叙事护理对青年脑卒中患者焦虑障碍的影响

黄 峥¹⁾ 娄小平²⁾ 张 阳¹⁾

郑州大学第一附属医院  1)心内科  2 )护理部，河南郑州 450052

作者简介：黄峥，Email：13803715523@163.com

 

【摘要】 目的 探讨叙事护理对青年脑卒中焦虑障碍的影响。方法 选取某三甲医院青年脑卒中焦虑障碍患者60例，干预组及对照组均30例。对照组接受常规健康教育。干预组接受叙事护理干预。采用汉密尔顿焦虑量表、Barthel指数量表对干预前、出院时、出院后15 d、出院后30 d的干预效果进行评价。结果 2组患者在出院时、出院后15 d、出院后30 d焦虑得分差异均有统计学意义(P＜0.05)，出院后30 d时日常生活活动能力得分差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 叙事护理可以改善患者的焦虑情绪，提高患者的日常生会活动能力，加快患者的康复护理进程。

【关键词】 叙事护理；脑卒中；青年；焦虑

【中图分类号】  R473.74    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2019)03-0309-07  DOI：10.12083/SYSJ.2019.03.057

 

HUANG Zheng¹⁾，LOU Xiaoping²⁾，ZHANG Yang¹⁾

1) Department of Cardiology  2) Department of Nursing，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

【Abstract】  Objective  To explore the effect of narrative nursing on anxiety disorder in young people with stroke.Methods  60 cases of young patients with anxiety disorder after cerebral apoplexy were selected from a third grade a hospital，30 cases in both the intervention group and the control group.The control group received normal healthy education.The intervention group received narrative nursing intervention.Hamilton anxiety scale and Barthel index scale were used to evaluate the intervention effect before，during，ays after and 30 days after the intervention.Results  There were statistically significant differences in anxiety scores between the two groups at discharge，ays after discharge and 30 days after discharge (P＜0.05)，and there were statistically significant differences in daily life activity scores 30 days after discharge (P＜0.05)．Conclusion  Narrative nursing can improve the anxiety of patients，improve their ability of daily life activities，and accelerate the process of rehabilitation nursing.

【Key words】  Narrative nursing；Stroke；Youth；Anxiety

 

        青年脑卒中作为家庭的中坚力量，一般发病年龄在18～45岁，占脑卒中总发患者数的5%～20%，全世界每年约有200万青年人诊断为脑卒中，引起社会的关注^[1-4]。脑卒中后焦虑障碍(post-stroke anxiety disorder，PSAD)是青年脑卒中后常见的并发症^[5-11]。多数患者出现低落情绪、焦虑、抑郁等症状，使患者配合治疗的积极性与康复治疗效果的信心明显降低，错过最佳的康复时机，严重降低患者生活质量^[12-20]。叙事护理(narrative nursing)是护理人员通过对患者的故事倾听、吸收、阐释，帮助患者实现生活、疾病故事意义重构，发现护理要点对患者实施护理干预的护理实践^[2]。20世纪90年代初美国Sandelowski教授最早提出叙事护理理论，为护士提供问题外化、改写、解构、治疗文件等切实可行、易掌握的心理护理技巧^[3-4]，可有效外化患者心理问题，缓解焦虑情绪，并提高疼痛缓解率和幸福感指数^[21-35]。目前美国、英国的叙事护理研究较为领先，我国叙事护理研究开展相对不足，本研究尝试给青年脑卒中患者实施叙事护理干预，降低患者焦虑情绪，帮助患者达到疾病康复过程的最佳状态。

 

1．1  一般资料  本研究选取2017-09—2018-09在某三甲医院青年脑卒中焦虑障碍患者60例，并签署知情同意书。纳入标准：(1)研究对象同时符合脑卒中及焦虑障碍的诊断标准^[36]；(2)年龄18～45岁；(3)患者生命指征平稳，神志清醒，沟通表达能力无障碍者。排除标准：(1)有精神病既往史者；(2)2个月内使用抗焦虑药物者；(3)干预周期内脱落者。研究对象中男32例，女28例，年龄(32.36±4.27)岁，缺血性脑卒中34例，出血性脑卒中26例；病程：≤3 a者35例，3～5 a例15，≥5 a者10例。

