妊娠相关可逆性脑后部白质病变综合征临床分析

王晨阳  顾志强  崔金全  王武亮  赵  虎  袁  博

郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014

作者简介：王晨阳，Email：wcy699@126.com

【摘要】  目的  探讨妊娠相关可逆性脑后部白质病变综合征(RPLS)的临床特点。方法  收集2012－01—2017－01在郑州大学第二附属医院产科病房和神经内科收治的18例妊娠期及产后合并PRLS临床资料，进行回顾性分析。结果  13例(72.22%)首发症状是头痛，伴恶心、呕吐；11例(61.11%)癫痫抽搐，其中9例多次发作，2例呈持续抽搐状态，3例首发；11例(61.11%)意识障碍，其中1例首发；10例(55.56%)视觉障碍，1例首发，8例合并头痛；1例(5.56%)精神异常。实验室指标：14例贫血，18例低蛋白血症，17例尿蛋白阳性，18例血清乳酸脱氢酶和尿酸异常。影像学：均有脑白质受累，5例皮质受累，其中枕叶18例，顶叶16例，额叶12例，颞叶9例，基底节区5例，胼胝体压部4例，小脑半球2例。经积极治疗，18例均痊愈出院，随诊6～12个月，均无癫痫复发，复查颅脑MRI，较前减轻或恢复正常。结论  早发现，早诊治对疾病的预后至关重要，提高临床医师和影像医师的认识，可减少并发症的发生。

【关键词】  可逆性脑后部白质病变综合征；妊娠；妊高征；高血压；头痛

【中图分类号】  R742    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673－5110(2018)21－2409－04  DOI：10.12083/SYSJ.2018.21.515

WANG Chenyang，GU Zhiqiang，CUI Jinquan，WANG Wuliang，ZHAO Hu，YUAN Bo

The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450014，China

【Abstract】  Objective  To explore the clinical features of pregnancy－related reversible posterior cerebral leukodystrophy syndrome (RPLS)．Methods  The clinical data of 18 cases with PRLS during pregnancy and postpartum in the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2012 to January 2017 were collected for retrospective analysis.Results  The first symptom of 13 cases (72.22%) was headache，nausea and vomiting.11 cases (61.11%) had seizures，including 9 cases with multiple seizures，2 with persistent convulsions and 3 with first episode.11 cases (61.11%) had consciousness disorder，one of which was the first one.There were 10 cases (55.56%) with visual impairment，1 case with the first episode and 8 cases with headache.1 case (5.56%) had mental disorder.Conclusion  Early diagnosis and treatment is very important to the prognosis of the disease.

【Key words】  Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome；Pregnancy；Pregnancy－induced hypertension；High blood pressure；headache

        可逆性脑后部白质病变综合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)是一种潜在可逆的，具有典型临床表现和影像学特征的的神经临床影像综合征^[1]。常见的临床表现为血压急剧升高、头痛、癫痫、意识障碍、视觉障碍等。神经影像学表现为双侧大脑半球对称性白质可逆性水肿(尤其是在大脑后部)，也有灰质受损报道^[2]。及时发现和诊治^[3]，一般预后良好，临床症状和神经影像学改变可恢复正常，但若延误病情，可能导致不可逆的神经功能损伤^[4]。妊高征是妊娠期特有的多器官受累的高血压疾病，严重威胁母胎健康。HINCHEY等^[5]于1996年首次报道且命名PRLS，并提出妊高征是PRLS常见的病因之一。十多年来，随着影像学技术的不断进展，临床医生逐渐提高了认识，但临床报道较少。本文将郑州大学第二附属医院近5 a来18例妊娠期相关PRES临床资料总结如下。

1．1  一般资料  收集2012－01—2017－01在郑州大学第二附属医院产科病房和神经内科收治的18例妊娠期及产后合并PRLS临床资料，年龄19～40岁，平均28岁。初产妇13例，经产妇5例。发病孕周21^＋1～39^＋3周，中位发病孕周32^＋6周。重度子痫前期11例，子痫前期7例，其中3例HELLP综合征。产前发病12例，产时发病3例，产后发病2例。剖宫产分娩16例，经阴道分娩2例，死胎5例。

