桥臂梗死的临床分析

殷建瑞¹⁾  张文胜¹⁾  杨新光¹⁾  梁建峰²⁾  姬云翔²⁾  曾思铭²⁾  李文锋¹⁾  张世峰¹⁾  解龙昌¹⁾  龙友明^1)△

广州医科大学附属第二医院  1)神经内科  2)神经外科，广东 广州 510260

基金项目：广东省科技计划项目(编号：2015A030302093)

作者简介：殷建瑞，主任医师，Email：tlhyjr@163.com

△通信作者：龙友明，教授，Email：youminglong@126.com

【摘要】  目的  探讨桥臂梗死的病因、发病机制、影像学、诊断、治疗。方法  收集2010-01—2017-09广州医科大学附属第二医院神经科收治的26例桥臂梗死患者的临床资料，并进行回顾性分析和文献复习。结果  桥臂梗死为急性或亚急性起病，临床表现主要包括眩晕、视物旋转、耳鸣、听力损害、行走不稳、周围性或中枢性面瘫、构音欠清、水平眼震等，其中双侧桥臂梗死4例。治疗后大部分病例预后相对较好，2例合并前循环和其他区域后循环梗死者死亡。结论  桥臂梗死在后循环梗死中并不少见，临床表现复杂，头颅MRI检查可明确诊断。经改善循环、抗血小板等治疗后，多数病人症状可缓解。对于合并前后循环梗死患者，详细的脑血管检查，如全脑血管造影等有助于完善治疗方案。

【关键词】  桥臂梗死；小脑前下动脉；后循环梗死；磁共振；临床表现；发病机制

【中图分类号】  R743.33    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)09-0942-04  DOI：10.12083/SYSJ.2018.09.237

YIN Jianrui¹⁾，ZHANG Wensheng¹⁾，YANG Xinguang¹⁾，LIANG Jianfeng²⁾，JI Yunxiang²⁾，ZENG Siming²⁾，LI Wenfeng¹⁾，ZHANG Shifeng¹⁾，XIE Longchang¹⁾，LONG Youming¹⁾

1)Department of Neurology，2)Department of Neurosurgery，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China

【Abstract】  Objective  To investigate the etiology，pathogenesis，imaging，diagnosis and treatment of the patients with infarction of middle cerebellar peduncles.Methods  The clinical data of 26 patients with infarction of middle cerebellar peduncles treated in Department of Neurology and Neurosurgery，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from January 2010 to September 2017 were retrospectively analyzed and review literature.Results  Infarction of middle cerebellar peduncles is acute or subacute onset，its clinical manifestations include：dizziness，tinnitus，hearing loss，rotating，unstable walking，peripheral or central facial palsy，dysarthria，nystagmus and so on.There were 4 cases of infarction of biliteral middle cerebellar peduncles.After treatment，the prognosis of most cases was relatively good，and 2 patients who also suffered from anterior circulation and other regional posterior circulation infarction died.Conclusion  Infarction of middle cerebellar peduncles is not uncommon in posterior circulation infarction，and its clinical manifestations are complex.MRI examination can be used for definite diagnosis.After volumn expansion and antiplatelet therapy，the symptoms of most patients can be relieved.If these patients combine infarction of other posterior or frontier circulation，detailed cerebral vascular examination，such as digital subtration angiography，is helpful to perfect the treatment plan.

【Key words】  Middle cerebellar peduncles infarction；Posterior inferior cerebellar artery；Posterior circulation infarction；MRI；Clinical manifestation；Pathogenesis

        桥臂梗死是后循环梗死的一种，以往文献报道其发病率较低，仅占急性脑梗死的0.12%。随着头颅MRI等影像学检查的进步和广泛开展，桥臂梗死临床诊出率越来越高^[1]。桥臂主要供血动脉为小脑前下动脉和小脑上动脉，因此处侧支循环丰富，使桥臂梗死的临床症状十分复杂，容易被漏诊和误诊^[2]。为探讨桥臂梗死的病因、发病机制、诊断、治疗等，本研究对26例桥臂梗死患者的临床资料进行回顾性分析，并复习国内外文献。

