早期机械通气干预对出血性脑卒中术后低氧血症患者的影响

王星利

平煤神马医疗集团总医院ICU，河南 平顶山 467000

基金项目：河南省医学科技攻关计划项目，编号：201503037

作者简介：王星利，主治医师，Email：85835815@qq.com

【摘要】  目的  探讨早期机械通气干预对出血性脑卒中术后低氧血症患者的影响。方法  选自平煤神马医疗集团总医院2014-12—2016-12收治的出血性脑卒中术后低氧血症患者89例，按照随机数字表法分为观察组45例与对照组44例。2组患者入院后均采用手术开颅清除血肿，术后常规进行鼻导管/面罩吸氧治疗，且进行血气分析和SpO₂监测。对照组采用传统机械通气干预，观察组采用早期机械通气干预。比较2组吸入氧浓度、心率、PaO₂、中心静脉压、机械通气持续时间、脑积水发生情况，及术后随访6个月GOS评分变化和死亡情况。结果  观察组吸入氧浓度和PaO₂低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；2组心率和中心静脉压比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组机械通气持续时间短于对照组，且差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组脑积水发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术后随访6个月GOS评分高于对照组，病死率低于对照组，均差异有统计学意义(P＜0.05)。结论  早期机械通气干预对出血性脑卒中术后低氧血症患者效果显著，具有重要研究意义。

【关键词】  早期机械通气；出血性脑卒中；术后低氧血症；开颅清除血肿；脑积水

【中图分类号】  R743.33    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)09-0975-04  DOI：10.12083/SYSJ.2018.09.244

WANG Xingli

Department of  Intensive Care Unit，Pingdingshan Shenma Medical Group General Hospital，Pingdingshan 467000，China

【Abstract】  Objective  To investigate the effect of early mechanical ventilation on postoperative hypoxemia in patients with hemorrhagic stroke.Methods  89 cases in our hospital from December 2014 to December 2016 with hypoxemia after operation were divided into observation group (45 cases) and control group (44 cases) according to the random number table method.Two groups of patients were treated with craniotomy to remove hematoma after surgery，conventional nasal catheter/mask oxygen therapy，and blood gas analysis and SpO₂ monitoring.The control group was treated with conventional mechanical ventilation，while the observation group was treated with early mechanical ventilation.Inhaled oxygen concentration，heart rate，PaO₂，central venous pressure，duration of mechanical ventilation，hydrocephalus，and postoperative follow-up of 6 months GOS score changes and death were compared.Results  The observation group inhaled oxygen concentration and PaO₂ were significantly lower than the control group (P＜0.05)；no significant difference of heart rate and central venous pressure were found between the two groups (P＞0.05)；the observation group had a shorter duration of mechanical ventilation than the control group (P＜0.05)；the observation group had average lower incidence of hydrocephalus than that of control group，but with no significant difference (P＞0.05)；After 6 months of follow-up GOS score of the observation group was higher than the control group，the incidence of hydrocephalus was lower than the control group (P＜0.05)．Conclusion  The effect of early mechanical ventilation on postoperative hypoxemia in patients with hemorrhagic stroke is significant.

【Key words】  Early mechanical ventilation；Hemorrhagic stroke；Postoperative hypoxemia；Craniotomy to remove hematoma；Hydrocephalus

        脑卒中是常见的一种疾病，其中出血性脑卒中约占脑卒中的30%^[1-3]。近年来出血性脑卒中发病率呈不断上升趋势，严重影响人们生命安全，且严重影响人们预后^[4-7]。低氧血症主要是指动脉血氧分压低于11.3 kPa，常见于术后，因此，临床上采取早期预防和处理尤为重要^[8-9]。因此，本研究旨在探讨早期机械通气干预对出血性脑卒中术后低氧血症患者的影响，提供一定临床指导意义。

1．1  一般资料  选自平煤神马医疗集团总医院于2014-12—2016-12收治的出血性脑卒中术后低氧血症患者89例，按照随机数字表法分为观察组45例与对照组44例。观察组45例，男32例，女13例，年龄24～72(53.24±5.41)岁；其中自发性蛛网膜下腔出血25例，皮质下出血14例，小脑出血6例。对照组44例，男30例，女14例，龄25～75(54.61±5.72)岁；其中自发性蛛网膜下腔出血23例，皮质下出血15例，小脑出血6例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具可比性。

1．2  入组标准及排除标准  入组标准：(1)经急诊颅脑MRI或CT证实为出血性脑卒中；(2)均采用开颅手术治疗；(3)年龄24～75岁；(4)经医院伦理委员会审核且经过批准者；(5)签订知情同意书者。排除标准：(1)低血容量休克者；(2)合并肝、肾功能严重异常者；(3)伴全身出血性疾病及出血倾向者；(4)精神疾病者；(5)气胸、大量胸腔积液及纵膈气肿未行引流者。

1．3  治疗方法  2组患者入院后均采用手术开颅清除血肿，术后常规进行鼻导管/面罩吸氧治疗，且进行血气分析和SpO₂监测，且常规给予利尿药、降低颅内压、控制脑积水、抗感染、维持酸碱电解质平衡、早期胃肠营养等治疗。于患者出现低氧血症后，经口气管切开或者气管插管采用呼吸机给予机械通气，根据患者情况采用压力支持＋同步间歇性强制通气模式，以及压力支持＋持续气道正压模式，潮气量6～10 mL/kg，呼吸频率为10～18 次/min，吸入氧浓度40%～60%。对照组：采用传统机械通气，持续120 min，平均PaO₂≤60 mmHg或者SpO₂≤90%，才给予机械通气；观察组：采用早期机械通气干预，当持续120 min，平均PaO₂ 71～80 mmHg或SpO₂≤91%～92%，给予机械通气。

