急性缺血性脑卒中抗血小板治疗与脑微出血的相关性研究

王红旭

平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000

作者简介：王红旭(1981－)，女，本科，主治医师。研究方向：脑血管病。Email：42242085@qq.com

【摘要】  目的  分析急性缺血性脑卒中抗血小板治疗与脑微出血的相关性。方法  选取平顶山市第一人民医院2014-06—2016-06收治的122例急性缺血性脑卒中患者，依据病因分为大动脉粥样硬化组(LAA)、小动脉闭塞组(SAO)。结果  用药后，LAA组脑微出血发生率18.1%，SAO组为24.0%，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。Logistic回归分析显示，高血压、糖尿病、抗血小板药物服用史以及脑白质病变是脑微出血的危险因素。结论  临床应加强脑微出血相关因素的管理，积极控制血压、血糖等指标，规范使用抗血小板药物，尽可能降低脑微出血发病风险。

【关键词】  急性缺血性脑卒中；脑梗死；抗血小板；脑微出血；相关性

【中图分类号】  R743.33    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)08-0853-04  DOI：10.12083/SYSJ.2018.08.214

WANG Hongxu

The First People’s Hospital of Pingdingshan，Pingdingshan 467000，China

【Abstract】  Objective  To analyze the correlation between antiplatelet therapy and cerebral microhaemorrhage in acute ischemic stroke.Methods  122 stroke patients in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected as the subjects.According to their etiological factors，they were divided into atherosclerosis group (LAA) and small vessel occlusion group (SAO)．Results  After taking the medicine，the incidence of cerebral microhemorrhage in group LAA was 18.1%，while in group SAO，the incidence was 24%，and there was no difference between the two groups (P＞0.05)．The results of Logistic regression analysis showed that the history of hypertension，diabetes，antiplatelet drugs and brain white change were all risk factors for cerebral microhemorrhage.Conclusion  In clinical treatment，doctors should strengthen related factors management of cerebral microbleeds，actively control blood pressure and blood sugar，standardize the use of antiplatelet drugs，and reduce risk of cerebral microbleeds as much as possible.

【Key words】  Acute cerebral ischemic stroke；Cerebral infarction；Antiplatelet；Cerebral microhaemorrhage；Correlation

        脑微出血为临床常见疾病，通常是由脑微小血管出现病变引发血管壁破坏，血浆渗出，从而出现含铁血黄素沉积症状^[1]。研究显示，急性缺血性脑卒中是引发脑微出血的主要疾病^[2]。目前关于脑微出血症状的研究存在很大的差异^[3]，其相关因素也不明确。本研究对急性缺血性脑卒中抗血小板治疗与脑微出血的相关性进行分析。

1．1  一般资料  选取平顶山市第一人民医院2014-06—2016-06治疗的122例脑卒中患者，依据病因分为大动脉粥样硬化(LAA)组及小动脉闭塞(SAO)组。LAA组72例，男44例，女28例；年龄42～81岁(63.2±10.2岁)；SAO组50例，男31例，女19例；年龄44～82岁(63.4±10.4岁)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1．2  纳入与排除标准  纳入标准^[4]：经头颅磁共振成像确诊为急性缺血性脑卒中患者，且入院至治疗时间＜7 d；病因诊断较为明确，且符合经典脑卒中TOAST病因分型中的LAA以及SAO型；所有患者对本次研究知情，并签署知情同意书^[2]。

排除标准^[5]：经TOAST卒中病因分型无法确定病因的患者；合并血液病及严重心、肺、肾功能不全的患者；病情较严重，颅内大面积梗死患者；不能配合、未完成头颅磁共振成像或病史资料不完善者；治疗期间接受过抗凝、溶栓治疗的患者。

1．3  方法  依据TOAST病因分型分组后，根据《2014年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南推荐》^[6]对LAA组采用双联抗血小板治疗，SAO组采用抗血小板单药治疗。LAA组采用双联抗血小板药物治疗，主要采用阿司匹林联合氯吡格雷，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d(首次剂量300 mg)，进行20～80(77.5±4.7)d的治疗，观察治疗效果。SAO组采用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板单药治疗，具体药物剂量与LAA组相同。2组均在服药前后应用3.0 T磁共振进行头颅磁敏感加权成像扫描(SWI)，观察颅内微出血病灶的变化情况。

1．4  观察指标  观察2组基线状态和服药后脑微出血的发生率，并进行相关性分析。

1．5  统计学分析  运用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计数资料以[n(%)]表示，采用χ²检验，采取多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2．1  2组基线和脑微出血发生率比较  2组脑微出血发生率无明显差异(P＞0.05)。见表1、图1。

表1  2组基线和服药后脑微出血发生率比较  [n(%)] 

组别	n	基线脑微出血发生率	服药后脑微出血发生率
LAA组	72	13(18.1)	33(45.8)
SAO组	50	12(24.0)	24(48.0)
χ2值		0.056	0.64
P值		0.814	0.424

