颈动脉粥样硬化与血栓弹力图相关性的研究

王  觅  赵幸娟

郑州市第一人民医院，河南 郑州 450000

作者简介：王觅(1988—)，硕士研究生，住院医师。研究方向：脑血管疾病。Email：867225405@qq.com

【摘要】  目的   探讨颈动脉粥样硬化与血栓弹力图结果的相关性。方法   选择2015-03—2017-08在我院内科住院并接受过颈动脉彩色多普勒超声检查及血栓弹力图检测的患者260例，应用颈动脉彩超测量并记录动脉内-中膜厚度(Intimal-media thickness，IMT) 、斑块情况及血管狭窄程度，依据颈动脉超声结果将患者分为正常对照组(n＝32)、内膜增厚组(n＝39)、斑块形成组(n＝81)和管腔狭窄组(n＝108)。分析比较4组患者血栓弹力图指标(R值、K值、α角、MA值)、脑梗死发生率的变化。结果   与正常对照组比较，管腔狭窄组的R值、K值明显降低，α角、MA值明显升高(均 P＜0.05)，且随着血管狭窄程度加重，R值、K值逐渐下降，α角、MA值逐渐升高，差异具有统计学意义(P＜0.05)；斑块形成组和管腔狭窄组患者脑梗死发生率较高(P＜0.05)。结论  颈动脉粥样硬化与血栓弹力图检测结果具有相关性，颈动脉粥样硬化的程度与脑梗死发病率有关。

【关键词】  颈动脉粥样硬化；脑梗死；血栓弹力图；血管内膜；彩色多普勒超声

【中图分类号】  R445.1    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)07-0779-05  DOI：10.12083/SYSJ.2018.07.194

WANG Mi，ZHAO Xingjuan

Department of Neurology，First People's Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450000，China

【Abstract】  Objective  To investigate the correlation between carotid atherosclerosis and thrombelastography.Methods  From March 2015 to August 2017，260 hospitalized patients    received carotid artery color doppler ultrasound examination and thrombelastography in internal medicine of our hospital were analyzed retrospectively，Carotid ultrasonography was used to measure and record the intima-media thickness (IMT)，plaque and the degree of vascular stenosis.According to carotid ultrasound results，260 subjects were divided into control group (n＝32)，endometrial thickness group (n＝39)，plaque formation group (n＝81) stenosis group (n＝108)．Thrombelastography index (R value，K value，αangle，MA value) and changes in the incidence of cerebral infarction between different groups were analyzed.Results  Compared with control group，the values of R and K in the stenosis group were significantly decreased，αangle and MA values were significantly increased (all P＜0.05)．With the aggravation of vascular stenosis，the values of R and K decreased gradually，αangle and MA values gradually increased，the differences were statistically significant (P＜0.05)．The incidence of cerebral infarction in patients of plaque formation group and stenosis group were higher (P＜0.05)．Conclusion  Carotid atherosclerosis and thrombelastography test results are related，and the extent of carotid atherosclerosis is related to the incidence of cerebral infarction.

【Key words】  Carotid arteriosclerosis；Cerebral infarction；Thrombelastography；Ultrasound；Intima-media thickness；Color doppler ultrasound

      动脉粥样硬化是众多心脑血管疾病共同的病理基础，严重危害人类健康，据统计，动脉粥样硬化相关疾病导致的病死率占全球总病死率的20%^[1]，随着我国人民生活水平日益提高，动脉粥样硬化性疾病已成为我国人口死亡的主要原因^[2]。动脉粥样硬化是指在动脉血管内膜发生脂质积聚，平滑肌细胞大量增殖并向内膜迁移，导致内膜增厚，进而纤维组织增生及钙质沉着，导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄。在动脉粥样硬化血栓形成的过程中，凝血系统异常发挥重要作用，血液凝固、血小板黏附增加、纤溶活性低下在动脉粥样硬化的发生和发展中起着十分重要的作用^[3]。血栓弹力图(TEG)是描记血液凝固过程的图形，动态检测全血在体外自凝血开始至血凝块溶解的全过程^[4]，可以反映患者凝血中各环节的异常情况，其参考值主要有R值(反应时间)、K值(凝血酶形成时间)、α角(血凝块形成速度)、MA 值(最大血块强度)，主要反应凝血因子活性、纤维蛋白原功能、血小板的质量和功能^[5]。既往对颈动脉粥样硬化与脑梗死的关系、血栓弹力图与脑梗死的关系研究报道较多，但对颈动脉粥样硬化与血栓弹力图关系的研究较少，本研究采用回顾性研究的方法，观察不同程度颈动脉粥样硬化患者血栓弹力图中K值、R值、α角、MA值的变化趋势，分析比较血栓弹力图相关指标与颈动脉硬化的相关性。