1．1  一般资料  选择广州医科大学附属第二医院2010-01—2017-09住院且行头颅MRI检查明确诊断为急性或亚急性桥臂梗死的26例桥臂梗死患者，男19例，女7例；年龄39～88(68.85±10.46)岁；所有患者急性或亚急性起病，即发病12 h～2周，静息状态或睡眠中起病21例，一般活动中起病5例，进行性加重9例。

1．2  既往病史  既往有高血压23例，脑梗死史15例，糖尿病7例，冠心病3例，高脂血症11例，吸烟8例，肾功能损害3例，COPD 1例。

1．3  临床表现  (1)症状：行走不稳或肢体乏力18例，平衡障碍17例，眩晕或视物旋转14例，恶心、呕吐9例，头昏、头胀2例，视物模糊或复视2例，耳鸣2例，反应迟钝1例(3.85%)，呃逆1例。(2)体征：构音欠清或饮水呛咳16例，共济失调15例，中枢性面瘫13例，偏侧肌力下降11例，双侧病理征阳性10例，水平眼震9例，双侧肌力下降5例，偏侧病理征阳性5例，听力减退4例，周围性面瘫4例，同向凝视麻痹2例，面部感觉减退2例，嗜睡1例。

1．4  实验室检查  入院后行血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血脂、同型半胱氨酸、尿酸、糖化血红蛋白、心肌酶谱等实验室检查。血脂异常10例，其中胆固醇增高9例，甘油三酯增高8例，低密度脂蛋白增高8例，同型半胱氨酸增高1例，尿酸增高4例，糖化血红蛋白增高7例，心肌酶异常1例，肌酐增高2例，纤维蛋白原增高1例。

1．5  影像学检查  13例行头颅CT检查，提示桥臂梗死1例。所有患者行头颅MRI检查均提示桥臂梗死，单侧桥臂梗死22例，其中孤立性单侧桥臂梗死8例，单侧桥臂伴前循环梗死2例，单侧桥臂伴其他区域后循环梗死6例，单侧桥臂伴前循环合并其他区域后循环梗死6例。双侧桥臂梗死4例，伴其他区域后循环梗死2例(其中1例影像学检查结果如图1～2所示)，伴前循环和其他区域后循环梗死2例。21例行头颅MRA检查均提示脑动脉硬化，提示椎基底动脉狭窄或闭塞6例，一侧或双侧大脑后动脉未见显影3例。8例行脑血管造影(DSA)检查，提示多发血管狭窄4例，一侧椎动脉开口狭窄4例，基底动脉闭塞1例，一侧大脑后动脉闭塞1例，腹主动脉瘤合并血栓形成、髂总动脉瘤1例。所有患者行胸部X线检查，提示肺部感染6例。2例行听觉诱发电位检查均提示阴性。所有患者行心电图检查，房室传导阻滞2例，S-T段轻度改变1例。

1．6  心脏彩超、颈动脉彩超及经颅多普勒检查  15例行心脏彩超检查，主动脉硬化12例，符合高血压性心脏改变2例。13例行颈动脉彩超检查，双侧颈动脉硬化12例，单侧或双侧颈动脉硬化并斑块形成10例。11例行经颅多普勒检查，椎基底动脉血流速度降低9例，提示一侧椎动脉狭窄1例，大脑中动脉血流速度增快2例。

1．7  治疗及预后  所有患者给予营养神经、改善循环、抗血小板、降脂等治疗，并针对性调控血压、控制血糖、清除氧自由基等。其中1例因左侧椎动脉开口狭窄，行支架植入术，病情逐渐缓解和稳定。1例住院期间突发耳聋，考虑突聋，予激素治疗，听力逐渐好转。1例单侧桥臂合并脑干梗死和腹主动脉瘤的患者住院期间死亡，1例双侧桥臂合并前循环和其他区域后循环梗死的患者，既往有COPD病史，因依从性差，出院后1个月再次发病，收入我院重症病房，血液培养提示革兰阴性杆菌阳性，最终因感染性休克抢救无效而死亡。对其余患者进行3个月～1 a随访，2例痊愈，22例遗留不同程度的神经功能缺损。

