急性缺血性卒中静脉溶栓前后多模式影像评估分析

李润涛¹⁾  杨  靖²⁾

1)郑州大学附属郑州中心医院放射科，河南 郑州 450007  2)沈阳市第四人民医院放射科，辽宁 沈阳 110031

作者简介：李润涛(1972－)，副主任医师。研究方向：神经放射学。Email：lyt91616@126.com

【摘要】  目的  应用多模式影像学检查对急性缺血性脑卒中静脉溶栓进行评估。方法  回顾性分析行急性缺血性卒中静脉溶栓的患者69例，通过对比缺血性脑卒中患者静脉溶栓前后多模式影像检查方法的选择及临床疗效进行研究。结果  静脉溶栓前仅检查CT的占68.1%；静脉溶栓前开启多模式影像的占31.9%。静脉溶栓后立刻或同时开启多模式影像的占30.4%。结论  结合医院放射科设备配置及卒中中心发展状况，溶栓二线合理选择适合自身特点的多模式影像并判断何时开启多模式影像；结合灌注成像的分析确定梗死核心和缺血半暗带，为超时间窗的rt-PA静脉溶栓和血管内治疗进行指导评估，使更多的缺血性卒中患者从中受益。

【关键词】  急性缺血性卒中；多模式影像；灌注成像；超时间窗；脑梗死；脑出血转化；静脉溶栓

【中图分类号】  R743.3    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)08-0870-06  DOI：10.12083/SYSJ.2018.08.219

LI Runtao¹⁾，YANG Jing²⁾

1) Department of Radiology，Central Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450007，China；2) Department of Radiology，Fourth People's Hospital of Shenyang City，Shenyang 110031，China

【Abstract】  Objective  To evaluate the intravenous thrombolysis of acute ischemic stroke by multimode imaging.Methods  A retrospective analysis of 69 acute ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis was applied to study the clinical efficacy by comparing multimodal imaging methods.Results  Only 68.1% patients received CT examination and 31.9% patients received multimode image before intravenous thrombolysis.After intravenous thrombolysis，30.4% patients received multimode images immediately or simultaneously.Conclusion  Combined with the hospital radiology equipment configuration and the development status of the stroke center，the multi-mode images suitable for their own characteristics should be selected and the multi-mode images should be determined.We should use the perfusion imaging to determine ischemic core and penumbra，and select proper treatment in rt-PA intravenous thrombolysis and endovascular treatment，to make more benefit for ischemic stroke patients.

【Key words】  AIS；Multimode image；Perfusion imaging；Time window；Cerebral infraction；Transformation of cerebral hemorrhage；Intravenous thrombolysis

        目前急性缺血性卒中(AIS)最有效的药物治疗仍然是超早期内(＜4.5 h)给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓，因为其可以显著改善AIS预后，被国内外脑血管病指南一致推荐^[1-3]。1995年美国国立神经病和卒中研究所(NINDS)、200年欧洲急性卒中协作组研究(ECASS)-3等国际脑血管病指南一致推荐，基于临床和颅脑CT平扫选择的AIS患者发病后4.5 h内进行静脉rt-PA溶栓是安全有效的^[4-6]。但随着各级医院卒中静脉溶栓的快速发展，对于超时间窗(＞4.5 h)、醒后卒中、NIHSS评分较高(＞8分)、高危出血风险的患者等，任然是困惑溶栓二线选择是否静脉溶栓的主要因素，尤其是静脉溶栓后出血转化，以及不同级别医院放射科针对卒中所开通的检查设备(CT或MRI)仍是制约卒中中心发展的重要因素。因此，缺血性卒中静脉溶栓前后多模式影像的选择成为目前卒中溶栓领域探讨的热点和难点^[7-8]。本研究通过回顾性分析静脉溶栓病例，进一步探讨溶栓二线如何选择个体化多模式影像并指导评估急性缺血性卒中静脉溶栓的可效性和安全性，使更多的患者从静脉溶栓中受益。

1．1  一般资料  研究对象为2017-09—12我院神经内科收治的急性缺血性卒中给予rt-PA静脉溶栓的患者69例，女25例，男44例，其中首次发病43例，年龄39～89岁，平均65.9岁，静脉溶栓平均DNT时间45.4 min。如图1所示，1例醒后卒中患者静脉溶栓前后多模式影像资料。

1．2  临床资料  所有病例都收集了首次病程、既往史、溶栓记录、病程记录、会诊记录及静脉溶栓前后的影像学检查图像，包括(CT、CTA、MRI、MRA、PWI)

1．3  扫描设备、序列及参数  CT检查使用西门子16排螺旋CT，扫描层厚5 mm，重建1.5 mm。磁共振检查使用西门子Avanto 1.5T 磁共振扫描仪，8通道头线圈。头颅磁共振扫描序列：T₁WI、T₂WI、FLAIR、b值800 DWI、MRA、DSC-PWI。MRI动态磁敏感对比增强扫描(DSC)灌注成像，经高压注射器注射钆喷酸葡胺(总量0.2 mmol/kg，流率为3.0 mL/s)。通过西门子后处理软件进行处理，获得灌注参数图像：相对脑血流量(rCBF)、相对脑血容量(rCBV)、相对平均通过时间(rMTT)、达峰时间(rTTP)。