1．1  研究对象  选择2015-03—2017-08在我院内科住院并接受过颈动脉超声检查及血栓弹力图检测的患者260例，男157例，女103例，年龄35～78(61.8±8.2)岁，按颈动脉粥样硬化程度分为正常对照组(n＝32)，内膜增厚组(n＝39)、斑块形成组(n＝81)和管腔狭窄组(n＝108)，血管管腔狭窄分为轻度、中度、重度、闭塞，其中CT或磁共振证实急性脑梗死患者182例，非脑梗死78例，所有研究对象均详细询问一般情况及病史，排除入院前3个月服用抗血小板、抗凝药物及降脂药等情况，排除血液系统疾病，严重的心、肝、肾功能不全疾病。各组患者年龄、性别差异无统计学意义(P＞0.05)，与正常对照组相比，内膜增厚组、斑块形成组、管腔狭窄组中高血压、糖尿病、高血脂比例增高，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

1．2.1  超声检测：仪器使用simens公司彩色颈动脉超声检测仪；检查颈部动脉动脉壁的厚度和有无斑块及斑块大小、有无血管狭窄及狭窄的程度。

1．2.2  颈动脉粥样硬化程度分级：使用颈动脉超声检查参与研究的病例，颈动脉粥样硬化诊断标准^[6]：颈动脉内-中膜厚度(IMT)正常为1.0 mm，IMT＜1.0 mm，且未发现明显斑块者定义为正常；1.0 mm≤IMT＜1.5 mm者定义为颈动脉内膜增厚；IMT≥1.5 mm或局限性内膜厚度高于周边内膜厚度50%以上且未造成明显狭窄者，定义为斑块形成；颈动脉狭窄程度诊断标准^[7]：内径减少＜50%为轻度狭窄，内径减少51%～70%为中度狭窄，内径减少 71%～99%为重度狭窄，内径减少100%为闭塞。

1．2.3  TEG检测：各组患者均早晨空腹采静脉3 mL，所有标本均在采血后2～4 h内完成检测。采用TEG-5000仪(美国血液公司) 进行TEG 检测，检测结果通过分析软件进行处理，得出R值、K时间、α角、MA值结果。

1．2.4  TEG的主要指标及其意义^[8]：①R值主要反映凝血因子的活性，正常参考值 5～10 min；R值延长为低凝，R值缩短为高凝；②K值为初始血凝块形成至血凝块到达一定程度所需的时间，反映凝血块的形成速度，参考值1～3 min，K值延长为低凝，K值缩短为高凝，提示纤维蛋白原水平或功能增高；③α角相当于凝血酶形成的速度，参考值53～72 deg，α角反映凝血速度的快慢，α角小的为低凝，α角大的为高凝，α角越大则纤维蛋白形成越快，提示纤维蛋白原功能亢进；④MA值是由血小板和纤维蛋白共同决定的，能够反映血小板和纤维蛋白原数量、功能及质量，参考值50～70 mm。当血液呈高凝状态时，TEG表现为 R值、K 值缩短，α角、MA值增大。

1．3  统计学方法   采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，不同组别间比较采取独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2．1  各组TEG指标比较  与正常对照组比较，内膜增厚组、斑块形成组的各项TEG指标差异无统计学意义(P＞0.05)，管腔狭窄组R值、K值降低，Angle角、MA值升高，差异具有统计学意义(均P＜0.05) 。见表2。

组别	n	男/女(n)	年龄/岁	高血压[n(%)]	糖尿病[n(%)]	高血脂[n(%)]
正常对照组	32	15/17	55.8±1.5	10(31.25)	8(25.00)	5(14.29)
内膜增厚组	39	20/19	56.9±6.2	17(43.59)*	12(30.77)*	11(28.21)*
斑块形成组	81	48/33	63.3±3.4	47(58.02)*	36(44.44)*	33(40.74)*
管腔狭窄组	108	59/49	66.5±5.1	67(62.03)*	57(52.78)*	60(55.56)*

  注：与正常对照组比较，^* P＜0.05

 

表2  各组TEG指标比较  (x±s)

组别	R值(min)	K值(min)	α角(deg)	MA值(mm)
正常对照组	5.05±1.86	2.82±1.59	63.94±6.42	59.32±3.38
内膜增厚组	4.96±1.52	2.68±0.81	66.50±4.91	62.60±6.23
斑块形成组	5.57±1.63	2.38±1.63	70.03±8.92	61.21±3.97
管腔狭窄组	4.31±0.95*	1.96±0.52*	73.20±3.70*	66.80±4.25*