        桥臂邻近结构有滑车神经、三叉神经、面神经、前庭蜗神经及对应的神经核团，当上述结构损伤时，可出现相应的症状，如耳鸣、耳聋、眩晕、眼震、平衡障碍、面部及躯体感觉减退、Horner综合征、构音障碍、饮水呛咳等^[3-4]。AICA由基底动脉发出，在小脑三支动脉中变异最多，与其他小脑动脉之间存在广泛吻合，当椎基底动脉严重狭窄或闭塞时，侧支循环较为丰富，所以桥臂梗死发病率较低^[5-6]。

        曹恒恩等^[7-8]研究表明，桥臂梗死可分为孤立性单侧桥臂梗死、孤立性双侧桥臂梗死、伴其他区域梗死的桥臂梗死。本研究中单侧桥臂梗死22例(84.61%)，双侧桥臂梗死4例(15.38%)，单侧梗死明显多于双侧梗死。结合文献复习，孤立性单侧或双侧桥臂梗死较少见^[9]，本研究仅发现8例孤立性单侧桥臂梗死，桥臂梗死往往合并其他后循环区域和前循环的梗死^[10]。

        桥臂梗死的主要发病危险因素包括高血压、2型糖尿病、冠心病、脑梗死史、高血脂、颈动脉粥样硬化并斑块形成等。本研究中脑梗死史15例(57.69%)，高血压23例(88.46%)，高脂血症11例(42.31%)，糖尿病7例(26.92%)，冠心病3例(11.54%)，与赵媛等^[11]研究基本一致。

        桥臂梗死的机制尚不明确，目前国内外文献^[1]认为，桥臂位于脑干分水岭区，供血动脉均为终末血管，当基底动脉主干狭窄或闭塞时，血压降低等导致脑灌注不足，因侧支循环开放不佳，于是出现桥臂梗死。

        LEE等^[12-14]对12例单侧小脑前下动脉梗死患者进行分析发现，11例合并桥臂梗死，因内听动脉仅由小脑前下动脉供血，几乎无侧支循环，当AICA供血不足，将出现听力损害，由此提出听力丧失是桥臂梗死特征性的临床表现。本研究4例出现听力损害，发病率较文献报道低，桥臂梗死导致听力障碍的具体发病机制，尚待进一步研究^[15-17]。

        头颅CT对桥臂梗死的检出率较低，头颅MR的DWI序列对新发桥臂梗死具有很高的敏感性，MRA对责任血管的检查也具有优势^[18]，但全脑血管造影依然是寻找责任血管的金标准^[19-20]。考虑桥臂梗死的患者，应常规行心脏彩超、颈动脉彩超等检查，发现并控制危险因素^[21-22]。

        WU等^[23-24]研究表明，对桥臂梗死患者给予扩容、抗血小板、降脂等治疗后，预后良好，与本研究结果一致。本研究中23.08%的患者胸片提示肺部感染，这提醒我们应注意桥臂梗死患者是否合并肺部感染。DONG等^[25]研究表明，对椎基底动脉狭窄的桥臂梗死患者，植入支架可使患者获益，本研究中1例椎动脉狭窄患者也植入支架，随访预后良好。本研究26例患者中88.46%有高血压史，80%有主动脉硬化，76.92%有颈动脉硬化并斑块形成，表明动脉粥样硬化是桥臂梗死重要的发病基础，予降脂稳定斑块治疗后，大部分患者恢复较好。

        桥臂梗死并不罕见，临床表现可轻可重，容易误诊和漏诊^[26]，头颅MR有很高的检出率^[27]。双侧桥臂梗死明显少于单侧桥臂梗死，桥臂梗死往往合并其他区域后循环或前循环的梗死^[28-29]。确诊为桥臂梗死后，建议行全面的脑血管检查，及早控制危险因素^[30]。

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(收稿2018-02-27  修回2018-03-28)

本文编辑：夏保军

本文引用信息：殷建瑞，张文胜，杨新光，梁建峰，姬云翔，曾思铭，李文锋，张世峰，解龙昌，龙友明．桥臂梗死的临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(9)：942-947.DOI：10.12083/SYSJ.2018.09.237