脑卒中后新发房颤对其复发的影响

张朝华  刘旭帮  郝冬琴

郑州人民医院心血管内科一病区，河南 郑州 450000

基金项目：河南省科技厅科技攻关项目(162102310516)

作者简介：张朝华，主治医师，Email：zhangchaohua2508@126.com

【摘要】  目的  探讨脑卒中后新发房颤对其复发的影响。方法  选择2014-01—2016-01郑州人民医院收治的脑卒中患者148例，通过Kaplan-Meier生存统计脑卒中复发率，通过Cox风险比例分析房颤发生与脑卒中复发的相关性。结果  4.5%的患者首次诊断为房颤，14.2%的患者出现脑卒中复发；Kaplan-Meier分析显示，新发房颤患者中脑卒中的复发率为19.1%；相关性分析显示，新发房颤与复发脑卒中风险比(HR)为5.8，95% CI 3.5～9.8。结论  脑卒中患者新发房颤与脑卒中复发显著相关，亦见于既往有房颤史的患者，对其关系的研究有利于评估脑卒中患者的复发风险。

【关键词】  脑卒中；房颤；复发；Kaplan-Meier生存分析；Cox风险比例；生存率

【中图分类号】  R743.3    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)09-0952-04  DOI：10.12083/SYSJ.2018.09.239

ZHANG Chaohua，LIU Xubang，HAO Dongqin

Department of Cardiology，Zhengzhou People's Hospital，Zhengzhou 450000，China

【Abstract】  Objective  To explore the effect of atrial fibrillation(AF) on the recurrence of stroke after stroke in patients with stroke.Methods  A total of 148 patients with stroke were selected from January 2014 to January 2016.All patients were followed up after discharge and the risk of stroke recurrence was measured by Kaplan-Meier survival.Mortality and stroke were analyzed by Cox risk ratio analysis the relevance.Results  4.5% of patients were diagnosed with atrial fibrillation for the first time and 14.2% had recurrent stroke.One year after discharge，Kaplan-Meier analysis showed that the recurrence rate of stroke in patients with newly developed AF was 19.1%.The correlation analysis showed that the risk ratio of new onset AF and recurrent stroke was 5.8，95% confidence interval(CI) 3.5-9.8.Conclusion  Patients with stroke are significantly associated with recurrent episodes of atrial fibrillation and stroke recurrence，which were also seen in patients with previous history of atrial fibrillation.It is beneficial to assess the risk of recurrence in patients with stroke.

【Key words】  Stroke；Atrial fibrillation；Recurrence；Kaplan-Meier survival analysis；Cox risk ratio；Survival rate

        房颤与脑卒中的发生密切相关，临床上通过给予维生素K拮抗剂或直接的血栓素抑制剂能够显著降低原发性或复发性脑卒中的发生率^[1-2]。由于大部分房颤患者无明显临床表现，许多患者直至发生缺血性脑卒中仍未诊断^[3]。部分研究推荐，对于脑卒中患者应给予持续的24 h心电图检查以排除潜在的房颤，即便如此仍有5%的患者漏诊，需要更长时间的跟踪检测，这在实践中存在实际的困难^[4-7]。有学者认为，心源性脑卒中的复发率远低于血管来源的栓塞，但对于未得到诊断的脑卒中患者，其与既往存在房颤的患者相比，脑卒中的复发风险显著升高，严重影响生活质量与远期预后^[8-11]。本研究旨在探究脑卒中后房颤对脑卒中复发的影响，以对临床诊疗提供参考。

1．1  研究对象  选择2014-01—2016-01郑州人民医院治疗的缺血性脑卒中患者148例，男88例，女60例，年龄(62.5±13.0)岁。所有患者行颅脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。对其进行随访，重点关注新发房颤患者与未出现房颤患者。本研究所有相关操作内容均经患者本人知情同意。

1．2  相关指标分析  通过查阅病历资料获得研究对象的基本信息，既往病史，包括房颤史、既往缺血性休克、高血压、糖尿病、慢性心力衰竭、冠心病及脂质代谢异常等，患者出院后1 a内治疗与再次入院的情况，抗凝药物的使用等。原发性脑卒中发病前或发病过程中诊断出房颤的患者定义为“既往存在房颤”。

1．3  统计学分析  采用SPSS 20.0软件进行数据的统计与分析，使用Kaplan-Meier生存数据表示新诊断房颤与脑卒中复发的比例，随访时间终止至患者死亡或研究时间点；依据患者的房颤状态对脑卒中复发的生存曲线进行分层，通过Log-Rank检验对曲线进行比较；Cox风险比例分析获得脑卒中复发的独立预测因素；P＜0.05为差异有统计学意义。

