经皮穿刺微球囊压迫术治疗原发性三叉神经痛临床观察

管海博 寿记新^△ 程 森 高海东 王冰冰

郑州大学第五附属医院，河南郑州 450052

基金项目：河南省卫计委医学教育课题(编号：WJlx2015096)

作者简介：管海博，Email：602348115@qq.com

△通信作者：寿记新，Email：zdwfy9666@163.com

 

【摘要】 目的 比较经皮穿刺微球囊压迫术(PMC)与伽玛刀术(GKS)治疗原发性三叉神经痛的临床疗效。方法 选取96例原发性三叉神经痛患者为研究对象，其中经皮穿刺微球囊压迫术组51例，伽玛刀术组45例。对比2组术后24  h、6个月、12个月、24个月治愈率及总有效率、并发症发生率以及术后疼痛评分。结果  PMC组术后24  h、6个月、12个月、24个月治愈率(94.18%、90.20%、90.20%、88.24%)均显著高于GKS组(13.33%、62.22%、66.67%、68.89%)，差异有统计学意义(P＜0.05)；PMC组术后24  h、6个月有效率(98.04%、98.04%)均显著高于GKS组(68.89%、84.44%)，差异有统计学意义(P＜0.05)；2组术后12个月、24个月总有率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；2组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；2组术后疼痛评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 经皮穿刺微球囊压迫术比伽马刀术起效快、操作简单，更适用于疼痛剧烈难以忍受的老年患者。

【关键词】 三叉神经痛；经皮穿刺微球囊压迫术；伽马刀术；微球囊；立体定向仪

【中图分类号】  R745.1^＋1    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2020)16-1398-05  DOI：10.12083/SYSJ.2020.16.004

 

GUAN  Haibo，SHOU  Jixin，CHENG  Sen，GAO  Haidong，WANG  Bingbing

The  Fifth  Affiliated  Hospital  of  Zhengzhou  University，Zhengzhou  450052，China

【Abstract】  Objective  To  compare  the  clinical  efficacy  of  percutaneous  microballoon  compression  (PMC)  and  gamma  knife  (GKS)  in  the  treatment  of  primary  trigeminal  neuralgia.Methods  Ninety-six  patients  with  primary  trigeminal  neuralgia  were  selected  as  the  research  objects，including  51  cases  in  the  percutaneous  microballoon  compression  group  and  45  cases  in  the  gamma  knife  group.The  cure  rate  and  total  effective  rate，complication  rate  and  postoperative  pain  score  were  compared  between  the  two  groups  at  24  h，6  months，12  months，and  24  months  after  operation.Results  The  cure  rates  (94.18%，90.20%，90.20%，88.24%)  of  the  PMC  group  were  significantly  higher  than  those  of  the  GKS  group  (13.33%，62.22%，66.67%，24  hours，6  months，12  months，and  24  months).68.89%)，the  difference  was  statistically  significant  (P＜0.05)；the  effective  rates  (98.04%，98.04%)  of  the  PMC  group  at  24  h  and  6  months  after  the  operation  were  significantly  higher  than  those  of  the  GKS  group  (68.89%，84.44%)，the  difference  was  significant  statistically  significant  (P＜0.05)；there  was  no  significant  difference  in  the  total  rate  of  the  two  groups  at  12  months  and  24  months  after  surgery  (P＞0.05)；the  difference  in  the  incidence  of  postoperative  complications  between  the  two  groups  was  not  statistically  significant  (P＞0.05)．The  comparison  of  postoperative  pain  scores  between  the  two  groups  was  statistically  significant  (P＜0.05)．Conclusion  Percutaneous  puncture  microballoon  compression  has  a  faster  onset  and  simple  operation  than  gamma  knife  surgery，and  is  more  suitable  for  elderly  patients  with  severe  and  unbearable  pain.

【Key  words】  Trigeminal  neuralgia；Percutaneous  microballoon  compression；Gamma  knife  surgery；Microballoon；Stereotaxic  instrument 

 