1．2.1  对照组：对照组患者接受神经内科常规健康教育，有饮食、活动、服药、心理等健康宣教及日常生活康复指导。患者出院后，跟踪患者的诊疗过程，定期完成门诊随访。

1．2.2  干预组：由3名经过系统叙事护理课程培训并取得二级心理治疗师的护士作为干预者，叙事护理步骤包含关注、理解、反思、回应4个阶段^[37]。关注阶段：选择恰当时机进行叙事交流，地点选择以患者能够放松、获得舒适为宜。在干预开始时以积极、开放的态度，良好的亲和力、接受度成为患者值得信任、倾诉的对象。理解阶段：在患者疾病叙事时将自己置于与患者平等的位置，形成换位思考的态度，做好充分的情感走进患者的疾痛体验和病痛困境。反思阶段：有行动中的反思、对行动的反思两种方式。行动中的反思即在与关注及理解阶段同时进行，与患者首次交流其疾病遭遇的过程中进行即刻思考；行动的反思即对已完成的关注、理解阶段的反思。回应阶段：运用提问、启发等方式鼓励患者更为完整的叙事，请患者为问题命名，帮助患者问题外化，使病痛体验得以缓解及释放，情绪趋于稳定，并感受到护士的支持及关心。叙事护理可每5 d开展1次，每次30 min，共3次。患者出院后，通过电话随访了解患者焦虑水平，让患者表达自我压力的管理，为患者提供自助读物、心理咨询师、网络资源等。时间2周1次，1次15 min。具体实施步骤。见图1。

1．3.1  汉密顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)：该量表由Hamiltony编制，14个项目，7项内容。评定标准：总分＜7分为无焦虑；7分≤总分＜14分可能有焦虑；14分≤总分＜21分肯定有焦虑；21分≤总分＜29分肯定有明显焦虑；总分≥29分为严重焦虑。该量表在国际广泛使用，有较好的信效度^[38]。d本研究测得该量表的Cronbach’s a 0.903。

1．3.2  改良巴氏指数量表(Modified Barthel Index，MBI)：MBI可以很好地反映脑卒中患者ADL的改善情况^[39]。日常生活活动能力，内容包括进食、穿衣等10项内容。最高100分，得分越高表明ADL能力越好。本研究测得该量表的Cronbach’s a 0.928。

1．4  统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计分析，用χ²检验对患者的一般资料进行比较，采用重复测量方差分析及协方差分析焦虑及ADL能力水平，以P＜0.05为差异有统计学意义。

 

2．1  2组患者焦虑得分比较 以干预前焦虑水平为协变量，对2组干预后的焦虑水平进行协方差分析。排除干预前焦虑水平的影响后，2组患者焦虑水平差异有统计学意义(P＜0.05) (表1)。干预组病人焦虑水平在出院时、出院后15 d、出院后30 d的焦虑得分有差异，且逐渐降低 (表2)。

2．2  2组患者干预前后ADL能力比较  ADL水平干预主效应有统计学意义(P＜0.05)，时间主效应具有统计学意义(P＜0.05)，时间因素与干预方式之间存在交互作用(P＜0.05) (表3)。

 