        如表1所示，148例患者初次脑卒中出院1 a内4.5%(95% CI 2.4%～5.3%)的患者新发房颤；多变量分析显示，脑卒中后新发房颤唯一独立的风险因素是年龄[风险比(HR)为1.4，95% CI 1.0～1.8]。

指标		脑卒中复发	无脑卒中复发	P值
年龄/岁	62.5±13.0	63.2±16.0	65.4±15.5	0.12
男性[n(%)]	88(59.4)	12(13.6)	77(86.4)	0.16
既往存在房颤[n(%)]	23(15.5)	10(43.5)	13(56.5)	0.38
高血压[n(%)]	86(58.1)	13(15.1)	73(84.9)	0.11
脂质代谢异常[n(%)]	105(70.9)	17(16.2)	88(83.8)	0.03
冠心病[n(%)]	53(35.8)	8(15.1)	45(84.9)	0.38
慢性心力衰竭[n(%)]	27(18.2)	14(51.9)	13(48.1)	0.87
既往脑卒中[n(%)]	11(7.4)	5(45.5)	6(54.5)	0.04
糖尿病[n(%)]	116(78.4)	11(9.5)	105(90.5)	0.06

        原发脑卒中后1 a内，14.2%(95% CI 13.1%～15.0%)的患者因脑卒中复发入院，其中7例诊断为新发房颤；新发房颤在复发性脑卒中的Kaplan-Meier值为19.1%(95% CI 13.0%～29.9%)，既往有房颤史的患者为4.7%(95% CI 3.5%～7.3%)，未出现房颤的患者为4.5%(95% CI 3.3%～5.9%)，差异有统计学意义(P＜0.05，图1)。调整年龄、性别、抗血栓治疗、住院次数等相关因素后显示，新诊断的房颤是脑卒中复发的独立预测因素(HR＝5.8，95% CI 3.5～9.8)(表2)。新发房颤及脑卒中复发的患者中，15.5%的患者在脑卒中发生前已诊断出房颤，其中2/3的患者在卒中复发前已接受华法林治疗，55.8%的患者入院同时房颤得以诊断，30.4%的患者在脑卒中后诊断出房颤；新发房颤为脑卒中复发的独立预测因素(HR＝3.7，95% CI 2.0～7.7)。

 

变量	调整后的HR(95% CI)
年龄	0.8(0.6～1.1)
性别	1.5(1.0～1.9)
脑卒中史	1.4(0.9～2.3)
新诊断房颤	5.8(3.5～9.8)

        本研究显示，新发房颤可使脑卒中复发的风险上升5倍以上，同时，新发的房颤与既往有房颤史相比，脑卒中复发的概率显著增加。脑卒中通常表现为不同程度的运动功能障碍，且经治疗与康复锻炼后很大一部分患者仍然存在后遗症^[12-13]。脑卒中的复发可在既往患病的基础上进一步影响患者的生活质量、社会功能及远期预后，因此，目前对脑卒中复发的预防一直是临床诊疗与研究的主要内容^[14-16]。

        文献报道显示，新发房颤与脑卒中高复发率相关^[17-18]。有研究对脑卒中患者进行48 h～1周的连续动态心电图检查提示存在新发房颤的概率约为5%，随着检查时间的延长，发病率可达28%左右。在无动态心电图检测的一项随机研究中，对急性缺血性脑卒中连续治疗的3个月内，新发房颤的概率约为7%^[19-20]。

        结合相关文献我们发现存在以下几个方面的问题。首先，复发性脑卒中入院后给予24 h动态心电图检查，本研究中新发房颤的比例为4.5%，与部分文献中报道的结果相比存在差异^[21-23]。其次，虽然本研究中我们通过查阅患者的住院及电子病历获得诊疗病史，但与前瞻性及系统性的研究相比仍存在差异，如不适当的病历选择及不合适的评价与分类标准等。第三，对抗凝药物的使用没有获得确切的数据，因此，其对既往已存在的房颤与新发房颤的影响无法进行对比分析，目前研究显示其可能为潜在的影响因素^[24-25]。同时，我们未对脑卒中的发病机制进行分层分析，有必要进行多中心的随机对照研究，扩大样本量，对抗凝药物的使用与脑卒中的发病机制展开进一步研究。

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(收稿 2017-08-17  修回2018-03-15)

本文编辑：夏保军

本文引用信息：张朝华，刘旭帮，郝冬琴．脑卒中后新发房颤对其复发的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(9)：952-955.DOI：10.12083/SYSJ.2018.09.239