多模态MRI指导下急性后循环梗死静脉溶栓的疗效评估

胡玉婷  魏秀娥^△  付家亮  陶中海  荣良群

徐州医科大学第二附属医院神经内科，江苏 徐州 221006

基金项目：徐州市科技计划项目(编号：KC16SL110)

作者简介：胡玉婷，Email：xz_hyt@163.com

△通信作者：魏秀娥，Email：wxeqq@163.com

【摘要】  目的   探讨多模态MRI在急性后循环脑梗死患者静脉溶栓治疗的临床应用，评价溶栓前后纤维蛋白原水平变化对远期预后的影响。方法  徐州医科大学第二附属医院神经内科2016-04—2018-06收治的拟诊急性后循环梗死患者，均进入卒中绿色通道，诊断为后循环脑梗死并接受静脉溶栓患者41例，根据ONT时间，分为ONT≤4.5 h组和4.5 h＜ONT≤9 h组，后者接受多模态MRI检查。评价2组患者溶栓前、溶栓后24 h、7 d神经功能(NIHSS)，评价溶栓前、溶栓后90 d神经功能预后(mRS)，分析纤维蛋白原水平的变化与良好功能结局和不良功能结局的关系。结果  4.5 h＜ONT≤9 h组1例出现症状性颅内出血并发症，2组患者溶栓后临床好转、良好功能结局，差异无统计学意义(P＞0.05)，急性后循环梗死良好功能结局与纤维蛋白原水平存在相关性。结论  多模态MRI联合静脉溶栓治疗超时间窗后循环梗死组患者安全有效，临床获益明显，纤维蛋白原水平可作为评估预后的预测因子。

【关键词】  多模态MRI；后循环梗死；静脉溶栓；纤维蛋白原

【中图分类号】  R743.3    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)20-2212-05  DOI：10.12083/SYSJ.2018.20.478

HU Yuting，WEI Xiu’e，FU Jialiang，TAO Zhonghai，RONG Liangqun

Department of Neurology，the Second Affliated Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou 221006，China

【Abstract】  Objective  To investigate the clinical application of multimodal MRI in the treatment of patients with acute posterior circulation cerebral infarction，and to evaluate the effect of fibrinogen levels on long-term prognosis before and after thrombolysis.Methods  The Department of Neurology，Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，admitted to the patients form April 2016 to June 2018 with acute posterior circulation infarction，all entered the stroke green channel for multimodal MRI，diagnosed as post-circulatory infarction and received intravenous thrombolytic therapy.According to the ONT time，the patients were divided into ONT≤4.5h group and 4.5h＜ONT≤9h group.The neurological function (NIHSS) before and after thrombolysis was evaluated in two groups.Neurological prognosis (mRS) at 90 days after thrombolysis，analysis of the relationship between changes in fibrinogen levels and good functional outcomes and adverse functional outcomes.Results  4.5h＜ONT≤9h group 1 case of symptomatic intracranial hemorrhage complications，2 groups of patients with clinical improvement after thrombolysis，good functional outcome，the difference was not statistically significant (P＞0.05)，acute post-systolic infarction good functional outcome and there is a correlation between fibrinogen levels.Conclusion  Multimodal MRI combined with intravenous thrombolysis in patients with circulatory infarction after ultra-time window is safe and effective，and clinical benefit is obvious.Fibrinogen level can be used as a predictor of prognosis.

【Key words】  Multimodal MRI；Posterior circulation infarction；Intravenous thrombolysis；Fibrinogen

        后循环梗死发病率约占缺血性脑卒中的20%，具有病情重、进展快、预后差等临床特点，致残率、致死率较前循环脑梗死更为严重，急性脑梗死超早期rt-PA静脉溶栓仍是循证医学证实最有效的治疗^[1-3]。由于后循环供血区域主要为枕叶、脑干、小脑，临床表现复杂多样，早期不易区别，容易漏诊，以致错过最佳治疗时机^[4-6]。随着神经影像学技术的发展，新MRI技术的兴起与成熟，多模态MRI技术能够在超早期提供许多有价值的信息，亦是早期缺血性卒中最理想的影像检查方法^[7-8]。纤维蛋白原是凝血功能的主要指标，溶栓前后纤维蛋白原水平的变化可能影响溶栓治疗的效果^[9]。本研究探讨多模态MRI在后循环梗死超早期再灌注治疗中的应用，纤维蛋白原水平的变化与远期预后的关系。