3．1  叙事护理可作为青年脑卒中焦虑障碍患者干预的一种方式 本研究中干预组实施叙事护理，通过对患者创伤事件的倾听、回应，帮助患者实现生活、疾病事件意义重构，发现护理要点并引导青年脑卒中患者产生积极的心理应对，使患者焦虑得分明显下降，与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.01)。目前，美国、加拿大、澳大利亚等国家的高等医学院校已设有专门的叙事护理教育课程^[40]。叙事护理当前正处于快速发展阶段^[41]，梁首勤等^[42]通过叙事疗法帮助肝衰竭患者改变自我认知，实现生活、疾病故事重构，改善肝衰竭患者的焦虑、抑郁负性情绪，提高其生活质量。丁颖等^[43]将叙事护理运用于宫腔镜下自体骨髓干细胞移植患者，出院时观察组焦虑量表得分显著低于对照组，证实了叙事护理有助于改善其焦虑状况，提高患者满意度。本研究对青年脑卒中患者开展叙事护理，护士可以及时发现、纠正病人的错误认识，并运用解构和改写的叙事技巧帮助病人寻找生命中的积极事件，使其对当前及未来产生积极的心理应对，同时叙事护理能够培养护士的倾听、共情能力，促进护患有效沟通，达到整体护理的目的。但当前叙事护理研究热点主要集中于叙事护理教育以及精神疾病、肿瘤、痴呆方面的护理，叙事护理作为干预青年脑卒中焦虑障碍的有效方式，有待深入开展。

 

表1  干预后2组焦虑得分比较  (x±s)

Table 1  Comparison of anxiety scores between the two groups after intervention  (x±s)

Table 2  Comparison of anxiety scores of 2 groups  (x±s)

表3  2组ADL评分比较  (n＝60，x±s)

Table 3  Comparison of ADL scores in 2 groups  (n＝60，x±s)

项目	干预前	出院前2 d	出院后1个月	出院后3个月
干预组	53.42±6.84	77.15±7.62	81.04±7.01	82.15±6.16
对照组	54.34±7.90	62.34±6.83	70.75±5.51	73.41±5.51
Group	F值	21.64
	P值	0.001
Time	F值	784.34
	P值	0.001
Group *Time	F值	71.26
	P值	0.001

              注：Wauchly球形检验W＝ 0.575，P＝ 0.001

 

3．2  叙事护理可以提高青年脑卒中患者日常生活活动能力 叙事护理因具备叙事自身的特性，成为行之有效的健康教育方法叙事护理为促进患者行为改变过程提供了信心及动机，包含现实性、沟通性、行为导向性及同质性。在患者出院后进行随访，使其认识到进行ADL 锻炼的益处，强化和巩固了患者正确态度及观念，从而达到提升青年脑卒中患者ADL能力的目的^[44]。但是患者ADL 能力水平在出院1个月时又逐渐降低，可能是因为出院1个月后患者肌力恢复速度逐渐消减，不能明显觉察到肢体活动功能像之前一样有较快的恢复进程，导致患者ADL 恢复信心降低。这也提示研究者在出院后仍须采取其他方法以维持患者较高的 ADL 动机水平，护理人员应正确引导和鼓励患者，充分挖掘其康复潜能，促使他们出院后积极参、主动完成日常生活活动，帮助使其最大程度地实现自理，从而建立人际关系、回归家庭、重返社会的信念。

3．3  叙事护理是建立护患同盟的平台 叙事护理是护患关系的纽带^[45]。叙事护理方法要求护士认真倾听、适当回应患者的创伤，当患者感觉被理解后便会产生极大的满足感，从而促进护患情感关系的建立。SMITHBATTLE等^[46]研究认为，叙事护理能使建立积极、融洽的护患关系，提高护理干预效率及患者满意度。无论研究者着墨于叙事的共情原理还是揭示作用，该方法强调护患共同参与，其研究内涵大致相同。建立在情感认同与治疗合作上的护患同盟关系是护患之间最稳固可靠的方法。但值得注意的是，护士对患者的情感认同要把握合理的度，防止卷入患者的不良情绪中造成自身情感疲倦及同情衰竭^[47]。另外，国外已经在叙事护理临床运用步骤及方法方面展开诸多研究，但对于叙事护理效果的评价工具方面鲜见研究报道，国内现阶段对于类似的研究相对较少。这提示护理研究者可以进行国内常模的研制，相应评价工具的开发，为国内外的叙事护理研究提供理论依据。

 

[1]  孙婷婷，张佩兰．青年缺血性脑卒中的病因及发病机制研究进展[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(4)：447-449. 

