经鼻孔蝶窦入路神经内镜下垂体瘤切除术临床分析

吴  毅¹⁾  刘成辉¹⁾  陈  旭¹⁾  杨  超^2)△

1)佛山市南海区人民医院神经外科，广东 佛山 528000  2)中山大学附属第一医院神经外科，广东 广州 510080

基金项目：广东省科技计划项目，编号：2011B031800048

作者简介：吴毅(1982—)，本科，主治医师。Email：2905237984@qq.con

△通信作者：杨超，男，副主任医师，副教授。研究方向：神经外科疾病机制与微创治疗。Email：cyhu2016@163.com

【摘要】  目的  研究经鼻孔蝶窦入路神经内镜下垂体瘤切除术的临床疗效。 方法  回顾性分析我院2014-01－2016-01收治的垂体瘤患者97例并随访1 a，按手术方法的不同分为神经内镜组(n＝51，行神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术)和显微镜组(n＝46，行显微镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术)。比较2组临床疗效、手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生情况、肿瘤切除和复发情况。 结果  神经内镜组临床疗效优于显微镜组，手术时间短，术中出血量少，并发症少，肿瘤全切率高，复发率低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；2组住院时间差异无统计学意义(P＞0.05)。 结论  神经内镜经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术临床疗效满意，是外科治疗垂体瘤的较好选择。

【关键词】  神经内镜；垂体瘤；显微镜；经鼻孔蝶窦入路；疗效

【中图分类号】  R739.41    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)08-0846-04  DOI：10.12083/SYSJ.2018.08.212

WU Yi¹⁾，LIU Chenghui¹⁾，CHEN Xu¹⁾，YANG Chao^2)△

1)Department of Neurosurgery，Nanhai District People's Hospital，Nanhai District，Foshan 528000，China；2)Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China

【Abstract】  Objective  To analyze the clinical effects of the hypophysoma resection by neuroendoscope nostril-sphenoid sinus approach.Methodsre  97 cases hypophysoma patients in our hospital from Jan 2014 to Jan 2016 were trospectively analyzed and followed up for 1 year.According to the different surgical procedures，these patients were divided into two groups：the neuroscope group(n＝51，the hypophysoma resection by neuroendoscope nostril-sphenoid sinus approach) and the microscope group (n＝46，the hypophysoma resection by microscope nostril-sphenoid sinus approach) .The clinical effects，surgical time，bleeding amount of operation，length of stay，complications，hypophysoma resection and recurrence of the two groups were compared.Results  The general information of two groups had no significant difference (P＞0.05) and there was comparability.Neuroendoscope group compared to microscope group，had better clinical effects，less surgical time and bleeding amount，less complications，higher total resection rate，less recurrence，all these difference had statistical meanings (P＜0.05)．But the length of stay had no significant difference (P＞0.05)．Conclusion  Neuroendoscope has good clinical effects，short surgical time，few bleeding amount，few complications，and high total resection rate and few recurrence.It is a good choice to treat hypophysoma.

【Key words】  Neoroscope；Hypophysoma；Microscope；Nostril-sphenoid sinus approach；Effect

        垂体瘤是颅内常见的神经外科良性肿瘤^[1]，在颅内肿瘤中发病仅次于神经表皮性肿瘤和脑膜瘤，约占全部颅内肿瘤的10%^[2]。近年来随着微创技术的不断进展，神经内镜在垂体瘤手术应用越发广泛^[3]。常用的手术方法有显微镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术和神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术^[4-5]。本研究比较两种手术方法临床效果，从而评估神经内镜的治疗效果，为临床应用提供依据，现报道如下。

1．1  研究对象  回顾性分析我院2104-01－2016-01收治的垂体瘤患者97例，所有患者结合临床症状、体格检查、激素测定、CT、MRI等确诊为垂体瘤，本研究已通过伦理委员会审查，患者及家属均签署知情同意书。将97例患者按手术方法的不同分为神经内镜组(n＝51，行神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术)和显微镜组(n＝46，行显微镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术)，2组的性别、年龄、肿瘤直径等资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