1．4  影像分析  由两名放射诊断副主任医师对69例急性缺血性卒中给予rt-PA静脉溶栓的患者采用双盲法随机时间段进行读片，两名诊断医生对静脉溶栓前后所选择的CT、颅脑磁共振检查序列分别进行回顾性读片诊断及分析。如果两名医生诊断的结果不同，申请上级医生共同会诊取得一致意见后作为最终诊断结果。见图1。

        69例病例中静脉溶栓前仅检查CT的患者47例，占68.1%；静脉溶栓前开启多模式影像的22例，其中CT＋MRI＋MRA联合检查的14例(20.3%)，CT＋MRI＋MRA＋PWI联合检查的8例(11.6%)。静脉溶栓后立刻或同时开启多模式影像的21例(30.4%)。在69例患者中溶栓后出血转化3例，醒后卒中5例，采取静脉溶栓＋桥接8例。

        郑州大学附属郑州中心医院作为一所国家高级卒中中心，2017年静脉溶栓病例近270例，如何选择和应用急性缺血性卒中多模式影像，也一直是神经内科专家探讨的重要课题。既要认识到“时间就是大脑，时间就是生命”的重要性，如何减少影像学检查，缩短DNT时间，认识到时间窗的选择是静脉溶栓成功与否的关键；又要考虑到静脉溶栓的禁忌证、出血转化的风险，如何利用多模式影像学的评估来延长静脉溶栓时间窗(4.5～6 h)，利用MRI-PWI和DWI结果不匹配来识别缺血半暗带，同时为超时间窗(＞6 h)缺血性卒中患者进行动脉桥接提供依据^[9-13]。目前多模式影像的检查方法国内外主要分为一站式CT模式、CT与MRI联合模式，这两种模式的检查目的都是帮助溶栓二线明确颅内有无出血、判断卒中的责任血管，梗死脑组织的部位、范围和时期，是否存在缺血半暗带及梗死核心的大小^[14-16]。但多模式影像的选择与不同级别医院放射科设备的硬件配置和软件的支持有着密不可分的关系。

        一站式CT模式就是CT平扫＋CTA＋CTP(灌注)联合扫描，一次静脉注射造影剂，完成所有检查包括侧支循环的评估，大大减少的检查时间，缩短了DNT时间，为临床静脉溶栓和血管内治疗赢得了宝贵时间。但该项检查对机器的要求非常高，国内很多医院都无法实现这样的检查模式，推广普及的可能性较小^[17-19]。而且CT检查对脑组织梗死部位的显示，尤其是脑干及小脑半球远远不及MRI。我院目前采用的是CT与MRI联合应用的多模式影像，包括平扫CT＋MRI＋MRA＋PWI。常规CT排除颅内有无出血，利用ASPECTS-CT评分和颅内动脉高密度征初步评估分析rt-PA静脉溶栓的疗效和预后，同时MRI-DWI结合T₁、T₂、FLAIR及ADC序列的结合有助于判断梗死脑组织的部位、范围和分期，MRA对了解颅内大血管有无闭塞及病变血管的部位有很大帮助，DWI与PWI相结合分析梗死核心与缺血半暗带之间的不匹配，为超时间窗的卒中患者是否获益提供依据^[20-22]。2017年欧洲5个卒中中心的前瞻性数据登记研究结果显示：多模式影像学筛选＞3 h进行溶栓治疗患者其安全性和有效性与标准时间窗内治疗患者类似。因此应用多模式影像指导静脉溶栓的时间窗有可能延长至发病时间4.5～6 h，但尚需要更多的研究证实^[23]。

        根据PWI灌注参数的变化把缺血部位的脑组织生理状态进行分期：梗死期、灌注减低期、侧支代偿期、血流再灌注期和过度灌注期，为临床治疗提供依据^[24]。利用PWI与DWI不匹配来确定梗死核心和缺血半暗带，为超时间窗的卒中治疗方案的选择及是否获益提供依据^[25]。国内一些研究结果提示，PWI-DWI不匹配区域的脑组织具有增加灌注、改善缺血的自我修复能力，并且这也可能是脑梗死患者神经功能恢复的重要机制之一。

        本研究通过对我院缺血性卒中静脉溶栓患者的临床与影像数据分析，认为CT与MRI联合应用的多模式影像比较适合国内大部分医院的现状，尽管MR检查可能会增加DNT的时间。我院溶栓二线根据急性缺血性卒中患者的平扫CT、临床症状、化验及既往史等，判断需要开启多模式影像的条件：超时间窗患者(＞4.5 h)、醒后卒中或发病时间不明、大血管闭塞NIHSS评分较高(＞8分)、rt-PA静脉溶栓后病情加重和NIHSS评分增加的患者。

        结合医院放射科设备配置及卒中中心发展状况，溶栓二线合理选择适合自身特点的多模式影像并判断何时开启多模式影像；结合灌注成像的分析确定梗死核心和缺血半暗带，为超时间窗的rt-PA静脉溶栓和血管内治疗进行指导评估，使更多的缺血性卒中患者从中受益。

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(收稿2018-01-10  修回2018-02-11)

本文编辑：王喜梅

本文引用信息：李润涛，杨靖．急性缺血性卒中静脉溶栓前后多模式影像评估分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(8)：870-875.DOI：10.12083/SYSJ.2018.08.219