1．1  临床资料  选择徐州医科大学第二附属医院神经内科2016-04—2018-06卒中中心收治的拟诊急性后循环梗死患者，入院时均进入卒中绿色通道，头颅CT检查排除颅内出血、占位性病变，根据发病至静脉溶栓时间(ONT)分为ONT≤4.5 h、4.5 h＜ONT≤9 h组，4.5 h＜ONT≤9 h组患者接受多模态MRI检查，根据DWI/FLAIR不匹配筛选符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》规定的静脉溶栓适应证及排除禁忌证患者，接受rt-PA静脉溶栓治疗，24 h后复查头颅CT^[3]。本研究经徐州医科大学第二附属医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。经筛选，本研究共纳入41例患者，男25例，女16例，年龄46～85岁。其中≤4.5 h组22例，4.5 h＜ONT≤9 h组19例。

1．2  治疗方法  所有患者治疗前急查血常规、血凝试验、血糖、心肌酶、心电图、头颅CT，4.5 h＜ONT≤9 h组进行GE3.0T的多模态MRI(MRA、DWI、FLAIR、MRS、SWI)，DWI高信号而T₂WI、FLAIR未见明显高信号者提示为超急性期脑梗死，进入溶栓治疗流程。将0.9 mg/kg的rt-PA加入100 mL 0.9%生理盐水，总剂量的10%在1 min内静推，剩余90%剂量在60 min内泵入，溶栓过程中患者出现烦躁、头痛、恶心、呕吐、意识下降等症状，即刻复查CT。溶栓后12 h复查血凝试验。

1．3  疗效评估  神经内科专科医师对溶栓前、溶栓后24 h、溶栓后7 d的神经功能进行采用NIHSS评分，溶栓前、溶栓后90 d予mRS评分以评估预后，溶栓24 h复查CT评估是否合并症状性颅内出血。临床好转(clinical recovery，CR)为24 h NIHSS评分≤3分或评分下降≥10分，良好功能结局(favorable functional outcome，FFO)为90 d mRS≤2，不良功能结局为90 d mRs＞2^[8]。

1．4  统计学分析  采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学处理，计量资料的组间比较采用t检验，计数资料采用χ²检验分析进行组间临床结局差异的比较，所有检验均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

        41例接受rt-PA静脉溶栓治疗的急性后循环梗死患者，男25例，女16例，吸烟史18例，房颤史4例，高血压史26例，糖尿病史11例，冠心病8例，既往脑梗死史9例，既往TIA史3例。

2．1  临床结局  41例急性后循环梗死患者按ONT时间分为：ONT≤4.5 h组22例，临床好转14例，良好功能结局16例，无症状性颅内出血并发症患者；4.5 h＜ONT≤9 h组19例，临床好转9例，良好功能结局11例，1例出现症状性颅内出血并发症。

2．2  24 h神经功能评分、90 d mRS评分比较  结果显示急性后循环梗死静脉溶栓治疗，2组间NIHSS评分、90 d mRS评分比较差异无统计学意义。见表1～2。

2．3  纤维蛋白原水平变化比较  见表3。

ONT分组	临床好转	无临床好转	合计	临床好转率/%
ONT≤4.5 h	14	8	22	63.6
4.5 h＜ONT≤9 h	10	9	19	52.6
合计	24	17	41	58.5

              注：χ²＝0.156，0.5＜P＜0.75

ONT分组	mRS≤2分	mRS＞2分	合计	良好功能结局率/%
ONT≤4.5 h	16	6	22	72.7
4.5 h＜ONT≤9 h	11	8	19	57.9
合计	27	14	41	65.9

              注：χ²＝0.447，0.5＜P＜0.75

组别	溶栓前	溶栓后12 h	纤维蛋白下降率/%
良好功能结局组	3.36±0.66*	2.16±0.50△	35.7
不良功能结局组	3.84±0.85*	3.13±0.72△	18.5