1．2  临床表现  首发症状头痛13例(72.22%)，伴恶心、呕吐；11例(61.11%)癫痫抽搐，其中9例多次发作，2例呈持续抽搐状态，3例首发；11例(61.11%)意识障碍，其中1例首发；10例(55.56%)视觉障碍，1例首发，8例合并头痛；1例(5.56%)精神异常。神经系统阳性体征：3例肢体麻木感，2例巴宾斯基征阳性。

1．3  实验室指标  血红蛋白62～135 g/L，平均93 g/L，14例贫血，其中6例重度贫血；血小板(77～350)×10⁹个/L，6例＜100×10⁹个/L；血清白蛋白10～34 g/L，平均28 g/L，7例＜25 g/L；血清乳酸脱氢酶251～881 IU/L(正常范围109～245 IU/L)，血尿酸指标461～694 μmol/L(正常范围262～452 μmol/L)。17例尿蛋白阳性，其中14例尿蛋白(≥3＋)，2例尿蛋白(2＋)；24 h蛋白尿定量1.6～4.5 g/L，其中16例≥3 g/L。余3例HELLP综合征肝功能异常合并溶血。

1．4  影像学资料  颅脑MRI表现为T₁WI等信号或低信号，T₂ WI高信号，弥散成像(DWI)为等信号或低信号，表观弥散系数图(ADC)为高信号，提示血管源性水肿。18例颅脑MRI显示，均有脑白质受累，5例皮质受累，其中枕叶18例，顶叶16例，额叶12例，颞叶9例，基底节区5例，胼胝体压部4例，小脑半球2例。10例同时行颅脑MRV检查，其中4例显示一侧横窦及乙状窦变浅，2例未见显示，MR平扫显示横窦及乙状窦信号异常。

1．5  治疗及预后  保持气道通畅，控制抽搐，镇静，控制血压。妊娠期合并子痫前期的患者给予硫酸镁(硫酸镁5 g＋5%葡萄糖100 mL 20 min静滴)，后按1～2 g/h静滴。癫痫抽搐患者给予地西泮5～10 mg静脉/肌内注射，或苯巴比妥100～200 mg肌内注射。对于妊娠患者，控制癫痫发作后，尽早剖宫产终止妊娠。所有患者同时给予甘露醇减轻脑水肿，硝苯地平/尼卡地平控制血压，以及对症支持治疗。所有患者住院1～4周后痊愈出院，电话及门诊随访6～12个月，均无癫痫复发，复查颅脑MRI，较前减轻或恢复正常。

        RPLS的病因较为复杂，常见的病因包括重度高血压或血压急剧波动、妊娠期高血压、子痫、肾衰竭、恶性肿瘤使用免疫抑制剂或化疗药物^[6]，一些罕见病因包括急性间歇性血卟啉病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、白塞氏病、甲状旁腺功能亢进继发高钙血症等。常见诱因包括感染、休克、脓毒血症、输血、电解质紊乱等^[7]。其中妊娠期高血压和子痫是育龄期女性常见病因。本文回顾性分析近5 a的18例RPLS的临床资料，重度子痫前期11例，子痫前期7例，其中3例HELLP综合征。产前发病12例，产时发病3例，产后发病2例。与报道相符，提示RPLS是妊娠期高血压疾病导致中枢神经系统损伤的病理表现形式。

        尽管病因或诱因复杂多变，发病过程却有相似的神经系统症状和影像学改变，提示可能存在共同的病理改变和发病机制^[8]。共同的病理改变是血管内皮细胞损伤、毛细血管滤过压增加、血脑屏障破坏，引起脑水肿(血管源性)。确切的发病机制仍存在争议^[9－11]，一些学者认为在自身免疫病和系统性疾病中，免疫失衡导致血管内皮细胞激活^[12]，释放炎性因子，血管通透性增加，同时血管反应性增加，血压升高，进而形成RPLS。另一些学者^[13]认为，是血压的急剧波动，脑组织灌注异常，血压升高到一定阶段，超出了血管的自身调节能力，血脑屏障破坏，血液渗出到组织间隙，形成水肿。其争议点在于是高血压还是内皮损伤触发了RPLS的启动。妊高征是妊娠期特有的高血压疾病，同时具有免疫调节增加和血压波动频繁的特点^[14]，重度子痫前期和子痫是妊高征中较为严重的类型，涉及多器官功能障碍和病理改变。血压升高、血管内皮细胞损伤、血管异常痉挛是核心病理改变。肾脏和脑组织是常见受累器官，蛋白尿提示肾小球内皮功能障碍，呕吐、头痛、视网膜脱落、意识障碍等提示脑组织潜在受累。