[2]  黄辉，刘义兰．叙事护理临床应用的研究进展[J]．中华护理杂志，2016，51(2)：196-200.

[3]  LEE H，FAWCETT J，DE MARCO R．Storytelling/narrative theory to address health communication with minority populations[J]．Applied Nursing Research，2016，30：58-60.

[4]  李明霞．叙事医学在护理领域中的应用于启示[J]．中国护理管理，2016，16(3)：430-432.

[5]  LOCOCK L，KIRKPATRICK S，BRADING L，et al.Involving service users in the qualitative analysis of patient narratives to support healthcare quality improvement[J]．Res Involv Engagem，2019，5：1.DOI：10.1186/s40900-018-0133-z.

[6]  CARR E C，WATT-WATSON J，MCGILLION M，et al.The quest of pain education leaders in Canada and the United States：a qualitative study[J]．J Adv Nurs，2016，72(11)：2 728-2 737.DOI：10.1111/jan.13050.

[7]  PIERCE L L，THOMPSON T L，GOVONI A L，et al.Caregivers' incongruence：emotional strain in caring for persons with stroke[J]．Rehabil Nurs，2012，37(5)：258-266.DOI：10.1002/rnj.35.

[8]  BEAL C C，STUIFBERGEN A，VOLKER D．A narrative study of women's early symptom experience of ischemic stroke[J]．J Cardiovasc Nurs，2012，27(3)：240-252.DOI：10.1097/JCN.0b013e31821bf83c.

[9]  STONE S D．Patient concerns posthaemorrhagic stroke：a study of the Internet narratives of patients with ruptured arteriovenous malformation[J]．J Clin Nurs，2007，16(2)：289-297.

[10]  AYCOCK D M，CLARK P C，ANDERSON A M，et al.Health Perceptions，Stroke Risk，and Readiness for Behavior Change：Gender Differences in Young Adult African Americans[J]．J Racial Ethn Health Disparities，2019 Mar 20.DOI：10.1007/s40615-019-00581-0.

[11]  FERRIERO D M，FULLERTON H J，BERNARD T J，et al.Management of Stroke in Neonates and Children：A Scientific Statement From the American Heart Association/American Stroke Association[J]．Stroke，2019，50(3)：e51-e96.DOI：10.1161/STR.0000000000000183. 

[12]  YEH H F，HSU Y C，CLINCIU D L，et al.Depression and young age  impact on hip fracture subsequent to stroke：A population-based cohort study[J]．Int J Nurs Pract，2018，24(5)：e12665.DOI：10.1111/ijn.12665.

[13]  YOUNG B T．Highlights From the 2017 Cardiovas-cular and Stroke Nursing Clinical  Symposium[J]．J Am Heart Assoc，2017，6(12)．pii：e007895.DOI：10.1161/JAHA.117.007895.

[14]  IBENEME S C，NWOSU A，ANYACHUKWU C C，et al.Burden and factors associated with post-stroke depression in East central Nigeria[J]．Afr Health Sci，2017，17(3)：859-867.DOI：10.4314/ahs.v17i3.29.

[15]  KWAKKEL G，LANNIN N A，BORSCHMANN K，et al.Standardized Measurement of Sensorimotor Recovery in Stroke Trials：Consensus-Based Core Recommendations from the Stroke Recovery and Rehabilitation Roundtable[J]．Neurorehabil Neural Repair，2017，31(9)：784-792.DOI：10.1177/1545968317732662. 

[16]  MAGWOOD G S，WHITE B M，ELLIS C．Stroke-Related Disease Comorbidity and Secondary Stroke Prevention Practices Among Young Stroke Survivors[J]．J Neurosci Nurs，2017，49(5)：296-301.DOI：10.1097/JNN.0000000000000313.