三叉神经为混合性神经，由一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维成分组成，也是面部最粗大的神经，由眼支(V1)、上颌支(V2)及下颌支(V3)三个分支汇合而成^[1]。三叉神经痛(trigeminal  neuralgia，TN)是以三叉神经分布区域反复发作的阵发性点击样、针刺样或撕裂样疼痛为主要临床表现^[2]。发作前常无征兆，发作期约为数秒至数分钟，突发突止，疼痛呈周期性^[3]。发作间歇期同正常人一样，对口腔颌面的“扳机点”任何刺激均可诱发疼痛发作^[4]。目前关于三叉神经痛的病因及发病机制尚不明确，局灶性脱髓鞘改变是三叉神经痛的病理变化。血管压迫导致神经纤维脱髓鞘是引起大部分三叉神经痛的病因，术中发现三叉神经痛症状的严重程度与压迫的严重程度并无显著关联^[5]。只要有血管压迫的存在，即使是轻微的压迫，一样会产生严重的临床症状。猜测原因可能是神经纤维对压迫极其敏感，只要有异常压迫就会触发三叉神经痛。三叉神经痛目前发病率约为(3～27)/10万人，40岁以上患者约占70%^[6]。此外三叉神经痛伴随年龄的增长发病率逐渐升高，女性患者发病率略高于男性患者^[1]。三叉神经痛号称“天下第一痛”，严重影响患者的生活质量。目前三叉神经痛首选治疗药物为卡马西平，早期多数患者效果良好，但随着病程的延长，大部分患者需要加大药物剂量从而达到疗效。部分患者由于长期大剂量口服药物治疗，导致产生药物抗性，且不良反应难以耐受而不得不寻求外科手术治疗。目前三叉神经痛发病原因尚不明确，治疗方案无统一标准，导致治疗方法的多样性。目前治疗手术方法包括微血管减压术、经皮微球囊压迫术(percutaneous  microballooncompression，PMC)、经皮甘油损毁术、经皮射频热凝术以及立体定向放射等治疗方法。其中又以微血管减压术最为理想，是目前三叉神经痛的首选手术治疗方法。本文探讨PMC与伽玛刀术(gamma  knife  surgery，GKS)治疗原发性三叉神经痛的疗效，以期为临床治疗方案选择提供参考数据。

 

1．1  临床资料 选取2015-03―2016-03入住州大学第五附属医院的96例原发性三叉神经痛患者为研究对象。纳入标准：(1)除口服药物治疗外，未进行其他治疗；(2)术前行头颅MRI检查，排除其他疾病继发三叉神经痛可能，明确诊断为原发性三叉神经痛；(3)查体无神经系统体征，如三叉神经分布区的感觉、运动正常，角膜反射正常。排除标准：依从性差，不能定期复查和接受随访患者。根据手术方法不同将96例患者分为PMC组(51例)和GKS组(45例)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1．2.1  PMC组：采取Hartel穿刺技术，选择患侧口角外侧2.5  cm处为穿刺点，在C臂机引导下使用14号穿刺针穿刺到达卵圆孔开口处，拔出针芯，将4号Fogarty球囊导入Meckel’s腔，然后撤出导丝向球囊内注射0.75～1  mL造影剂充盈球囊，并观察球囊形状，直至出现理想的倒梨形或哑铃型，持续压迫三叉神经半月节1～3  min。压迫结束后，压迫穿刺点3～5  min止血。

 

Table  1  Comparison  of  general  information  between  two  groups

 

 

1．2.2  GKS组：以脑桥作为中心点进行立体定位框架安装，使框架基环基本平行于听眦线，左右前后各个方向上保持一致。使用1.5T  MRI设定2  mm层厚进行无间距轴位薄层扫描定位，清晰显示患侧三叉神经根区域，将有定位标记的图像传入伽马刀计划系统。选择患侧三叉神经根与桥脑连接处的前外侧2  mm作为靶区中心，利用4  mm准直器沿三叉神经跟走行区域前后设置2个靶点，周围剂量35～40  Gy，靶点中心控制在70～80  Gy，取等剂量曲线50%包绕，脑干边缘剂量＜15  Gy。

1．3  疗效判定及其标准 主要包括以下4个指标：(1)术后24  h疼痛缓解情况；(2)术后并发症发生情况；(3)随访有效情况；(4)随访疼痛评分情况。采用Brisman标准^[7]对术后疼痛缓解情况进行评价：(1)治愈：术后疼痛完全消失，不服药；(2)显效：术后疼痛缓解，偶尔服用药物；(3)好转：疼痛减轻或服药量减少，以及术前多支疼痛术后仅单支疼痛；(4)无效：术后疼痛同术前，无缓解。另采用视觉模拟评分法(visual  analogue  scale，VAS)评估术后疼痛程度变化情况，即在0～10  cm长的直尺两端分别以0  cm代表“无疼痛”，以10  cm代表“难以忍受的最剧烈的疼痛”，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，根据病人标出的位置评出分数，0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，＞8分为差。有效率＝(治愈＋显效＋好转)/总例数
SymboltB@100%。

1．4  随访 术后随访时间27～45(34.88±8.71)个月，准确记录患者病情变化及并发症情况。

1．5  统计学分析 应用SPSS  22.0软件进行，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数和百分比(%)表示，比较采用Fisher确切概率法或χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

 

