持续颅内压监测对重型颅脑损伤标准大骨瓣减压术后治疗的影响

刘兴海  刘  俊^△  常  谦

昆明市第一人民医院神经外科，云南 昆明 650000

基金项目：云南省卫生科技计划项目，项目编号：2016NS329

作者简介：刘兴海，主治医师，Email：tj6668811@163.com

△通信作者：刘俊，副主任医师，Email：2038876481@qq.com

【摘要】  目的  探讨持续颅内压监测在重型颅脑损伤中的意义。方法  选取昆明市第一人民医院神经外科2016-01—2018-01收治的重型颅脑损伤行标准大骨瓣减压术患者51例，按随机数字表法分为观察组和对照组，观察组行联合持续颅内压监测和标准大骨瓣减压术，对照组仅行标准大骨瓣减压术。观察比较2组颅内压、GCS评分和预后情况。 结果  2组治疗前颅内压水平无显著差异，治疗后较治疗前均有所下降(P＜0.05)，观察组治疗后较对照组治疗后，颅内压水平更低(P＜0.05)。2组术前GCS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，术后7 d较术前均增高(P＜0.05)，观察组术后7 dGCS评分较对照组术前GCS评分更高(P＜0.05)。观察组总有效率88.5%，对照组总有效率80.0%，观察组预后优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论  持续颅内压监测有利于重型颅脑损伤标准大骨瓣减压术后的治疗。

【关键词】  持续颅内压监测；重型颅脑损伤；标准大骨瓣减压术；控制减压；随即对照研究；预后；颅内压；GCS评分

【中图分类号】  R651.1^＋5    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)09-1003-04  DOI：10.12083/SYSJ.2018.09.251

LIU Xinghai，LIU Jun，CHANG Qian

Department of Neurosurgery，Kunming First People's Hospital，Kunming 650000，China

【Abstract】  Objective  To explore the significance of continuous intracranial pressure monitoring in severe brain injury.Methods  51 patients with severe craniocerebral injury who underwent standard large bone decompression from January 2016 to January 2018 in Kunming First People's Hospital Neurosurgery were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method.The observation group underwent combined continuous intracranial pressure monitoring with standard large bone flap decompression，and the control group underwent standard large bone flap decompression.We observed and compared intracranial pressure，GCS score and prognosis of the two groups.Results  There was no difference in intracranial pressure before treatment between the two groups.After treatment，the intracranial pressure was decreased (P＜0.05)，but the observation group was lower than the control group (P＜0.05)．There was no difference in preoperative GCS scores between the two groups，and it was higher on the 7th day after operation (P＜0.05)．The GCS score on the 7th day after surgery in the observation group was higher than the preoperative GCS score in the control group (P＜0.05)．The total effective rate was 88.5% in the observation group and 80.0% in the control group.The prognosis in the observation group was better than that in the control group (P＜0.05)．Conclusion  Continuous intracranial pressure monitoring is beneficial to the treatment of severe craniocerebral injury with standard large cranial flap decompression.

【Key words】  Continuous intracranial pressure monitoring；Severe craniocerebral injury；Standard large cranial flap decompression；Decompression control；Randomized controlled study；Prognosis；Intracranial pressure；GCS score

        重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury，STBI)是颅脑在受到外力影响下发生的损伤，病情危急，进展迅速，病死率高，预后差^[1-4]。颅内压增加是患者死亡的主要原因，标准大骨瓣减压术有利于减轻颅内压，是挽救患者生命的重要手段。但颅内压是一个动态变化的过程^[5-7]，为探讨持续颅内压监测在重型颅脑损伤中的意义，本研究选取昆明市第一人民医院神经外科2016-01—2018-01收治的重型颅脑损伤行标准大骨瓣减压术的患者51例为研究对象进行分析，现报道如下。