1．4  观察指标  (1)观察2组吸入氧浓度、心率、PaO₂、中心静脉压变化；(2)观察2组机械通气持续时间、脑积水发生情况；(3)观察2组患者术后随访6个月格拉斯哥预后量表(GOS)评分变化及死亡情况。

1．5  统计学方法  运用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2．1  2组吸入氧浓度、心率、PaO2、中心静脉压变化比较  观察组吸入氧浓度和PaO₂低于对照组，且差异有统计学意义(P＜0.05)；2组心率和中心静脉压比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1  2组吸入氧浓度、心率、PaO2、中心静脉压变化比较  (x±s)

组别	n	吸入氧浓度(%)	心率(次/min)	PaO2(mmHg)	中心静脉(mmHg)
观察组	45	63.24±3.15	86.59±8.46	65.13±2.67	10.54±3.15
对照组	44	74.35±4.56	88.71±9.15	73.36±3.87	10.92±3.24
t值		13.398 9	1.135 3	11.700 0	0.561 0
P值		＜0.05	＞0.05	＜0.05	＞0.05

2．2  2组机械通气持续时间、脑积水发生情况比较  观察组机械通气持续时间短于对照组，且差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组脑积水发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2．3  2组术后随访6个月GOS评分变化和死亡情况比较  观察组术后随访6个月GOS评分高于对照组，病死率低于对照组，均差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

组别	n	机械通气持续时间(x±s，h)	脑积水[n(%)]
观察组	45	137.45±24.13	2(4.44)
对照组	44	185.67±18.97	7(15.91)
t/χ2值		10.465 0	2.079 3
P值		＜0.05	＞0.05

组别	n	GOS(x±s，分)	死亡[n(%)]
观察组	45	3.16±0.35	8(17.78)
对照组	44	2.45±0.28	16(36.36)
t/χ2值		10.552 9	3.902 1
P值		＜0.05	＜0.05

        出血性脑卒中具有发病率高、致残率高以及病死率高等特点，严重危害人民生命健康。针对出血性脑卒中患者入院后需进行几方面处理^[10-17]：(1)出血性脑卒中患者入院后需对患者病史进行积极采集，了解既往有无服药情况和高血压史，以及有无明显诱因，入院时血压情况；(2)入院及时行头颅CT检查，明确颅内血肿量和出血部位；(3)严格掌握手术治疗禁忌证和适应证：小脑半球出血量＜10 mL，大脑半球出血量＞30 mL即有手术指征，因此出血部位表浅首先需考虑手术治疗，如小脑出血、壳核和皮层下出血。出血后病情进展较为迅速，短时间患者陷入深昏迷，故而多不考虑手术，以及对于意识清楚多不需手术，而对于发病后意识障碍轻微，来院时意识障碍中度者，均需采取积极手术治疗。术后低氧血症主要是因手术创伤、麻醉药物及失血等复杂因素致使呼吸运动受限，其表现主要为浅而快的呼吸，而这种低效率呼吸方式会致使功能残气量下降，此外，术后疼痛、反应性低热及寒战等均会造成机体代谢率上升，使得耗氧量上升，进一步导致出现低氧血症^[18-21]。临床上通过早期检测脉搏血氧饱和度能够用于监测组织循环功能和氧合功能，能够早期发现低氧血症，通常监测24～72 h。若有循环障碍或者低血压，应4～8 h，更换一次探头夹测部位。早期采用面罩吸氧或者鼻导管治疗低氧血症，能够迅速提高动脉血氧饱和度，从而改善低氧血症，进一步维持组织的氧供/氧耗平衡^[22-25]。本研究于术后常规积极进行鼻导管/面罩吸氧治疗，同时密切注意呼吸道通气量和通畅的变化，对术后早期由于呼吸不畅而造成的低氧血症，首选需给予呼吸道通畅。

        机械通气主要是借助呼吸机产生正压气流，会使得气道口与肺泡间形成压力差，不依赖肌肉、神经的传导、兴奋与收缩产生呼吸动作，从而能够提供合适和较高的氧浓度，改善换气，以及纠正或者改善二氧化碳、缺氧、潴留^[26-29]。目前，机械通气时用于出血性脑卒中术后低氧血症的关键措施^[30-32]。本研究结果表明，观察组吸入氧浓度和PaO₂低于对照组，说明早期机械通气干预可明显降低吸入氧浓度和PaO₂；观察组机械通气持续时间短于对照组，且观察组脑积水发生率低于对照组，说明早期机械通气干预可缩短机械持续时间和降低脑积水发生；观察组术后随访6个月GOS评分高于对照组，病死率低于对照组，说明早期机械通气干预改善患者预后及降低死亡发生情况。

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(收稿2017-04-02  修回2018-01-20)

本文编辑：王喜梅

本文引用信息：王星利．早期机械通气干预对出血性脑卒中术后低氧血症患者的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(9)：975-978.DOI：10.12083/SYSJ.2018.09.244