星状神经节阻滞对高血压脑出血患者开颅手术围术期转归的影响

袁应川¹⁾ 张姚姚²⁾ 王 龙^1)△

1)新疆医科大学第二附属医院，新疆乌鲁木齐 830063  2)新疆维吾尔自治区妇幼保健院，新疆乌鲁木齐 830063

基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目(编号：2019D01C243)

作者简介：袁应川，Email：1506783571@qq.com

△通信作者：王龙，Email：wanglong654@163.com

 

【摘要】 目的 探讨星状神经节阻滞对高血压脑出血患者围术期的影响。方法 选择新疆医科大学第二附属医院急诊高血压脑出血需行开颅手术的患者48例，随机分为星状神经节阻滞组(实验组)和未行星状神经节阻滞组(对照组)，每组24例，2组分别在手术开始时(T0)  、打开硬脑膜后30  min(T1)、术毕(T2)、转入ICU后30  min(T3)4个时点记录MAP、HR，苏醒后拔管时间、术中出现脑水肿的例数及术后一周内ICP及相关并发症出现的例数。结果 实验组苏醒后拔管时间短于对照组；术中术后生命体征较对照组要平稳；术中脑水肿显著少于对照组，术后颅内压水平相对于对照组更要低且平稳，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 星状神经节阻滞用于高血压脑出血开颅手术患者能能好的保持生命体征平稳，减少术中脑水肿及术后颅内压升高情况。

【关键词】 持续性颅内压监测；高血压脑出血；星状神经节阻滞；脑水肿

【中图分类号】  R743.34    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2020)16-1403-05  DOI：10.12083/SYSJ.2020.16.024

 

YUAN  Yingchuan¹⁾，ZHANG  Yaoyao²⁾，WANG  Long¹⁾

1)  The  Second  Affiliated  Hospital  of  Xinjiang  Medical  University，Urumqi  830063，China；2)  Maternal  and  Child  Health  Hospital  of  Xinjiang  Uygur  Autonomous  Region，Urumqi  830063，China

【Abstract】  Objective  To  investigate  the  effect  of  stellate  ganglion  block  on  perioperative  period  in  patients  with  hypertensive  cerebral  hemorrhage.Methods  Forty-eight  patients  with  urgent  hypertensive  cerebral  hemorrhage  who  needed  to  undergo  craniotomy  in  the  Second  Affiliated  Hospital  of  Xinjiang  Medical  University  were  randomly  divided  into  stellate  ganglion  block  group  (experimental  group)  and  non-planetary  ganglion  block  group  (control  group).24  cases  in  each  group，2  groups  recorded  MAP  at  the  four  time  points  at  the  beginning  of  surgery  (T0)，30  minutes  after  opening  the  dura  mater  (T1)，after  surgery  (T2)，and  30  minutes  after  transfer  to  the  ICU  (T3)，HR，Extubation  time  after  recovery，the  number  of  cases  of  cerebral  edema  during  operation  and  the  number  of  ICP  and  related  complications  within  one  week  after  operation.Results  The  extubation  time  of  the  experimental  group  was  shorter  than  that  of  the  control  group.The  vital  signs  during  the  operation  were  stable  compared  with  the  control  group.The  cerebral  edema  during  the  operation  was  significantly  less  than  that  of  the  control  group.The  differences  were  statistically  significant  (P＜0.05)．Conclusion  Stellate  ganglion  block  can  be  used  in  patients  with  hypertensive  cerebral  hemorrhage  and  craniotomy  to  keep  the  vital  signs  stable，reduce  cerebral  edema  during  surgery  and  increase  intracranial  pressure.

【Key  words】  Continuous  intracranial  pressure  monitoring；Hypertensive  cerebral  hemorrhage；Stellate  ganglion  block；Brain  edema

 

目前脑出血(ICH)是神经外科的常见疾病尤其是自发性脑出血，其发病到患者死亡进展非常快，病死及致残率都很高，是现今严重危害人类生命的重要疾病^[1-2]。自发性脑出血的主要发病是因高血压脑出血、烟雾病、动静脉畸形及颅内动脉瘤破裂等引起^[3]。其中高血压脑出血是临床中最常见，出血后血肿压迫脑组织、术中术后脑水肿及再出血引起的颅内压增高是造成患者死亡最主要的原因。现在高血压脑出血的主要治疗方法为开颅血肿清除术^[4]；但患者因病情进展在术中出现急性脑水肿及术后脑水肿均可引起颅内压升高，这给患者的预后及生存率带来了严重的负面影响。在许多的临床研究中均指出，持续动态颅内压监测可更好的指导高血压脑出血患者术后的临床用药及治疗^[5-6]。