1．1  一般资料  51例患者均符合重型颅脑损伤的诊断标准，且排除胸腹联合伤、器官功能衰竭、濒死患者。51例患者中男27例，女24例；年龄32～68(46.2±5.8)岁。51例患者按随机数学表法分为2组，观察组共26例，男15例，女11例，年龄33～68(46.3±5.1)岁；对照组共25例，男12例，女13例，年龄32～61(45.2±6.1)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1．2  方法  观察组行联合持续颅内压监测和标准大骨瓣减压术。手术方法：患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉，视患者受伤部位选择不同手术切口，如额颞瓣、额瓣、额颞顶瓣等。切开皮瓣后，将皮瓣翻转，暴露出裸露颅骨，在颅骨上穿孔4～5个，咬除颅骨至中颅窝底，形成12 cm×15 cm骨窗，将硬脑膜悬吊，清除颅内血液、坏死脑组织等，硬脑膜减张缝合。术后留置引流管引流。颅内压监测方法：在术中将颅内压检测仪器探头置入患者硬膜下，导线从切口引出，将探头固定，连接颅内压监测仪，持续监测1周并做好相关记录。对照组仅行标准大骨瓣减压术，手术方法同观察组。

1．3  观察指标  比较2组颅内压水平，GCS评分^[8]，患者预后。观察组颅内压由监测仪获得，对照组颅内压由腰穿获得；GCS评分包括患者睁眼反应、语言和肢体运动情况，分值3～15分，分数越低，患者病情越差。患者预后根据格拉斯哥预后评分评估：1分为死亡，2分为植物生存，3分为重度残疾，生活无法自理，4分为轻度残疾，但能生活自理，5分为恢复良好。总有效率＝1－病死率，病死率＝死亡例数/总例数×100%。

1．4  统计学方法  所有数据使用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，采用卡方检验，等级资料以百分率表示，采用非参数秩和检验。检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异无统计学意义。

2．1  2组颅内压比较  2组治疗前颅内压水平差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后均有所下降(P＜0.05)，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1  2组颅内压比较  (x±s，mmHg)

组别	n	治疗前颅内压	治疗后7 d颅内压
观察组	26	35.3±4.2	12.2±3.8#
对照组	25	34.9±4.3	14.5±3.9 *
t值		0.336	2.133
P值		0.738	0.0378

  注：与观察组治疗前相比，t＝20.796，^#P＝0.000；与对照组治疗前相比，t＝17.570，^*P＝0.000

2．2  2组GCS评分比较  2组术前GCS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，术后7 d较术前均增高(P＜0.05)。观察组术后GCS评分高于术前及对照组术后，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2  2组GCS评分比较  (x±s，分)

组别	n	术前GCS评分	术后7 d GCS评分
观察组	26	6.91±2.35	13.15±2.53 #
对照组	25	7.12±2.41	10.89±2.74*
t值		0.315	3.062
P值		0.754	0.004

  注：与观察组术前相比，t＝9.214，^#P＝0.000；与对照组术前相比，t＝5.166，^*P＝0.000

2．3  2组预后比较  观察组总有效率88.5%，对照组为80.0%，观察组预后优于对照组(P＜0.05)。见表3。

2．4  2组术中术后并发症比较  观察组术后电解质紊乱、感染发生率均低于对照组，2组急性弥漫性脑肿胀、硬膜下积液、应激性溃疡、大面积脑梗死、迟发性血肿发生比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表3  2组预后比较   [n(%)]

组别	n	死亡	植物生存	重度残疾	中度残疾	良好	总有效率/%
观察组	26	3(11.5)	4(15.4)	3(11.5)	6(23.1)	10(38.5)	23(88.5)#
对照组	25	5(20.0)	6(24.0)	7(28.0)	3(12.0)	4(16.0)	20(80.0)

              注：与对照组相比，Z＝－2.024，^#P＝0.043

表4  2组术中术后并发症比较  [n(%)]

