目的 了解婴幼儿颅内出血的常见原因，探讨婴幼儿颅内出血的手术治疗及疗效。方法 对2010-09—2016-12郑州大学第一附属医院收治的确诊为颅内出血并行手术治疗的较为典型的婴幼儿病例进行回顾性分析及随访。结果 28例患儿中，16例恢复良好，7例轻度残疾，3例重度残疾，2例死亡。结论 对于确诊为颅内出血的患儿，应积极给予围手术期对症处理，并根据患儿情况，尽早采取合理的外科手术治疗方式，从而有效降低病死率、致残率，改善预后。
婴幼儿颅内出血手术治疗临床分析
刘 曌 马云富 董 辉 张云鹤 王迎宾 耿 健
郑州大学第一附属医院神经外科，河南 郑州 450052
基金项目：河南省基础与前沿技术研究计划项目(112300410111)
作者简介：刘曌(1991－)，女，硕士研究生。研究方向：神经内镜、显微镜外科手术。Email：hetao6619@126.com
【摘要】 目的 了解婴幼儿颅内出血的常见原因，探讨婴幼儿颅内出血的手术治疗及疗效。方法 对2010-09—2016-12郑州大学第一附属医院收治的确诊为颅内出血并行手术治疗的较为典型的婴幼儿病例进行回顾性分析及随访。结果 28例患儿中，16例恢复良好，7例轻度残疾，3例重度残疾，2例死亡。结论 对于确诊为颅内出血的患儿，应积极给予围手术期对症处理，并根据患儿情况，尽早采取合理的外科手术治疗方式，从而有效降低病死率、致残率，改善预后。
【关键词】 颅内出血；手术治疗；婴幼儿；病死率；预后
【中图分类号】 R748 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673-5110(2018)08-0842-04 DOI：10.12083/SYSJ.2018.08.211
Clinical analysis of surgical treatments of intracranial hemorrhages in infants
LIU Zhao，MA Yunfu，DONG Hui，ZHANG Yunhe，WANG Yingbin，GENG Jian
Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China
【Abstract】 Objective To understand the general causes of intracranial hemorrhage in the neonates and infants，and explore the surgical treatment of intracranial hemorrhage in the neonates and infants.Methods A retrospective analysis and follow-up were performed on the diagnosis of the diagnosis of intracranial hemorrhage in the hospital in September 2010 and December 2016.Results In the case of 28 cases，16 of the children were well recovered，7 were slightly disabled，3 severely disabled and 2 died.Conclusion For children diagnosed with intracranial hemorrhage，perioperative treatment should be actively treated，and reasonable surgical treatment should be taken as soon as possible，so as to reduce the fatality rate，disability rate and improve prognosis.
【Key words】 Intracranial hemorrhages；Surgical treatment；Infants；Fatality rate；Disability rate；Prognosis