图1  A：LAA组基线SWI；B：LAA组服药后SWI；C：SAO组基线SWI；D：SAO组服药后SWI

2．2  单因素分析  以脑微出血为因变量，相关性危险因素为自变量，对其行相关因素分析，结果表明，糖尿病、高血压、陈旧性脑梗死、服用抗血小板药物史以及糖化血红蛋白增加了脑微出血的发病风险，而年龄、性别等并无显著相关性。见表2。

因素	χ2值	P值	OR(95% CI)	β	SE	Wald
年龄	2.644	0.434	1.167～28.020	2.763	0.732	8.496
性别	2.624	0.441	1.316～23.313	1.937	0.715	5.147
高血压	14.027	3.844	0.001～0.276	2.713	0.683	5.043
糖尿病	12.01	3.088	0.001～0.615	1.836	0.712	7.379
高脂血症	2.488	0.762	0.499～1.887	2.699	0.689	7.368
甘油三酯	3.066	1.412	0.307～1.343	1.877	0.714	7.421
脂蛋白a	2.062	0.943	0.591～1.777	2.137	0.699	6.053
糖化血红蛋白	5.979	1.989	0.050～1.651	2.731	0.753	7.363
脑白质病变	17.388	2.365	0.000～0.000	2.912	0.743	5.043
吸烟史	2.104	1.106	0.788～16.253	2.353	0.712	4.143
饮酒史	2.697	1.368	0.412～18.987	2.011	0.968	5.044
服用抗血小板药物史	19.978	4.714	0.000～0.000	1.938	0.831	8.496
冠心病	2.627	1.348	0.429～13.369	1.734	0.255	5.147

2．3  多因素分析  以上述有统计学意义的指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，高血压、糖尿病、服用抗血小板药物史、脑白质病变等因素差异均有统计学意义，均会增加脑微出血发生率，其中与脑微出血最为密切的是抗血小板药物服用史。见表3。

表3  脑微出血的Logistic回归多因素分析 

因素	P值	OR
高血压	0.041	2.837～21.282
糖尿病	0.02	3.952～16.373
脑白质病变	0.003	2.213～5.897
服用抗血小板药物史	0.001	22.827～30.042

        脑微出血主要由于脑内微小的血管在高压等因素的作用下发生病变，最终使血液成分通过血管壁渗漏到血管壁外，大部分分解为含铁血黄素^[7]。脑微出血本质是这些血液分解的产物在头颅影像学上的特殊体现^[8-11]。脑微出血可以被视为脑微小血管受损的生物学标志物，其数量通常与血管壁的受损程度有关^[12-13]。研究显示，脑微出血也与脑出血的发生有关，甚至可以通过脑微出血对脑出血的情况进行评估以及预测^[14]。

        急性缺血性脑卒中又称脑梗死，主要由于脑动脉闭塞引发脑组织坏死，也是临床中最容易引发脑微出血症状的疾病^[15-18]。研究^[19]显示，阿司匹林等抗血小板药物能够有效降低缺血性脑卒中发病风险，但当脑实质内微出血数目较多的情况下，就会增加脑出血风险，严重者甚至可以超过脑梗死预防治疗的获益。因此，缺血性脑卒中患者在接受抗血小板、抗凝以及抗栓、溶栓等治疗时，脑微出血对这些治疗方式的风险或获益评估尤为重要。同时，脑微出血检测对于潜在脑血管病的诊断、保证抗血小板等药物使用的安全性也具有重要意义^[20]。

        目前，脑梗死出血转化的机制仍不明确^[21]。首先，闭塞后血管再通，会对血管壁造成损伤，血管的通透性增加，从而导致血液成分流入外部^[22]。其次，再灌注损伤主要由血液滞留引发部分血管水肿，水肿消退后血管内皮细胞出现损伤，引发血管破裂渗血^[23]。最后，由于侧支循环网络血管壁发育不够完全，当体内血压波动较大时，容易造成血管破裂出血^[24]。这些因素也是急性缺血性脑卒中引发脑微出血的主要因素。本研究中，LAA组与SAO组脑微出血发病率差异无统计学意义，与国外研究SAO型脑梗死患者比LAA型患者的微出血发病率高，但差异无统计学意义这一结论相符^[25-26]。表明在不同的病因分型中针对性进行药物治疗，其微出血的发病率无明显差异。对急性缺血性脑卒中患者引发脑微出血的相关性分析显示，高血压、糖尿病、抗血小板药物服用史、脑白质病变均会增加脑微出血的发生率，其中最为密切的是抗血小板药物服用史，而性别、年龄、冠心病、吸烟史与脑微出血发生率无明显相关性。对于急性缺血性脑卒中患者，我们采用抗血小板药物治疗并未明显增加微出血的发生率，表明药物治疗的获益大于潜在的出血风险，而要获取更为准确的结论，需进行长期的随访观察^[12]。临床应加强对这些因素的重视，积极控制血压和血糖等指标，尽可能降低脑微出血的发生率。

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(收稿2016-12-26  修回2017-11-24)

本文编辑：夏保军

本文引用信息：王红旭．急性缺血性脑卒中抗血小板治疗与脑微出血的相关性研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(8)：853-856.DOI：10.12083/SYSJ.2018.08.214