特发性癫痫相关性系统性红斑狼疮的临床分析

赵爱云  顾纪平  彭智芳  罗  云

上海市松江区泗泾医院神经内科，上海 201601

基金项目：上海市松江区泗泾医院基金(编号：2016123)

作者简介：赵爱云(1972—)，本科，主任医师，科主任。研究方向：脑血管病、癫痫、变性病认知障碍。Email：zhaoyun889@163.com

【摘要】  目的  研究特发性癫痫合并系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)的发生率、临床特征与治疗。方法  回顾分析2005-01—2017-05就诊的109例特发性癫痫患者，分析合并SLE的发生率，将8例癫痫合并SLE的患者为观察组，101例不伴SLE病人为对照组，分析观察组的临床特征，比较2组患者的差异。结果  109例特发性癫痫患者中有8例并发系统性红斑狼疮，发生率7.3%。女7例，男1例。平均发病年龄与不伴SLE患者的发病年龄无明显差异[(15±5)岁比(18±3)岁，P＞0.05)]。2例在诊断癫痫同时被诊断为SLE，4例诊断癫痫之后诊断SLE，2例诊断SLE后诊断癫痫。癫痫伴发SLE患者多伴记忆障碍，精神症状等。脑MRI颞叶长T₁、长T₂信号，脑部正电子发射扫描(PET)表现为颞叶放射性浓集；脑脊液炎性改变；血及脑脊液检测发现抗DNA抗体、抗磷脂抗体等。癫痫合并SLE患者，抗癫痫药合用激素有效。结论  特发性癫痫患者，尤其女性，脑脊液呈炎性改变，血及脑脊液检查发现抗体，脑MRI颞叶长T₁、长T₂信号，合并精神症状、记忆力障碍等可确诊SLE。抗癫痫药与激素合用效果好。

【关键词】  癫痫；系统性红斑狼疮；脑脊液；神经系统损伤；激素

【中图分类号】  R742.1    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)07-0774-05  DOI：10.12083/SYSJ.2018.07.193

ZHAO Aiyun，GU Jiping，PENG Zhifang，LUO Yun

Departmentof Neurology，Sijing Hospital of Songjiang，Shanghai 201601，China

【Abstract】  Objective  To investigate the incidence，clinical feature and treatment of idiopathic epilepsy (EPi) with systemic lupus erythematosus (SLE)．Methods  We studied 109 patients with EPi from 2005-2017，analyzed the incidence rate of SLE，and 8 EPi patients complicated with SLE were assinged to the observation group，101 cases without SLE to the control group.Clinical features were compared between the groups.Results  Out of 109 patients with Epi in our database，SLE were found in 8 cases (7 female and 1 male)．The incidence was 7.3%.The mean age of EPi patients with SLE at the time of the diagnosis was as old as that of the patients without SLE (15±5 vs.18±3，P＞0.05).2 patients were found to have SLE while diagnosed with EPi，4 cases were found to have SLE after the diagnose of EPi，and 2 cases were found to have EPi after the diagnose of SLE.EPi patients with SLE have memory impairment，mental symptom et al.MRI showed abnormal high signal intensity in temporal lobe on T₂ weighted imagings.Highly significant focal hypermetabolism in temporal lobe was found by FDG_PET；Cerebrospinal fluid (CSF) was inflammatorily changed；anti DNA antibody，anti-phospholipid antibody were found in blood and cerebrospinal fluid.The treatment (antiepileptic with hormone) had positive effect.Conclusion  Epi patients，especially female patients，can be diagnosed with SLE if the CSF is inflammatorily changed，have positive antibody in blood and cerebrospinal fluid，or have brain MRI results with temporal lobe long T₁，long T₂ signals，have memory impairment or mental symptom.

【Key words】  Idiopathic epilepsy；SLE；Cerebrospinal fluid；Nervous system injury；Hormone

      癫痫是神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病。特发性癫痫是病因不明，未发现脑部有足以引起癫痫发作的结构性损伤或功能异常，系统性红斑狼疮是自身免疫性疾病，主要侵犯血管、皮肤、浆膜、肾脏等脏器，当病变累及神经系统且以神经系统损害为主要症状时，称为神经精神性狼疮(狼疮脑病)^[1]，90%的患者为女性。      神经系统症状中以癫痫发作最为常见，可在疾病任何时期出现。早期常无脑影像学及全身症状的表现，常被临床医生误诊或漏诊。我院神经内科2005-01—2017-05共诊治109例特发性癫痫患者，其中8例合并系统性红斑狼疮(SLE)，现就其临床表现、脑脊液及影像学特点、治疗分析如下，旨在提高对本病的认识，减少误诊率。

