：与治疗前比较，^*P＜0.05

2．2  2组治疗前后MAS评分和足背屈角变化比较  治疗后，2组MAS评分和足背屈角均显著降低(P＜0.05)，且联合组降低幅度大于对照组(P＜0.05)。见表2。

2．3  2组治疗前后CSS评分比较  治疗后，2组CSS评分显著降低(P＜0.05)，且联合组降低幅度大于对照组(P＜0.05)。见表3。

2．4  2组治疗后下肢H反射变化比较  治疗后，联合组H反射潜伏期显著长于对照组(P＜0.05)，波幅和H/M值显著短于对照组(P＜0.05)。见图1、图2、表4。

表2  2组治疗前后MAS评分和足背屈角变化比较  (x±s)

组别	n	MAS评分(分)			足背屈角(°)
		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后
联合组	49	4.02±0.68	2.13±0.74*		91.65±11.24	72.55±10.55*
对照组	49	4.11±0.71	2.98±0.76*		92.54±12.35	77.36±11.32*
t值		0.641	5.609		0.373	2.176
P值		0.523	＜0.001		0.71	0.032

               注：与治疗前比较，^*P＜0.05 

表3  2组治疗前后CSS评分比较  (x±s，分)

组别	n	CSS评分		t值	P值
		治疗前	治疗后
联合组	49	10.56±1.25	8.13±1.03	14.921	＜0.001
对照组	49	11.01±1.32	9.25±1.38	9.126	＜0.001
t值		1.733	4.553
P值		0.086	＜0.001

表4   2组治疗后下肢H反射变化比较  (x±s)

组别	n	H反射潜伏期(ms)			波幅(μV)			H/M值
		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后		治疗前	治疗后
联合组	49	17.35±3.02	22.72±2.19		4.32±1.55	2.87±1.25		32.65±8.55	18.65±5.68
对照组	49	18.01±2.86	20.12±2.36		4.76±1.49	3.54±1.09		31.68±6.98	25.24±4.99
t值		1.111	5.563		1.433	2.828		0.615	6.010
P值		0.269	＜0.001		0.155	0.006		0.540	＜0.001

   注：与治疗前比较，P＜0.05

 

 3  讨论

      脑瘫患儿发生下肢痉挛机制复杂，与早期脑不可逆性损伤所致高位中枢神经调节脊髓牵张反射异常有关，降低肌张力、维持生物力学稳定性是改善患儿步态和平衡能力的关键^[14-15]。脑瘫患儿康复训练多采用Bobath技术等常规训练方法改善患儿步态、站立功能，然而此类传统疗法多为被动手法，未能充分发挥患儿积极主动性，且患儿主动运动时，多因痉挛、肌张力弱等难以完成动作而影响其治疗积极性，产生对抗情绪^[16-18]，故加强患儿主动性和参与性，是提高康复训练效果的关键。本文针对河南省省立医院痉挛型脑瘫患儿，采用悬吊训练联合肌电生物反馈疗法治疗，发现效果显著。

      悬吊训练注重脑瘫患儿主动参与性，采用悬吊绳等依据患儿情况实施个体化循序渐进式康复训练，其在实施过程中，主要利用重力调整患儿生物力学和生理学闭链运动，对训练部位肌肉实施无痛性、高强度性训练，激活“失活”和“休眠”髂腰肌，重建神经控制和运动功能模式神经调控信号通路，进而增强患儿肌肉、神经反馈和肌肉力量，提高其平衡能力^[19-21]。故本文2组患儿治疗后，其日常生活能力、下肢运动能力、肌痉挛症状、关节活动度、肌张力均较治疗前明显改善，证实悬吊训练的有效性，与吉增良等^[22]报道一致。然而治疗后，联合组改善效果更为明显，说明肌电生物反馈联合悬吊训练改善效果更佳，证明两方法联合具有加成作用。肌电生物反馈疗法属于主动性、有意识性康复训练，通过肌电反馈仪了解患儿主动运动肌肉收缩强度，指导患儿完成反复主动训练和闭环刺激训练，进而有效重建大脑神经调节通路和恢复瘫痪肌肉，促进患肢恢复^[23-24]。在具体治疗期间，肌电生物反馈仪可自动收集瘫痪肌肉电信号，设置动态阈值，在患儿有意识的最大限度运动的同时，可给予电刺激以帮助其完成关节活动，调动患儿使用更大力量完成更高目标，实现最大限度激发患肢神经肌肉潜在运动能力，促进患肢功能恢复^[25-26]。此外，肌电生物反馈治疗可实现人机对话，患儿可跟随系统提示声音和配套动画系统完成肌肉收缩、放松训练，且无痛苦、无刺激，让其陷入“游戏”的愉快过程中，改善传统疗法枯燥乏味、患儿配合度差的缺点，充分调动花儿配合治疗的积极性和主动性^[27-29]。故本文联合组患儿的ADL评分、GMFM-88评分、MAS评分、关节活动度和CSS评分均显著提升，且高于对照组，证实肌电生物反馈疗法可提高改善脑瘫患儿下肢肌力效果。

      肌电图是评估脑瘫患儿康复训练后肌肉短时间收缩特性的方法，应用领域广泛，本文通过电生理刺激法评估腓肠肌内H反射情况，发现治疗后联合组H反射潜伏期长于对照组，波幅和H/M值小于对照组，说明治疗后联合组患儿下肢肌力收缩功能优于对照组。H反射可反馈脊髓前角运动神经元兴奋程度，当上运动神经元发生损伤后，H反射可发生亢进，进而表现出H反射潜伏期缩短、波幅和H/M值升高的现象，提示上运动神经损伤^[13]。而肌电生物反馈疗法可在一定程度上重塑轴突——树突连接功能，患儿主动康复运动可不断刺激脑部感觉运动皮质、皮质下核团等，促进神经出芽和突触活化，改善肌肉收缩能力，故联合组功效更加显著，与Nath等^[30]报道一致。

      综上，肌电生物反馈联合悬吊运动治疗痉挛型脑瘫患儿，可明显改善其日常生活能力、下肢运动能力、肌痉挛症状、关节活动度、肌张力和收缩性，效果显著，值得推广。

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(收稿2017-12-05  修回2018-01-12)

本文编辑：张喜民

本文引用信息：张继华，高丙南，吴丽，徐晓，董宠凯，刘砚杰，赵冰．肌电生物反馈配合悬吊治疗对痉挛型脑性瘫痪患儿下肢肌力和H反射的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(7)：717-721.