[17]  MUSUNURU K，INGELSSON E，FORNAGE M，et al.The Expressed Genome in Cardiovascular Diseases and Stroke：Refinement，Diagnosis，and Prediction：A Scientific Statement From the American Heart Association[J]．Circ Cardiovasc Genet，2017，10(4)．pii：e000037.DOI：10.1161/HCG.0000000000000037.

[18]  WANG Y，YANG F，SHI H，et al.What Type of Transitional Care Effectively Reduced Mortality and Improved ADL of Stroke Patients? A Meta-Analysis[J]．Int J Environ Res Public Health，2017，14(5)．pii：E510.DOI：10.3390/ijerph14050510.

[19]  CHUNG W，SOHN M．The Impact of Nurse Staffing on In-Hospital Mortality of Stroke Patients in Korea[J]．J Cardiovasc Nurs，2018，33(1)：47-54.DOI：10.1097/JCN.0000000000000415.

[20]  EM S，BOZKURT M，CAGLAYAN M，et al.Psychological health of caregivers and association with functional status of stroke patients[J]．Top Stroke Rehabil，2017，24(5)：323-329.DOI：10.1080/10749357.2017.1280901.

[21]  HAN Y，LIU Y，ZHANG X，et al.Chinese family caregivers of stroke survivors：Determinants of caregiving burden within the first six months[J]．J Clin Nurs，2017，26(23/24)：4 558-4 566.DOI：10.1111/jocn.13793.  

[22]  LUTZ B J，YOUNG M E，CREASY K R，et al.Improving Stroke Caregiver Readiness for Transition From Inpatient Rehabilitation to Home[J]．Gerontologist，2017，57(5)：880-889.DOI：10.1093/geront/gnw135.

[23]  HARRIS G M，COLLINS-MCNEIL J，YANG Q，et al.Depression and Functional Status Among African American Stroke Survivors in Inpatient Rehabilitation[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26(1)：116-124.DOI：10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.08.039.

[24]  JASTRZEBSKI C，HERNANDEZ E，NADIS S，et al.Nursing-Based Dysrhythmia Detection on a Dedicated Stroke Unit Using a Unit-Based Cardiac Telemetry Monitoring System[J]．J Cardiovasc Nurs，2017，32(2)：190-195.DOI：10.1097/JCN.0000000000000308.

[25]  BLUHER A，DEVAN W J，HOLLIDAY E G，et al.Heritability of young-and old-onset ischaemic stroke[J]．Eur J Neurol，2015，22(11)：1 488-1 491.DOI：10.1111/ene.12827.

[26]  LAMBIASE M J，KUBZANSKY L D，THURSTON R C．Positive psychological health and stroke risk：The benefits of emotional vitality[J]．Health Psychol，2015，34(10)：1 043-1 046.DOI：10.1037/hea0000228.

[27]  TSENG H P，LIN F J，CHEN P T，et al.Derivation and validation of a discharge disposition predicting model after acute stroke[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24(6)：1 179-1 186.DOI：10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.01.010.

[28]  HAYNES H N，GALLEK M J，SHEPPARD K G，et al.Transitions of care for stroke and TIA[J]．J Am Assoc Nurse Pract，2015，27(10)：558-567.DOI：10.1002/2327-6924.12219.

[29]  MARTINSEN R，KIRKEVOLD M，SVEEN U．Young and midlife stroke survivors' experiences with the health services and long-term follow-up needs[J]．J Neurosci Nurs，2015，47(1)：27-35.DOI：10.1097/JNN.0000000000000107.

[30]  REN H，LIU C，LI J，et al.Self-perceived Burden in the Young and Middle-aged Inpatients with Stroke：A Cross-sectional Survey[J]．Rehabil Nurs，2016，41(2)：101-111.DOI：10.1002/rnj.193.