1．1  一般资料  109例特发性癫痫患者均系上海市松江区泗泾医院神经内科2005-01—2017-05就诊的门诊和住院病人，均符合癫痫诊断标准，男87例，女22例，年龄10～38(18±3)岁，其中有8例合并系统性红斑狼疮(女7例，男1例)，符合美国风湿病协会1982年修订的SLE伴有神经精神障碍的诊断标准^[2]。8例合并SLE患者既往无癫痫病史。

1．2  分组  8例癫痫伴发SLE患者为观察组，101例癫痫不伴SLE患者为对照组。

1．3  脑电图  所有患者均做脑电图检查(癫痫患者癫痫发作时和发作间期监测脑电图)。

1．4  实验室检查  8例观察组病人和对照组随机抽选的20位患者行脑脊液检查及血清抗体测定、生化检查[血清IgG、白蛋白(ALB)、乙酰胆碱受体抗体(AchRAb)、自身抗体(包括抗双链DNA抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体(ANA)、抗磷脂抗体等)、抗RO抗体(SSA)、抗La抗体(SSB)、甲状腺功能检查、肾功、肝功、血常规、血糖、血气分析等]，癫痫发作时监测血气、血糖、心电图。

1．5  影像学检查  所有患者均做脑MRI检查，观察组1例患者做脑PET检查，所有患者根据病情选择性进行胸部X线、CT及腹部超声检查。

1．6  治疗  例1、2、3、4、5、6、7给予卡马西平口服，0.2 g，2次/d，逐渐增为0.2 g，3次/d。癫痫发作加重，口服强的松60 mg，1次/d，2周后减量；例8给予卡马西平口服，0.2 g，2次/d，逐渐增为0.2 g，3次/d。癫痫发作加重，口服强的松60 mg，1次/d，2周后减量，出现癫痫持续状态，给予甲基泼尼松龙冲击治疗，冲击量1 000 mg静滴，1次/d，用5 d，口服卡马西平及强的松。对照组给予卡马西平口服，0.2 g，2次/d，逐渐增为0.2 g，3次/d。

1．7  统计学方法  应用SPSS 11.5统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2．1  特发性癫痫合并SLE的发生率、发病年龄及癫痫类型  109例癫痫患者其中有8例合并SLE，其发生率为7.3%。发病年龄10～41(15±5)岁。根据1985年中华医学会第一届全国癫痫学术会议分类标准，将8例SLE患者癫痫分型，其中全身性强直-阵挛发作5例，复杂部分性发作3例。对照组发病年龄10～38(18±3)岁。2组年龄差异无统计学意义(P＞0.05)。

2．2  癫痫合并SLE、癫痫不合并SLE组性别差异  观察组男1例，女7例；对照组男86例，女15例。2组男女性别比例差异有统计学意义(P＜0.05)。

2．3  临床表现  观察组例1患者就诊时全身强直-阵挛发作，例2患者复杂部分性发作，伴有记忆力障碍、定向障碍、表情淡漠；例3、4、5患者就诊时全身强直-阵挛发作，轻微焦虑抑郁，后逐渐出现记忆障碍、言语错论、定向障碍，幻觉等；例6就诊时癫痫为复杂部分性发作，无其他表现，5月后逐渐出现记忆障碍；例7、8患者患SLE2年出现癫痫发作，例7全身强直-阵挛发作，例8复杂部分性发作。101例对照组患者除癫痫发作外，无其他明显表现。

2．4  脑电图  观察组6 例(6/8)患者(例1、3、5、6、7、8)脑电图见慢波、棘波、尖波，以颞叶为主。例2和例4脑电图正常；对照组患者中45例(45/101)脑电图见慢波、棘波、尖波，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。例3、例7脑电图见图1～2。

 

2．5  脑脊液  观察组患者脑脊液压力增高，均出现炎性改变，淋巴细胞增多(平均8×10⁶/L)，蛋白高(平均0.97 g/L)。例1、2、3、4、5、7、8脑脊液检查IgG阳性、自身抗体(包括抗双链DNA抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体(ANA)、抗磷脂抗体等抗体)阳性。对照组80例脑脊液正常，炎性改变(淋巴细胞增多、蛋白高)21例(21/101)。

2．6  血清  观察组7例患者(例1、2、3、4、5、7、8)血清IgG阳性、自身抗体(包括抗双链DNA抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体(ANA)、抗磷脂抗体等抗体)阳性，肝功肾功等不同程度的异常。对照组血清检查正常。