              注：与正常对照组比较，^*P＜0.05

2．2  颈动脉不同狭窄程度TEG指标比较  与轻度狭窄者比较，中度狭窄者、重度狭窄者、完全闭塞者R值、K值明显降低，α角、MA值明显升高，差异均有统计学意义(P均＜0.05)；且中度狭窄者、重度狭窄者、完全闭塞者R值、K值逐渐降低，α角、MA值逐渐升高，两两比较差异均有统计学意义(P均＜0.05)。见表3。

表3  不同颈动脉狭窄程度患者TEG指标比较  (x±s)

狭窄程度	n	R值(min)	K值(min)	α角(deg)	MA值(mm)
轻度	26	4.68±0.96	2.18±0.61	63.90±4.70	61.92±3.26
中度	29	4.52±1.06*	2.03±0.62*	68.15±3.98*	63.05±5.10*
重度	35	4.33±1.23*△	1.89±0.83*△	72.08±5.92*△	67.56±6.81*△
完全闭塞	18	4.21±1.71*△◇	1.71±1.50*△◇	76.07±6.12*△◇	69.32±4.56*△◇

  注：与轻度狭窄组相比，^*P＜0.05；与中度狭窄组相比，^△P＜0.05；与重度狭窄组相比，^◇P＜0.05

2．3  各组患者脑梗死发生率比较  正常对照组脑梗死16例，发生率50.00%；内膜增厚组脑梗死26例，发生率66.67%；斑块形成组脑梗死56例，发生率69.14%；管腔狭窄组轻度患者发生脑梗死18例(69.32%)，中度21例(72.41%)，重度29例(82.86%)，闭塞16例(88.89%)。

      与正常对照组较相比，内膜增厚组脑梗死发生率差异无统计学意义，斑块形成组、管腔狭窄组脑梗死发生率高于正常对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

      动脉粥样硬化是一种血管慢性炎症性病变，其生理过程包括：内皮细胞功能异常、单核细胞黏附和迁移、平滑肌细胞的凋亡、泡沫细胞的形成和血小板的活化，动脉硬化的形成需要经历较长的时间，发展到一定程度时，就会形成斑块造成动脉血管的堵塞，使血管管腔狭窄，发生缺血性病变。动脉粥样硬化是一种全身性疾病，主要累计大中动脉，以心、脑、肾血管多见，多项研究表明，颈动脉与动脉粥样硬化性心脑血管疾病的发生发展有着密切联系，动脉粥样硬化程度越深，心脑血管事件的发生率就越高^[9]。颈动脉系统为颅脑供血的主要来源，颈动脉粥样硬化可导致脑血管狭窄、闭塞及甚至血栓形成，从而引起脑组织缺血缺氧坏死^[10]，斑块厚度和血管狭窄程度也可直接影响脑血管血流灌注，进而影响脑梗死患者病情进展及预后情况^[11]，颈动脉后壁内中膜厚度是颈动脉粥样硬化的早期指标，可反映颈动脉局部动脉粥样硬化的进展^[12]，颈动脉后壁内中膜厚度≥1.0 mm及颈动脉斑块形成为脑血管疾病发生的独立危险因素^[13-14]，有研究表明^[15-16]，脑梗死患者颈动脉狭窄发生率显著升高，中、重度血管狭窄是引起脑梗死的独立危险因素并且可增加患者病死率，本研究结果也表明，颈动脉管腔狭窄脑梗死发生率较正常组高，且随着颈动脉狭窄程度的增加，脑梗死发生率增加(P＜0.05)。

      动脉硬化的发生发展与血液的高凝状态有关，动脉粥样硬化的发病机制有多种学说，其中之一为血栓形成和血小板聚集学说^[17]，血栓形成指血管局部凝血机制亢进，内膜局部血栓形成，随后被内皮细胞覆盖，血栓中的血小板、白细胞、单核巨噬细胞崩解并释放出脂质和其他活性物质，导致血管局部形成斑块。血小板聚集学说指动脉内膜损伤后，血小板活化因子增多，血小板在局部粘附聚集，纤维蛋白逐渐沉积，形成微血栓，血小板聚集后释放更多活性物质，使内皮细胞进一步受损，使低密度脂蛋白及纤维蛋白原进入内膜下，单核细胞聚集吞噬脂质后成为泡沫细胞，平滑肌细胞增生移入内膜并吞噬脂质，最终导致粥样斑块的形成。