组别	n	性别		年龄	肿瘤直径
		男	女		＜1cm	1～3 cm	＞3 cm
神经内镜组	51	22	29	45.7±4.42	18	20	13
显微镜组	46	20	26	47.3±5.14	15	17	14
统计量		χ2＝0.001		t＝1.257	χ2＝0.296
P值		0.973		0.779	0.862

1．2  手术方法^[6-7]  神经内镜组：使用德国产Rudolf神经内镜，患者取仰卧位，头后仰20°，常以右侧鼻腔作为手术入路，全身麻醉后消毒颜面部及右侧鼻腔，用0.01%肾上腺素棉片填入中鼻甲及鼻中隔间，收缩鼻腔黏膜并扩宽手术通道。顺着解剖结构探查蝶窦，于蝶筛隐窝内找到蝶窦开口，切开蝶窦前壁黏膜并翻向下鼻甲方向，暴露蝶窦前下壁。使用咬骨钳去除前下壁的骨质，形成约1.5 cm×1.5 cm的骨窗，暴露鞍底，使用磨钻磨开鞍底并扩大鞍底形成约1 cm×1 cm大小。寻找视神经和颈内动脉隆起的解剖标志，注意保护其结构。先用细针穿刺鞍底硬脑膜，回抽无血后将硬脑膜呈“十”字型切开硬脑膜，看清肿瘤组织与正常组织分界，将肿瘤组织分块切除，内镜随着肿瘤切除慢慢向腔内探查，直视下逐步切除干净肿瘤组织。用明胶海绵填塞瘤腔，术侧不填塞鼻腔。显微镜组：使用德国产的Leica MS II显微镜，患者体位及消毒同上，用0.01%肾上腺素棉片填入中鼻甲及鼻中隔间，收缩鼻腔黏膜并扩宽手术通道，在显微镜下于中鼻甲处先切开一侧鼻中隔黏膜，咬断骨性鼻中隔将两侧鼻中隔黏膜分离至蝶窦壁，用鼻窥器撑开以扩大手术视野，寻找蝶窦入口，咬除蝶窦前壁，使用磨钻磨开鞍底并扩大鞍底，仔细辨认肿瘤组织与正常组织，用垂体瘤钳、刮匙、吸引器缓慢沿肿瘤四周清除肿瘤组织。用明胶海绵填塞瘤腔，术侧鼻腔用碘仿纱条填塞。

1．3  观察指标  (1)比较2组的临床疗效，评价标准：治愈：患者视力视野受损、泌乳、月经紊乱、肢端肥大等症状消失，激素水平恢复正常，CT及MRI提示肿瘤已清除干净；有效：患者症状好转，激素水平略低于正常，肿瘤细胞明显减少；无效：患者症状未好转，激素水平较手术前无明显变化，仍存在较多肿瘤细胞。(2)比较2组的手术时间、术中出血量、住院时间。(3)比较2组的并发症发生情况，包括脑脊液漏、鼻腔出血、颅内感染、尿崩症、低钾血症等。(4)2组手术完成后进行CT和MRI检查以明确肿瘤全切除、次全切除或大部分切除，术后随访1 a，观察有无复发。

1．4  统计学方法  使用SPSS 22.0处理实验数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ²检验，检验水准α＝0.05。

2．1  2组临床疗效比较  神经内镜组临床疗效优于显微镜组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2  2组临床疗效比较  [(n(%)]

组别	n	治愈	有效	无效	总有效率/%
神经内镜组	51	29(56.86)	18(35.29)	4(7.84)	92.16*
显微镜组	46	23(50.00)	12(26.09)	11(23.91)	76.09

              注：与显微镜组比较，χ²＝4.778，^*P＝0.029

2．2  2组手术时间、术中出血量、住院时间比较  神经内镜组手术时间和术中出血量均优于显微镜组，差异有统计学意义(P＜0.05)，2组住院时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2．3  2组并发症比较  神经内镜组的并发症发生少于显微镜组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