        尽管病因错综复发，而受累部位为何选择累及大脑后部半球，目前认为大脑后部白质解剖组织疏松，且来自椎内动脉的前循环系统有丰富的交感神经支配，而来自椎基底动脉的后循环系统缺乏交感神经支配，血压急剧波动时需要交感神经参与维持脑血管的自身调节功能，位于大脑后部的白质易出现毛细血管通透性增加导致水肿。临床治疗过程中，血压控制后神经系统症状和影像学改变会很快恢复^[15]，提示病理过程是可逆的血管源性脑水肿，这与其他脑血管疾病不同。复发病例少见，有报道指出基础疾病控制不佳可导致复发^[16]。

        RPLS的早期临床表现个体差异较大。头痛的常见的临床首发症状之一。本文13例患者(72.22%)首发症状是头痛，伴恶心、呕吐。单纯性头疼可能与脑血管压力波动，血管张力失调^[17]，交感神经激活^[18]有关。合并恶心呕吐提示颅内压增高，脑水肿可能。癫痫可作为继发症状，也可是首发唯一症状^[19]。全身强直－持续痉挛是常见形式，可持续发作或反复发作。癫痫发作提示血管自身调节功能异常，血脑屏障破坏，脑皮质功能障碍。持续或反复发作的癫痫会加重脑组织的损伤，需及时有效的控制。本文11例(61.11%)癫痫抽搐，其中9例多次发作，2例呈持续抽搐状态，3例首发。意识障碍从嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷及精神行为异常均可发生，提示不同程度的脑水肿压迫或脑组织损伤。本文11例(61.11%)意识障碍，其中1例首发。视力障碍提示脑枕叶视觉中枢受损，是RPLS的好发部位。有学者提出视力障碍合并头疼是妊高征合并RPLS的可能^[20]。本文10例(55.56%)视觉障碍，1例首发，8例合并头痛。实验室指标中，贫血和低蛋白血症是妊高征的危险因素，本文14例贫血，6例重度贫血，血清白蛋白10～34 g/L，平均28 g/L，7例低于25 g/L。与报道^[21－22]一致。提示血管内皮损伤的间接指标乳酸脱氢酶和尿酸，本组患者中均升高，提示妊高征与血管内皮损伤和RPLS有关。

        神经影像学是诊断该病的主要手段，颅脑MRI最常用，典型表现为双侧大脑后部白质对称性^[23]，常见受累区域为双侧顶枕叶、额叶、颞叶，不典型部位包括基底节区、半卵圆中心、胼胝体、小脑等。在T₁WI表现为等信号或低信号^[24]，T₂WI为高信号，DWI表现为等信号或低信号，ADC表现为高信号。ADC低信号提示细胞毒性脑水肿，联合DWI和ADC可提高诊断准确率。本文18例颅脑MRI显示，均有脑白质受累，5例皮质受累，其中枕叶18例，顶叶16例，额叶12例，颞叶9例，基底节区5例，胼胝体压部4例，小脑半球2例。与文献^[25]报道一致。

        经积极综合治疗，有效控制临床症状，影像学改变可明显改善或完全治愈，符合血管源性脑水肿的可逆性^[26]特点。然而，延误治疗时机和不合理的诊治，可导致水肿由血管源性转变为细胞毒性，脑组织缺血坏死，造成不可逆性损伤^[27]。所有患者住院1～4周后痊愈出院，电话及门诊随访6～12个月，均无癫痫复发，复查颅脑MRI，较前减轻或恢复正常。临床早发现，早诊治对疾病的预后至关重要，提高临床医师和影像医师的认识，可减少并发症的发生。

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(收稿2018－08－05  修回2018－09－30)

本文责编：王喜梅

本文引用信息：王晨阳，顾志强，崔金全，王武亮，赵虎，袁博．妊娠相关可逆性脑后部白质病变综合征临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(21)：2409－2412.DOI：10.12083/SYSJ.2018.21.515

Reference information：WANG Chenyang，GU Zhiqiang，CUI Jinquan，WANG Wuliang，ZHAO Hu，YUAN Bo.Clinical analysis of pregnancy－related reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J]．Chinese Journal of Practical Nervous Diseases，2018，21(21)：2409－2412.DOI：10.12083/SYSJ.2018.21.515