2．7  其他检查结果  癫痫患者癫痫发作时检查血糖、尿素氮、血气正常，心电图大致正常或有心肌缺血表现。

2．8  影像学检查  观察组例1、2、5、7、8脑MRI颞叶长T₁、长T₂信号，例3脑MRI未见异常，但脑部正电子发射扫描(PET)表现为颞叶代谢增强，放射性浓集。例4和例6脑MRI正常。对照组脑MRI未发现明显异常。例7脑MRI见图3。

 

2．9  癫痫与SLE发现的时间关系  例1、2在就诊时发现SLE。例3就诊后1月发现SLE，例4就诊后3月发现SLE，例5、6于6月后发现SLE，例7、8患SLE后2 a癫痫发作。

2．10  治疗与预后  8例观察组病人诊断为癫痫后给予卡马西平口服，0.2 g，2次/d，逐渐增为0.2 g，3次/d，癫痫不能控制，合用强的松或甲基强的松龙后，病情明显好转，癫痫发作明显减少，甚至完全控制。对照组患者给予卡马西平等抗癫痫药治疗后癫痫得到不同程度的控制。对照组应用卡马西平后89例完全控制癫痫发作，12例发作次数明显减少。

      系统性红斑狼疮是累及全身各系统的自身免疫性疾病，主要侵犯血管、皮肤、浆膜、肾脏等脏器，50%～75%的患者合并中枢神经系统受累^[3]，称之为系统性红斑狼疮脑病，多发生在SLE中晚期^[4]。临床上表现为多种形式的头痛、脑血管意外、癫痫、颅神经病变等，也可以为痴呆，意识障碍，记忆障碍、定向障碍、行为异常、焦虑抑郁等^[5-7]。神经系统症状中以精神症状和癫痫发作最为常见^[8]，癫痫发作是临床上的主要表现，其发生率占SLE患者的17%～37%，且各种类型的癫痫均可出现，可单独发生，也可并发其他神经系统症状^[9]。女性发病率高，约占90%，脑脊液压力高，炎性改变，可有淋巴细胞、蛋白、IgG增加，抗DNA抗体、抗磷脂抗体等阳性，脑电图可正常或单侧、双侧颞叶慢波、尖波，脑MRI异常率达到65%～80%，主要是脱髓鞘、梗死等改变，T₂WI和FLAIR相高信号^[10]。109例特发性癫痫患者其中有8例合并SLE，其发生率为7.3%。因其选择的病例少，较局限，发生率可能偏高，有待进一步完善数据以进行分析。

      8例观察组患者既往无癫痫病史，脑MRI未发现脑部有肿瘤、脑血管病灶等，癫痫发作时监测血气、血糖、心电图正常，排除了其他继发性癫痫可能。癫痫可在SLE早期发生，甚至皮肤症状出现前多年即可发生，5%～10%的患者以癫痫为SLE的首发症状，因此常被误诊为原发性癫痫。病因不明，暂时不能确定脑内器质性病变者出现的癫痫是原发性癫痫或特发性癫痫，脑内各种明确的病变或损伤所致的癫痫是症状性癫痫，如脑梗死、脑出血、脑肿瘤等所致的癫痫。SLE引起癫痫的发病机制尚不完全清楚，癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征，神经元异常放电是癫痫发病的电生理基础。神经元异常放电起源于癫痫病灶和致痫灶。癫痫病灶是癫痫发作的病理基础，致痫灶神经元异常放电是癫痫发病的电生理基础，CT或MRI可显示病灶。海马萎缩可以是癫痫反复发作的结果，又可能是癫痫反复发作的病因。SLE癫痫发作以全面性强直阵挛发作较为常见^[11]，本研究5例SLE癫痫发作形式是全面性强直阵挛发作。SLE病人出现癫痫，病因多样，可能与皮层梗死，脑炎脑膜炎及系统性疾病等引起^[12]，主要考虑是由SLE免疫介导损伤所致^[13]。SLE患者体内存在自身抗体如抗DNA抗体，抗核抗体等与相应的抗原结合，在补体参与下形成免疫复合物，沉积于血管壁引起血管炎，血管闭塞，病变部位缺血坏死；抗磷脂抗体作用于血管内皮细胞和血小板，使内皮细胞和血小板损伤，对脑血管损伤，导致血栓形成、出血、水肿、脑组织软化等；自身抗体直接损伤神经细胞，或神经细胞表面的膜蛋白抗体影响细胞功能，引起癫痫发作和精神症状；抗体影响凝血机制；抗原抗体复合物损伤脉络膜和血-脑屏障。有文献报道40%～80%的SLE患者存在小血管的结构异常。本研究观察组有5例脑MRI发现颞叶长T₁、长T₂信号，有1例脑PET表现为颞叶代谢增强，放射性浓集，为癫痫发作找出了病理依据。