2．1  2组术后不同随访时间点治愈率与有效率比较(1)术后24  h治愈率PMC组显著高于GKS组，差异有统计学意义(χ²＝63.396，P＝0.000)。PMC组有效率显著高于GKS组，差异有统计学意义(χ²＝15.409，P＝0.000)。(2)术后6个月疼痛治愈率PMC组显著高于GKS组，差异有统计学意义(χ²＝10.590，P＝0.001)。PMC组有效率高于GKS组，差异有统计学意义(χ²＝5.784，P＝0.016)。(3)术后12个月PMC组治愈率显著高于GKS组，差异有统计学意义(χ²＝8.025，P＝0.005)。2组有效率对比，差异无统计学意义(χ²＝3.418，P＝0.065)。(4)术后24个月治愈率PMC组高于GKS组，差异有统计学意义(χ²＝5.425，P＝0.020)。2组有效率对比，差异无统计学意义(χ²＝1.828，P＝0.176)。见表2、图1、图2。

Table  2  Comparison  of  pain  relief  between  two  groups  at  different  follow-up  time  poins

 

 

 

2．2  2组术后并发症发生率比较  2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2．3  2组术后VAS评分比较  2组术后疼痛评分比较GKS组显著高于PMC组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

Figure  1  Line  chart  of  the  follow-up  of  the  two  groups

 

Figure  2  Histogram  of  postoperative  cure  rate  and  effective  rate  for  the  two  groups

 

表3  2组术后并发症发生率对比  [n(%)]

Table  3  Comparison  of  postoperative  complications  in  the  two  groups  [n(%)]

 

表4  2组术后VAS评分对比  (分，x±s)

Table  4  Comparison  of  postoperative  VAS  scores  between  two  groups  (scores，x±s)

 

原发性三叉神经痛是常见的颅神经疾病，目前得到广泛认可的是微血管减压术。微血管减压术虽起效快，复发率低，但由于需要开颅，风险相对较高，特别是高龄、有多种基础疾病及恐惧手术患者常常拒绝行微血管减压术。伽玛刀术是由LEKSELL^[8]率先提出，通过伽玛射线聚焦精准照射三叉神经根入脑干段，使三叉神经根变性，阻断其痛觉传导通路，从而达到缓解疼痛的目的。伽玛刀术对无明显血管压迫的原发性三叉神经痛患者可作为首选治疗方案^[9-12]。伽玛刀术起效较慢，多在术后3～6个月开始显效，术后36个月70%的患者疼痛明显减轻，34%的患者不需要口服药物达到治愈的标准^[13-15]，生活质量改善率高达80%～100%^[16]。本研究术后疼痛有效缓解率88.89%，疗效满意，面部麻木并发症发生率明显低于KANO等^[17]研究。本研究中心照射剂量为70～80  Gy，KANO等研究中心照射剂量为80～90  Gy。推测照射剂量的增加可以明显提高术后疼痛有效缓解率，但并发症发生率也较高。经皮穿刺微球囊压迫术由MULLAN等^[18]提出，通过球囊压迫三叉神经节导致粗大的有髓鞘痛觉神经纤维受损，保留细小的有髓鞘和无髓鞘神经纤维，阻断疼痛传导通路以达到治疗三叉神经痛的目的。研究^[19-20]发现微球囊压迫三叉神经节时并不会对神经元造成明显损伤，但会引起局部轴突变性和脱髓鞘的改变。MARTIN等^[21]指出经皮穿刺微球囊压迫术特别适用于因多发性硬化引起三叉神经痛患者。本研究与上述结果基本接近，说明经皮穿刺微球囊压迫术在治疗三叉神经痛方面疗效显著。经皮穿刺微球囊压迫术术中球囊形态及压迫时间是手术成功的关键^[22，23]。目前关于微球囊压迫时间尚无一致观点，多数学者认为球囊压迫时间1～3  min与超过3  min在疗效上并无显著差异，但压迫时间超过3  min会增加患者面部不适发生的可能^[24-26]。对于顽固性或多种方法治疗后反复复发患者，可适当延长压迫时间。

结合本研究结果分析发现，经皮穿刺微球囊压迫术与伽玛刀术均是治疗原发性三叉神经痛安全、可靠的方法。但经皮穿刺微球囊压迫术疼痛缓解显效迅速、操作简单，可作为年老体弱、拒绝行开颅手术及疼痛剧烈难以忍受老年患者的首选治疗方法。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

 

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(收稿2020-05-09)

本文责编：张喜民

本文引用信息：管海博，寿记新，程森，高海东，王冰冰．经皮穿刺微球囊压迫术治疗原发性三叉神经痛临床观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2020，23(16)：1398-1402.DOI：10.12083/SYSJ.2020.16.004