婴幼儿颅内出血是临床常见的严重疾病，虽儿童发病率较低，病死率呈下降趋势[1]，但其仍是导致儿童神经功能缺损和病死率增高的重要原因，是致儿童死亡的十大原因之一[2]。作为一类特殊人群，新生儿非创伤性颅内出血容易受围生期因素影响，如早产、低体质量、新生儿窒息等。新生儿硬肿症或低体温的新生儿，颅内出血患病率明显高于对照组[3-6]。婴幼儿颅内出血的主要原因是缺氧、晚发性维生素K缺乏(近年来，虽发达国家维生素K1缺乏症明显减少[7]，但发展中国家这种现象仍十分普遍[8])、机械性损伤(分娩并发症、颅骨骨折)、动静脉畸形，母儿血小板异常，常见新生儿同族免疫性血小板减少[9]等。选择正确、合理、及时的治疗方法，对患儿的救治及预后至关重要。我们对郑州大学第一附属医院2010-09—2016-12收治的28例颅内出血患儿进行不同的手术治疗，对其诊疗过程进行分析，并就困难和经验进行讨论。
1 资料和方法
1．1 一般资料 本组28例中，男18例，女10例。追问病史均无外伤史，年龄最小3 d，最大18个月。发病至就诊时间2 h～7 d。高热6例，哭闹22例，拒食17例，精神萎靡4例，嗜睡5例，抽搐10例，囟门紧张16例，面色苍白22例，四肢肌张力增高7例。脑疝形成8例，其中瞳孔不等大6例，双侧瞳孔散大2例。均有不同程度的贫血。
1．2 辅助检查 28例颅内出血患儿中，头颅CT显示，硬膜外血肿6例，硬膜下血肿10例，脑内血肿7例，硬膜下血肿合并脑内血肿4例，脑内血肿合并脑室出血1例，8例合并脑疝形成。18例出血较多，血肿＞30 mL，中线移位＞1 cm者，另10例出血量＜10 mL，并伴散在蛛网膜下腔出血，但中线移位＞1.5 cm(出血量根据多田公式计算：长×宽×层面×π/6)[10]。
1．3 预后判断标准 可根据患儿情况进行术后预后预测评分，出血量(体积)占全大脑体积的2%～3.99%为1分，≥4%为2分；合并严重脑积水为1分，脑疝为1分，幕下血肿为1分；分值越高，预后越差[11]。预后判断：发育良好：无明显脑功能障碍；轻度发育异常：发育稍迟缓或稍差者；轻度残疾：单一语言、肢体活动、思维反应等脑功能障碍；重度残疾：植物生存、累及言语和肢体活动等多种脑功能障碍；死亡。
1．4 手术治疗 根据患儿的情况，如生命体征、颅内压，影像学资料，如CT、MRI 等评估出血量、中线偏移程度、出血位置及出血时间等，选择合适的治疗方法和手术方式。我们根据以上原则对28例患儿进行不同方式的手术治疗，微创硬通道引流术3例，钻孔置管引流术8例，开颅血肿清除术15例，开颅血肿清除加漂浮骨瓣减压2例。
2 结果
经随访，28例患儿中，死亡2例；重度残疾3例中2例肢体运动受累，另1例呈植物生存状态；轻度残疾3例，表现为一侧肢体力弱，硬膜下积液。轻度发育异常4例，发育良好 16 例。死亡病例中1例为晚发性维生素K缺乏症患儿，CT示双侧额颞顶部广泛硬膜下血肿，广泛蛛网膜下腔出血脑室受压明显；双侧瞳孔散大，对光反射消失，急诊采用局麻下双侧硬膜下钻孔引流术，术中失血过多，止血困难，血压下降，呼吸心跳停止，后抢救无效死亡。另1例为脑室出血，行开颅清除术并漂浮骨瓣减压术，术后再发颅内出血，抢救无效死亡，后考虑颅内再出血原因系先天性脑血管畸形。
3 讨论
颅内出血又称出血性脑血管病，一般指非外伤性的颅内出血，系因脑血管破裂使血液外溢至颅腔所致，由很多种病因造成。常见病因有新生儿产伤、缺氧、晚发性维生素K缺乏症、动静脉畸形、动脉瘤、Moyamoya病、毛细血管瘤[12]、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病[13]、白血病、脑肿瘤等。自发性颅内出血更是一种致死性疾病，30 d内病死率可高达25%[14-16]。
婴幼儿硬膜外血肿，可根据病情首先内科保守治疗，效果欠佳吸收缓慢的患儿首先考虑微创手术治疗，但微创针不易固定，还会引起局部皮肤水肿，与钻孔置管引流术相比，虽后者操作复杂，但术中固定较好，在彩超引导下放置引流管，术后复查彩超，一般血肿排净即可拔除，从而进一步提高手术安全性[17]。本研究中1例硬膜外血肿即采用钻孔置管引流术，术后复查床旁彩超，未见新的出血，拔除引流管后恢复良好。