      2组患者发病平均年龄无明显差异，但在性别、伴发症状、脑MRI、脑脊液及血清检查、治疗有明显差异(P＜0.05)。观察组女性多见，说明SLE偏向女性。观察组患者随病情进展伴发记忆障碍、定向障碍 、言语错乱等，3例脑MRI正常，5例脑颞叶长T₁、长T₂信号，脑脊液炎性改变，脑脊液及血清抗体阳性，抗癫痫药与激素合用能控制病情。2组患者的癫痫发作分型及脑电图表现无差异，脑电图呈慢波、尖波、棘波。目前狼疮脑病的诊断主要依靠临床表现及实验室检查^[14]，脑MRI检查对狼疮脑病较高的敏感性^[15]，脑影像学检查对确定脑部病变的有无、部位及发展过程起重要作用^[16]。狼疮脑病主要表现颞、顶、枕部深部白质，多发点片状等长T₁长T₂信号^[17]。脑电图检查对狼疮脑病具有较高的敏感性^[18]，表现为：(1)弥散性慢波，提示脑部弥散性病变。(2)有局灶性尖波、棘波、棘慢波综合、尖慢波综合，提示癫痫。

      狼疮脑病的治疗目前主要是糖皮质激素，继发癫痫时，抗癫痫药及激素同时应用，患者病情在短时间内明显好转^[4]。对照组患者给予卡马西平等抗癫痫药治疗后癫痫得到不同程度的控制，癫痫发作明显减少。8例观察组病人诊断为癫痫后给予卡马西平口服，癫痫不能控制。合用强的松或甲基强的松龙后，病情明显好转，癫痫发作明显减少，甚至完全控制。SLE出现癫痫单用抗癫痫药治疗，不能控制癫痫发作，合用激素治疗病情得到控制，一方面说明癫痫发作与SLE有关，另一方面说明此类癫痫治疗必须同时治疗SLE，所以对SLE的发现和治疗尤为重要。

      临床表现及影像学检查是诊断SLE合并癫痫的重要手段。SLE诊断采用美国风湿协会(ACR)1982年的诊断标准。临床可以癫痫和SLE同时发现，多数先出现SLE后才发现癫痫，有些在SLE其他系统症状表现前多年发生癫痫，容易误诊和漏诊。例1、2在就诊时发现SLE。例3就诊后1月发现SLE，例4就诊后3月发现SLE，例5、6于6月后发现SLE，例7、8患SLE后2 a癫痫发作。观察组4例出现癫痫等神经系统症状后1～6月发现SLE，此特点提醒临床医生对患者进行身体各系统的详细检查和长期随访。患者若无其他伴发症状，且脑MRI未发现异常，单纯表现为癫痫，常发生误诊^[19]。若病人有癫痫发作，逐渐出现记忆障碍等伴发症状，单用抗癫痫药效果差，尤其年轻女性，此时应高度注意SLE。影像学检查对SIE诊断具有十分重要的价值，观察组患者5例脑MRI检查颞叶长T₁、长T₂信号。1例脑MRI检查虽未见异常，但脑PET检查发现颞叶放射性浓集，提示PET检查比MRI更敏感，但PET检查费用高，尚未被普遍应用。一般癫痫病人脑脊液正常，而SLE癫痫病人脑脊液出现淋巴细胞、蛋白炎性改变，抗体阳性，高于非SLE癫痫病人^[20]，为诊断SLE提供重要依据。发现SLE其他脏器损害可确诊。SLE合并癫痫发作，若能得到及时的诊断和恰当的治疗，大部分患者的病情可得到改善。观察组单用抗癫痫药效果差，合用激素后病情得到控制。

      总之，SLE合并癫痫，多发生在青年女性，应定期进行随访，女性特发性癫痫病人，单用抗癫痫药效果差，逐渐出现其他神经系统表现，应高度怀疑SLE，筛查脑脊液炎性改变，脑脊液和血清抗体阳性，或脑MRI发现颞叶长T₁、长T₂信号，基本可诊断SLE，发现其他脏器损害等可确诊。激素治疗有效神经系统损害也可得到改善或恢复。

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(收稿2018-01-11  修回2018-02-28)

本文编辑：王喜梅

本文引用信息：赵爱云，顾纪平，彭智芳，罗云．特发性癫痫相关性系统性红斑狼疮的临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(7)：774-778.