组别	n	电解质紊乱	急性弥漫性脑肿胀	感染	硬膜下积液	应激性溃疡	大面积脑梗死	迟发性血肿
观察组	26	6(23.08)a	4(15.38)	0a	1(3.85)	1(3.85)	0	0
对照组	25	15(60.00)	5(20.00)	4(16.00)	3(12.00)	2(8.00)	1(4.00)	1(4.00)

  注：与对照组比较，^aP<0.05

        重型颅脑损伤具有病情变化迅速、病死率高、致残率高等特点，因此，其临床治疗一直是神经外科的研究重点^[8]。又因重型颅脑损伤伴有脑水肿、颅内出血、弥漫性脑肿胀等病理现象，导致颅内压持续升高造成脑部血液循环障碍、脑组织缺血缺氧性坏死^[9]。故临床将降低颅内压、尽快解除脑内占位效应作为重型颅脑损伤的治疗关键^[10]。标准大骨瓣减压术因其能有效清除颅内血肿及失活脑组织，缓解颅内压，帮助患者创造颅内代偿，改善脑血液循环，缓解脑组织缺血缺氧症状，成为当前重型颅脑损伤的常规治疗术式^[11]。

        持续颅内压监测是近年来脑外伤救治指南推荐的常规监测手段之一，可作为重型颅脑损伤的“早期警报系统”，对临床判断和改善重型颅脑外伤预后至关重要^[11-14]。颅内压是通过颅内压测量仪对颅内压进行连续监测并记录，实现对颅内压实行动态观察，能客观反映患者的颅脑损伤程度^[15]。STEIN等^[16]研究发现，97.9%的患者在入院后发生颅内高压。而通过颅内压监测，临床能在患者有明显临床表现之前发现和评估临床治疗有效性和患者病情变化趋势，及早调整治疗方案，并采取积极有效的对症治疗，减轻颅内压增高对脑组织的进一步损伤。另外，颅内压数据结合心电监护、血生化检验等手段能个体化的使用脱水剂和维持脑灌注压^[17]。手术前，持续颅内压监测能帮助医师判断和决定颅脑损伤患者的手术时机和手术方式^[18]。对于重型颅脑损伤患者，临床医师可根据患者颅内压变化，先在血肿较厚的硬脑膜上作小切口通过吸引器清除部分血肿或挫伤脑组织，缓慢降低颅内压。当颅内压下降到25 mmHg 后再逐步扩大硬脑膜切口范围，避免因血肿清除速度过快导致脑压急剧降低，发生远隔部位的出血或血肿^[19-21]。在手术过程中，当术中减压过快引起颅内压骤降，导致原麻痹扩张的血管由过度灌注变成极度扩张时，颅内压检测会迅速反弹升高。此时，持续颅内压检测即可为术者行标准大骨瓣减压术的顺利进行保驾护航，使术者能及时发现病情变化，及时处理，从而改善患者手术治疗效果^[22-14]。其次，持续颅内压监测不需反复地行腰椎穿刺获得颅内压数据，减轻了患者痛苦和医护的负担^[25-26]。本研究中，观察组采用联合持续颅内压监测和标准大骨瓣减压术治疗，结果显示治疗后观察组患者的颅内压水平更低(P＜0.05)，术后7 d的GCS评分更高(P＜0.05)且预后更佳(P＜0.05)。表明联合持续颅内压监测和标准大骨瓣减压术治疗治疗重型颅脑损伤能充分实现内外降压，对患者神经功能恢复和预后均有重要影响。

        综上，重型颅脑外伤患者术后行持续颅内压监测有利于控制病情，减少并发症，改善预后，对临床治疗有积极作用。

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(收稿2018-01-13  修回2018-03-18)

本文编辑：张喜民

本文引用信息：刘兴海，刘俊，常谦．持续颅内压监测对重型颅脑损伤标准大骨瓣减压术后治疗的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(9)：1003-1006.DOI：10.12083/SYSJ.2018.09.251