对于硬膜下出血及脑内血肿，幕上出血量＞30 mL、幕下出血量≥10 mL且CT可见中线偏移＞1 cm者应开颅清除血肿，本组中出血量＜30 mL的血肿，由于没有明显的占位效应，婴儿的前囟及骨缝未闭，一定程度上能自行调节颅内压，可先行非手术治疗。一般保守治疗原则：最大限度地减少对患儿的刺激，包括反复的搬动；维持内环境稳定，纠正凝血功能异常；减少脑血流剧烈波动，镇静止惊，降低颅内压[18-19]。但硬膜下的溶解吸收相对缓慢，大致需要4周才能吸收完全，此过程所致继发性脑损害有可能导致婴儿脑功能障碍，尤其是婴儿颅内血肿对脑的损害往往较年长儿更明显[20]。因此，我们主张颅骨钻孔置管引流，既可较快消除血肿，又可以避免开颅手术的创伤对婴幼儿的不利影响。对于慢性硬膜下血肿，有作者认为钻孔术减压过快，易导致小脑幕切迹疝及脑干出血[21]，应慎用。
开颅血肿清除术是目前应用较为广泛的手术治疗方式，其优点为视野暴露充分，清除血肿彻底，但需要注意的是，为防止术中难以控制的出血，术前需积极完善相关检查，特别是凝血指标，补充凝血因子，纠正贫血，术前备血，预防性抗生素的应用等。关于术后骨瓣的处理，我院一般应用可吸收颅骨锁原位固定，稳定性高，术后恢复好，而漂浮骨瓣减压，要考虑术前颅高压症状和中线移位程度及血肿清除后脑肿胀的程度，因上述情况较重的患儿若用可吸收颅骨锁原位固定，术后脑水肿、脑肿胀严重，有可能造成生命危险，必要时需二次手术。本组15例行开颅血肿清除术使用颅骨锁原位固定，效果良好。行开颅血肿清除术＋去骨瓣减压术的1例患儿情况较为严重，因其由下级医院转诊，术前就诊时间晚，颅内血肿(额叶、颞叶、枕叶均有出血)量大，颅高压症状明显，中线偏移(＞1.0 cm)，处于脑疝晚期，脑室受压明显；双侧瞳孔散大，对光反射消失，急诊全麻下行开颅血肿清除术，术中去除骨瓣后可见明显膨隆的脑膜，覆盖在下方的脑组织未见波动，打开脑膜后可见大量的凝血块，术中用20%甘露醇脱水，彻底清除凝血块后，切除部分脑组织，可见颅内压较前降低许多。但根据患儿情况及预后推测，采用了漂浮骨瓣减压，需要注意的是，缝合硬脑膜时采取减张缝合，还纳时一边用浸有生理盐水的温纱布轻压脑组织，一边缝合，硬膜下放置引流管。术后患儿自主呼吸微弱，给予呼吸机辅助呼吸，重症监护，复查血气、凝血、血常规、肝肾功能、电解质等实验室检查，术后给予抗感染、抑酸、化痰、补充白蛋白防止脑水肿、抗癫痫、营养神经防止脑萎缩、尼莫地平改善循环等对症支持治疗。定时吸痰并翻身拍背，术后第3天患儿出现骨瓣漂浮处高度膨隆，复查CT示血肿清除术后改变(图1)。颅内压很高，给予降颅压治疗后，生命体征稳定，术后恢复可。术后也可行床边超声，评估剩余出血量，提高手术安全性[22]。对上述情况的病人，成人常采用去骨瓣减压，这样会造成较大的颅骨缺损。对于小儿，由于年龄小，正处于发育阶段，不适合颅骨修补，颅骨缺损易形成头颅畸形，严重影响脑发育[23]。故小儿可根据具体情况，首先考虑应用可吸收颅骨锁，若颅内压偏高，并考虑预后不良，脑肿胀发生率高，可采用漂浮骨瓣减压，将骨瓣游离不固定，如遇到颅内压力极高的情况，必要时需行去骨瓣减压术。
图1 同一患儿手术前后对比 A：术前CT示，硬膜下出血伴中线偏移约1.5 cm；B：去骨瓣减压术后CT改变；C：术后复查头颅CT 3D重建后颅骨缺损情况
针对婴幼儿颅内出血，原因不尽相同，根据病因治疗，晚发性维生素K缺乏症患儿应尽早补充维生素K，定期复查凝血指标，对于动静脉畸形、动脉瘤、毛细血管瘤的患儿，小型畸形血管团是儿童颅内AVM破裂出血的独立危险因素[24]。血管内栓塞治疗儿童颅内AVM疗效好、安全性高[25]。血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病请血液科会诊协助诊治。针对不同的患儿采取个体化治疗。临床上因脑出血导致病情危重或病因不明的患儿，若无手术禁忌证均应积极施行外科手术治疗[26]，尤其是根据部位的特殊性，如小脑和脑室是颅内重要部位，大量出血导致的占位性病变可导致脑疝等，进而导致死亡[27]。外科治疗均为解决血肿的占位效应，进而尽可能减少对婴幼儿大脑发育的影响，降低致残率及病死率，改善预后。
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(收稿2017-12-19 修回2018-02-08)
本文编辑：夏保军
本文引用信息：刘曌，马云富，董辉，张云鹤，王迎宾，耿健．婴幼儿颅内出血手术治疗临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(8)：842-845.DOI：10.12083/SYSJ.2018.08.211