星状神经节阻滞(SGB)是一种简单、创伤较小的临床麻醉操作，即将局部麻醉药注射到颈部星状神经节及其周围组织内，对星状神经节内的节前、节后纤维及其所支配的头面颈等部位的交感神经进行可逆性阻滞的方法。以前临床中SGB技术在治疗面神经麻痹、神经性头痛、复杂性区域疼痛综合征、面肌痉挛、失眠、难治性眩晕等方面都有满意疗效^[7]。近年来，随着对其的研究深入，其用于植物神经系统疾病的调节、心脑血管疾病和颅脑损伤也越来越多并取得较为满意的疗效。本研究主要观察SGB  应用对高血压脑出血进行开颅血肿清除去骨瓣减压术的患者术中脑水肿及术后颅内压的影响。

 

1．1  一般资料 选取2018-12―2019-12收住新疆医科大学第二附属医院神经外科急诊高血压脑出血并行开颅血肿清除去骨瓣减压术的患者48例，采用随机数字表法将患者分为2组，实验组男14例，女10例，年龄44～77岁，术前收缩压(140.1±25.7)mmHg，舒张压(101.6±12.6)mmHg，术前  GCS  评分9～15分；对照组男13例，女11例；年龄43～78岁，术前收缩压为(143±23.7)mmHg，舒张压(103.6±11.6)mmHg，术前  GCS  评分10～15分。所有患者既往均无糖尿病、肝炎、血液病等。纳入标准：符合《神经病学》中高血压脑出血诊断标准、具有颅内出血的临床表现、症状、体征和影像学表现；出血时间＜7  h；颅内出血首次行颅内压监测；患者同意行颅内压监测。排除标准：其他原因引起的脑出血，有精神障碍、传染病、凝血功能障碍的患者，怀孕，有颅脑手术史，有严重心肺疾病等手术禁忌证者。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1．2  方法  2组入室后开放外周静脉，行生命体征监测，包括SPO₂、HR、ART、ECG。行全身麻醉诱导：咪达唑仑0.05  mg/kg、舒芬太尼0.8  μg/kg、顺式阿曲库铵0.2  mg/kg和依托咪酯0.3  mg/kg。麻醉诱导后行气管插管，插管成功后行机械通气，通气潮气量为8～10  mL/kg，呼吸频率12～14次/min。2组泵注丙泊酚  3～6  mg/kg/h＋瑞芬太尼  0.05～0.1  μg/(kg·min)  ＋1%～2%七氟醚维持麻醉然后给予患者全麻诱导气管插管，插管完毕后麻醉机控制呼吸监测(PetCO₂)，PetCO₂维持在30～35  mmHg。术前行右股静脉穿刺置管，置管深度20  cm。实验组在B超引导下行血肿侧星状神经节，具体方法：患者取平卧位，头偏向对侧，使用B超找到星状神经节后推注局麻药物，药物配方为0.2%罗哌卡因＋地塞米松5  mg共5  mL；对照组：未行SGB。2组患者于手术进行到硬脑膜关闭前给患者置入颅内压监测探头，外部连接已校对的颅内压检测仪进行连续颅内压监测，每日10：00统计、计算出(x±s)值并记录。

1．3  监测记录指标 手术开始时(T0)  、打开硬脑膜后30  min(T1)、术毕(T2)、转入ICU后30  min  (T3)4个时点记录MAP、HR，术中出现脑水肿的例数。患者ICU苏醒后拔管时间、VAS评分，刚进入ICU及拔管时血气，术后1周内ICP/d及并发症例数，出院时GCS  评分。

1．4  统计学方法 采用  SPSS  20.0统计学软件，符合正态分布的计量资料用(x±s)表示，组内或组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料组间比较采用t′检验；计数资料采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

 

2．1  2组患者术前基本情况 对比2组手术时间、麻醉时间、术中出血量、术前GCS  评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2．2  2组患者术中生命体征、拔管时间及氧分压比较 实验组术中生命体征比对照组要平稳，实验组术后拔管时间要早，VAS评分要低，实验组术后血气要比对照组氧分压要高。见表2、表3。

2．3  持续颅内压 监测显示实验组平均颅内压水平要比对照组低且波动范围较小，术中脑水肿例数实验组要明显少于对照组，术后1周内患者肺部感染例数实验组明显少于对照组，出院时GCS评分实验组也要低于对照组。见表4。

表1  2组患者术前基本情况对比  (x±s)

Table  1  Comparison  of  basic  conditions  before  surgery  (x±s)

 

表2  2组患者术中生命体征对比  (x±s)

Table  2  Comparison  of  vital  signs  during  operation  between  two  groups  of  patients  (x±s)

指标	组别	T0	T1	T2	T3
MAP(mmHg)	实验组	75.2±12.5	66.3±12.5*	67.4±11.2*	68.5±13.4*
	对照组	77.1±11.8	78.2±10.6	76.0±12.1	79.3±14.6
HR(bmp)	实验组	71.5±11.1	74.6±10.2	73.4±9.9*	79.8±11.3*
	对照组	78.2±10.3	81.2±11.5	82.8±11.4	89.5±12.0

 注：与对照组相比，*P＜0.05

 

Table  3  Comparison  of  extubation  time  and  oxygen  partial  pressure  between  the  two  groups

组别	拔管时间(min)	VAS评分(分)	术毕氧分压(mmHg)	拔管时氧分压(mmHg)
实验组	50±5*	2*	230±10	130±12*
对照组	70±8	4	221±11	100±22