      有文献报道称^[18]，动脉硬化的严重程度与血小板功能相关，动脉粥样硬化患者的血小板粘着和凝聚功能亢进，血小板活化聚集、血栓形成以及血管内皮损伤参与动脉硬化的发生发展过程，陈洁霞等^[17]在对不同狭窄程度的周围动脉疾病患者进行研究发现，重度血管狭窄患者纤维蛋白原功能明显升高，这一结果与本研究相符，这是由于血液中的纤维蛋白原能破坏血管内皮细胞、导致过度的炎症并促进血凝块的形成，因而有促进动脉粥样硬化形成的作力用。本研究发现，管腔狭窄组R值、K值降低，α角、MA值升高，且随着血管狭窄程度加重，R值、K值逐渐下降，α角、MA值逐渐升高(P＜0.05)，提示动脉硬化的进展与血小板功能增强，纤维蛋白原活性增强有关，血液凝固性升高，易导致局部血栓形成，进一步加重血管狭窄程度，R值的变化推测凝血因子及局部血栓形成可能也参与了动脉硬化的病情进展。

      另有研究认为^[19]，急性脑梗死与颈动脉易损斑块有关，斑块不稳定，破裂的斑块直接栓塞远端血管，易损性斑块表面粗糙，暴露的脂质和胶原纤维可激活血小板，启动凝血系统形成血栓。各种凝血环节及血小板功能异常都可影响血栓形成，包括凝血因子、纤维蛋白原、血小板数量和功能^[20]。高凝状态是血栓事件发生的条件，血小板激活并在损伤的动脉壁上粘附、聚集是动脉血栓形成基础，纤维蛋白是血栓的重要组成成分，血液中的纤维蛋白原能促进血凝块的形成^[21]，导致过度的炎症反应和破坏血管肉皮细胞，因而有促进动脉粥样硬化形成的作用^[22-23]。

      血栓弹力图是一种以细胞学为基础的新型凝血检测模式，基于全血进行检测，可记录凝血全过程，能提供由凝血启动到血小板联结形成、纤维蛋白丝形成、血块生长、最大血块形成、血块降解至溶解的全部信息，并一定程度上量化患者凝血状态，可较好的反映患者的凝固状态(高凝、低凝)、血小板聚集和纤维蛋白溶解现象^[24-25]。血栓弹力图是观察和研究血液凝固状态变化的比较好的辅助检查方法，由于操作简单、结果可靠，该技术已越来越多地用于高凝状态的检测，MA值和α角为预测高凝状态较敏感的指标。当血液凝固性增高时，TEG参数的R值、K值减小，MA 值和α角增大；反之则血液凝固性降低^[26]。

      机体血凝情况可受多种因素影响，在高血压、高血脂、高血糖、缺血、缺氧等危险因素作用下，易启动内源性及外源性凝血途径，促进凝血，导致血栓形成^[27]。动脉硬化患者多合并上述危险因素，多种危险因素共存的情况下，患者血液系统凝血因子易激活、凝血酶活化及纤维蛋白原含量增高，导致血栓形成风险增高。本研究分析统计各不同程度颈动脉粥样硬化患者的一般资料，结果显示，高血压病、糖尿病、高血脂为颈动脉粥样硬化的危险因素，这些因素促进动脉硬化的进展可能与其增强机体的凝血功能有关。

      据统计20%～30%的缺血性脑卒中患者是由于颈动脉狭窄性病变所致^[28]，颈动脉作为脑组织主要供血动脉之一，该血管狭窄是脑缺血病变的常见病因，颈内动脉狭窄主要是由于颈内动脉粥样硬化引起的，颈动脉粥样硬化是脑血管病的重要原因和危险因素^[29-31]。颈动脉超声检查可早期发现颈部动脉硬化斑块、准确判断颈部动脉狭窄程度，能很好地评价动脉内膜厚度、斑块性质及血管狭窄程度，反映了动脉粥样硬化不同的病理生理过程，具有无创、廉价及简单易行等优点，具有极强的临床诊断意义^[32]，因此对缺血性脑血管病和有脑血管病危险因素的患者应行常规颈动脉超声检查，及早发现颈动脉狭窄和斑块，尤其是动脉狭窄患者，应尽早干预，以减少心脑血管事件的发生。

      本研究应用彩色超声检查，比较不同颈动脉粥样硬化程度患者的血栓弹力图指标变化，结果显示，颈动脉狭窄患者血栓弹力图结果提示血液高凝状态，且狭窄程度与血凝状态呈正相关。

      脑梗死发生与颈动脉硬化有一定关系，颈动脉狭窄病变患者脑梗死发病风险显著升高，狭窄越严重，脑梗死发病风险越高，临床上可将颈动脉彩超检查与血栓弹力图联合应用，对评估脑梗死的发生风险具有一定意义。

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(收稿2018-01-23  修回2018-02-28)

 本文编辑：王喜梅

本文引用信息：王觅，赵幸娟．颈动脉粥样硬化与血栓弹力图相关性的研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(7)：779-783.