2．4  2组肿瘤切除及复发情况比较  通过术后的CT和MRI比较肿瘤切除的情况，对于垂体瘤未能全切的患者，术后均行放疗。随访1 a，神经内镜组的肿瘤全切率高于显微镜组，复发率小于显微镜组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表3  2组手术时间、术中出血量、住院时间比较  (x±s) 

组别	n	手术时间(min)	术中出血量(mL)	住院时间(d)
神经内镜组	51	71.35±16.89	48.7±4.6	7.0±1.2
显微镜组	46	86.39±17.31	69.1±5.1	7.6±1.3
t值		21.23	10.12	1.38
P值		0.01	0.04	0.36

表4  2组并发症发生情况的比较  [n(%)]

组别	n	脑脊液漏	鼻腔出血	颅内感染	尿崩症	低钾血症	总发生率/%
神经内镜组	51	2(3.9)	1(1.9)	0	11(1.9)	11(1.9)	9.8*
显微镜组	46	5(10.9)	6(13.0)	0	11(2.2)	0	26.09

  注：与显微镜组比较，χ²＝4.436，^*P＝0.035

表5  2组肿瘤切除和复发情况比较  [n(%)]

组别	n	全切除	次全切除	大部分切除	肿瘤全切率/%	术后1 a复发
神经内镜组	51	48(94.1)	2(3.9)	1(1.9)	94.12	1(1.96)
显微镜组	46	37(80.4)	6(13.0)	3(6.5)	80.43	6(13.04)
χ2值		－	－	－	4.177	4.437
P值		－	－	－	0.041	0.035

        垂体是人体的重要器官，对人体的内分泌、能量代谢等多方面有着重要的调控作用。垂体瘤是神经外科常见的疾病，主要临床症状包括视力视野障碍、头晕头痛、泌乳、肢端肥大、月经紊乱等^[10-12]。垂体瘤主要的治疗手段有手术治疗、药物治疗、放疗等，随着微创技术的发展，经鼻孔蝶窦入路手术已成为治疗垂体瘤的主要外科手段^[13-14]。而显微镜和神经内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术是目前最常用的微创手术方法^[15-16]。

        显微镜手术作为传统的手术方法，虽在临床上取得了良好的疗效，但也因为其一些缺点而遭人诟病，首先是显微镜器械本身的固有弊端，由于需要外资光源照明，在蝶鞍区有着光线不足的问题，这容易使得正常组织和肿瘤组织难以辨认，增加了肿瘤残余率和复发的可能^[17]。其次，显微镜视野狭小，视野暴露不充分，容易残留肿瘤组织，并容易损伤视神经、颈内动脉等重要解剖结构，且在术中易出现出血和脑脊液漏的情况^[18]。再次，术中为扩大手术通道，增大视野，会将鼻腔撑开，这增大了鼻中隔断裂、缺损的风险^[19]。最后，由于术后需要视野纱条填塞鼻腔，引起患者较大的不适^[20-21]。

        而神经内镜使用内镜照明，增大了手术视野和亮度，观察无死角，可在直视下将肿瘤组织切除，提高了手术成功率，减少了复发^[22-23]；并且神经内镜经自然腔道进行手术，无需对鼻中隔进行破坏，且术后鼻腔无需填塞，这些优点都有利于神经内镜手术的开展^[24-25]。

        本研究发现，神经内镜组相比显微镜组，临床疗效更好，手术时间和术中出血量更少，并发症更少，肿瘤全切率更高，复发更少，差异均有统计学意义(P＜0.05)。组住院时间差异无统计学意义(P＞0.05)。

        综上所述，神经内镜具有更好的临床疗效、手术时间短、出血少、并发症少，肿瘤全切率高和复发少，是外科治疗垂体瘤的较好选择。

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(收稿2017-07-25  修回2018-01-12)

本文编辑：王喜梅

本文引用信息：吴毅，刘成辉，陈旭，杨超．经鼻孔蝶窦入路神经内镜下垂体瘤切除术临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(8)：846-849.DOI：10.12083/SYSJ.2018.08.212