              注：^*P＜0.01，^△P＜0.001

        目前脑卒中仍是导致人类致死和致残的主要病因之一，发病率逐年上升，且有年轻化趋势，患者不良预后给家庭和社会增加了沉重的经济负担。后循环脑梗死多数是由椎基底动脉及其分支致狭窄或闭塞引起，病因主要为动脉粥样硬化性病变，患者常出现意识障碍、生命体征不稳，且病情凶险，病死率高^[10-12]。急性脑梗死超早期治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织，静脉溶栓具有简单、快速、有效的特点，rt-PA静脉溶栓仍是国内外指南一致推荐的超早期最有效的标准治疗，通过挽救缺血半暗带、保护缺血神经细胞功能，改善临床预后^[13-15]。目前静脉溶栓治疗已得到广泛的推广和应用，超时间窗或醒后卒中患者是否可以接受溶栓治疗仍有待探索，超时间窗再灌注治疗在目标人群、时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面尚缺乏肯定的临床研究支持^[16]。近年来专家学者认为，选择溶栓时间窗不应以发病时间为依据，应以组织时间窗来决定，多模态MRI技术能够在超早期评价急性缺血灶的位置、范围，是否存在缺血半暗带以及缺血半暗带的大小，是否存在颅内大动脉的闭塞或严重狭窄，甚至能够估计缺血性卒中的发病时间，对指导超早期治疗及判断预后有极大的价值，成为急性缺血性卒中超早期筛查提供强有力的手段^[17-19]。国内外专家认为，后循环梗死静脉溶栓时间窗可适当延长，DWI/FLAIR不匹配提示超早期脑梗死，能够准确预测3～6 h的急性脑梗死^[20-22]。本研究探讨多模态MRI对发病9 h后循环梗死的静脉溶栓治疗的指导作用。

        急性脑梗死超时间窗静脉溶栓治疗可能存在增加发生症状性颅内出血风险，可能会出现治疗效果不佳，本研究结果显示，ONT≤4.5 h静脉溶栓组未见出现症状性颅内出血并发症，4.5 h＜ONT≤9 h静脉溶栓组1例患者出现症状性颅内出血，未出现其他严重并发症。研究表明，随ONT时间的延长，临床好转与良好功能结局略下降，但组间差异无统计学意义(P ＞0.5)，与研究的结果一致^[23]，利用多模态MRI指导下的后循环梗死患者的静脉溶栓治疗是安全有效的。对急性后循环梗死患者进行多模态MRI神经影像学评价，能够同时进行解剖定位、生理、代谢方面的分析，快速评估梗死核心、量化缺血半暗带存在的时间、评估侧支循环血流、预测出血转化风险，在溶栓治疗时间窗的把握、治疗的个体化，特别是筛选rt-PA溶栓治疗时间窗不明确者的选择和判断上，提供早期影像学参考依据，对于指导患者溶栓和判断预测组织预后有重要价值^[24-25]。因此，多模态MRI指导下的超早期再灌注治疗，能提高临床获益、降低出血并发症的风险，避免盲目治疗带来的不良后果。

        纤维蛋白原是反映凝血功能的生物标志之一，参与血小板聚集、血栓形成，并影响血液的黏稠度和纤维蛋白凝结，高纤维蛋白原水平增加对纤溶酶的抵抗性，静脉溶栓治疗前后纤维蛋白原水平的变化可能影响脑梗死患者静脉溶栓治疗的效果和预后^[26-27]。PEDERSEN等^[28]研究认为，血液纤维蛋白原水平对青年卒中患者远期认知功能损害具有预测作用，LU等^[29]的研究报道，脑梗死后纤维蛋白原水平的动态变化与静脉溶栓治疗早期的疗效有关，提示症状改善组纤维蛋白原水平下降率偏高，本研究对纤维蛋白原与远期结局的相关性进行探讨，结果显示良好功能结局组纤维蛋白原水平偏低，溶栓后纤维蛋白原水平下降明显，差异具有统计学意义，提示急性后循环脑梗死静脉溶栓治疗远期预后与纤维蛋白原水平及动态变化有关。VANDELLI等^[30]研究提出，溶栓后纤维蛋白原的下降可能是颅内出血的危险因素之一，本研究4.5 h＜ONT≤9 h组出现症状性颅内出血1例，多模态MRI指导下超时间窗后循环梗死静脉溶栓治疗是安全有效的。本研究为单中心研究，样本量较少，仍需大规模研究证实。

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(收稿2018-07-30  修回2018-09-07)

本文责编：关慧

本文引用信息：胡玉婷，魏秀娥，付家亮，陶中海，荣良群．多模态MRI指导下急性后循环梗死静脉溶栓的疗效评估[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(20)：2212-2216.DOI：10.12083/SYSJ.2018.20.478

Reference information：HU Yuting，WEI Xiu’e，FU Jialiang，TAO Zhonghai，RONG Liangqun.Study on multimodal MRI assisted intravenous thrombolyais in the treatment of posterior circulation acute ischemlc stroke[J]．Chinese Journal of Practical Nervous Diseases，2018，21(20)：2212-2216.DOI：10.12083/SYSJ.2018.20.478