[31]  CLARKE D J，HOLT J．Understanding nursing practice in stroke units：a Q-methodological study[J]．Disabil Rehabil，2015，37(20)：1870-1880.DOI：10.3109/09638288.2014.986588.

[32]  LACKLAND D T，ROCCELLA E J，DEUTSCH A F，et al.Factors influencing the decline in stroke mortality：a statement from the American Heart Association/American Stroke Association[J]．Stroke，2014，45(1)：315-353.DOI：10.1161/01.str.0000437068.30550.cf.

[33]  DE MAN-VAN GINKEL J M，HAFSTEINSDOTTIR T B，LINDEMAN E，et al.In-hospital risk prediction for post-stroke depression：development and validation of the Post-stroke Depression Prediction Scale[J]．Stroke，2013，44(9)：2 441-2 445.DOI：10.1161/STROKEAHA.111.000304.

[34]  CHO S H，YUN S C．Bed-to-nurse ratios，provision of basic nursing care，and in-hospital and 30-day mortality among acute stroke patients admitted to an intensive care unit：cross-sectional analysis of survey and administrative data[J]．Int J Nurs Stud，2009，46(8)：1 092-1 101.DOI：10.1016/j.ijnurstu.2009.02.001.

[35]  SOMERS V K，WHITE D P，AMIN R，et al.In collaboration with the National Heart，Lung，and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health)[J]．Circulation，2008，118(10)：1 080-1 111.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.107.189375.

[36]  中华医学会精神科分会．中国精神障碍分类与诊断标准 CCDM-3[S].3 版．济南：山东科学技术出版社，2001：118.

[37]  黄辉，刘义兰，胡德英，等．医院护理人文关怀故事分享及其效果探索[J]．护理管理杂志，2015，15(5)：376-378. 

[38]  李姿慧，吴梦蝶，李琪，等．汉密尔顿焦虑量表和焦虑自评量表在功能性消化不良伴焦虑状态中的应用[J]．长春中医药大学学报，2018，34(4)：787-790.

[39]  梁莉莉，许梦雅，王丽君，等．中青年脑卒中患者康复自我效能与日常生活活动能力及创伤后成长的相关性研究[J]．重庆医学，2018，47(30)：3 928-3 932.

[40]  高晨晨，姜安丽．叙事护理教学系统的设计及开发[J]．中华护理杂志，2015，50(2)：209-212.

[41]  周洁，王璐，杜雯．叙事医学在癌症疼痛患者健康教育中的应用[J]．中华现代护理杂志，2015，21(4)：386-390. 

[42]  梁首勤，成巧梅，贺春艳．叙事护理对改善住院肝衰竭患者焦虑抑郁负性情绪的研究[J]，护士进修杂志，2018，33(10)：937-939.

[43]  丁颖，金靓，郑雅宁，等．叙事护理对宫腔镜下自体骨髓干细胞移植患者焦虑的影响[J]．护理学杂志，2018，33(13)：67-69.

[44]  ADEYEMI-ADELANWA O，BARTON-GOODEN A，DAWKINS P，et al.Attitudes of patients towards being cared for by male nurses in a Jamaican hospital[J]．Appl Nurs Res，2016，(29)：140-143.

[45]  GIROUX J．Communication-making the human connection[J]．Urol Nurs，2013，33(6)：265.

[46]  SMITHBATTLE L，LORENZ R，LEANDER S．Listening with care：Using narrative methods to cultivate nurses' responsive relationships in a home visiting intervention with teen mothers[J]．Nurs Inq，2013，20(3)：188-198.

[47]  CLEMENTS K．Participatory action research and photovoice in a psychiatric nursing/clubhouse collaboration exploring recovery narrative[J]．J Psychiatr Ment Health Nurs，2012，19(9)：785-791.

(收稿2018-12-11)

本文责编：关慧

本文引用信息：黄峥，娄小平，张阳．叙事护理对青年脑卒中患者焦虑障碍的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2019，22(3)：309-315.DOI：10.12083/SYSJ.2019.03.057