 注：与对照组相比，^*P＜0.05

 

通过实验结果可以看出，对高血压脑出血行开颅血肿清除术的患者行星状神经节阻滞后术中在受到伤害性刺激时生命体征可以维持平稳，术中患者出现脑水肿的例数明显要比对照组少，术后ICU进行ICP监测过程中，ICP变化幅度且颅内压水平相对于对照组都要小。

高血压脑出血患者术中行开颅血肿清除术时常常会出现去除骨瓣后脑水肿的现象，以及术后因疼痛及再出血和脑梗死导致颅内压升高的情况，因此术后行颅内压监测及及时控制颅内压，对患者有着极其重要的意义^[8]。高血压脑出血后的水肿主要与血管源性和细胞毒性水肿有关^[9]。在SAH  发生后的早期，脑血管在各种因素刺激下出现持续性的痉挛，以及脑内大量炎症介质的释放，造成血脑屏障破坏，使脑内组织细胞缺血缺氧，从而引起脑神经细胞损伤^[10]。其实在SAH早期的血管痉挛是可逆的，如对SAH后脑损伤进行积极有效地早期防治是可以防止病情进一步进展的。星状神经节阻滞后中枢神经系统的改变是通过调节丘脑的维护内环境的稳定功能而使机体的自主神经功能、免疫功能和内分泌功能保持正常；还可通过阻滞节前和节后纤维的功能来抑制其所支配血管的痉挛状态扩张该部血管，改善局部血液循。

研究^[11]发现SGB可能通过降低TBI(创伤性颅脑损伤)后患者全身血液循环中NF-κB的表达和降低  AP-1  活性，从而达到调节TBI患者早期全身的炎症反应，并且调整大脑内环境使大脑功能尽早恢复^[12]。星状神经阻滞通过改善脑缺血内皮素与降钙素基因相关肽平衡失调及神经细胞热休克蛋白的过度表达，改善脑血流，对脑组织有一定保护作用^[13]。高血压脑出血患者行颅内血肿清除术后3～14  d内会发生脑动脉的延迟性痉挛，有时脑血管的持续性收缩会出现严重大脑缺血缺氧对患者预后恢复造成严重不良影响，HU等^[14]对患者行SGB后大脑血管持续性痉挛解除后阻滞侧和非阻滞侧血管横切面积、内径和周径均增加，为大脑提供持续性血供，增加脑血流量，改善脑氧代谢，这与WENDEL^[15]和VIRENDRA等^[16]的研究相一致，这都说明了SGB可明显改善患者预后恢复，在辅助治疗脑血管痉挛的同时在不增加灌注压的情况下改善脑灌注，从而达到预防SAH后血管痉挛及再次出血，阻止患者神经症状朝不良方向发展。SGB还可以通过改善颈部神经节的血供，抑制交感神经过度兴奋、减少一氧化氮和前列腺素等缩血管物质的合成，来缓解治疗头痛^[17]。目前临床中大多只应用于门诊脑缺血患者^[18]。

高血压脑出血大部分为老年患者，这些老年患者在心血管方面都有潜在的问题，对老年患者应用超激光照射星状神经节可以起到对心肌的保护作用^[19]；减少患者因创伤后应激性心肌缺血事件发生^[20]。研究^[21]显示对老年冠心病患者麻醉诱导期SGB，能抑制麻醉诱导插管期交感神经活动插管心率变异，保证血流动力学稳定，提高心脏疾病患者手术安全性^[22]。SGB后行机械通气的患者肺内的顺应性显著提高，早期的应用能显著减轻全身麻醉机械通气对肺损伤程度，在对严重肺损伤的患者早期行SGB后，可阻止其向ARDS方向发展等方面可能具有重要的临床意义，对缩短高血压脑出血患者机械通气时间及ICU住院时间均有益，为预后康复提供良好条件。

本研究中试验组术中出现的脑水肿例数显著少于对照组，术后GCS评分高，以及术后连续ICP监测结果与对照组相比差异均有统计学意义，说明对高血压脑出血患者行开颅血肿清除术术前行SGB有降低患者术中脑水肿、降低术后ICP及提高患者术后神经功能恢复的作用，并减少术后肺部并发症^[23]。在术后麻醉恢复过程中患者的拔管时间明显要比对照组缩短，术后VAS评分比对照组低，也应该与患者行SGB后颅内血管痉挛缓解，大脑血供增加、神经功能恢复与促进患者苏醒并避免苏醒期术后生命体征波动有一定关系。

临床中高血压脑出血患者一般年龄较大，本身存在的潜在疾病和术后并发症以及脑水肿引起的颅内压增高均会成为严重影响患者预后的因素，对高血压性脑出血的患者行星状神经节阻滞可以降低患者术中的脑水肿及术后的颅内压来提高患者的预后，值得临床推广。

 

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(收稿2020-01-10)

本文责编：张喜民

本文引用信息：袁应川，张姚姚，王龙．星状神经节阻滞对高血压脑出血患者开颅手术围术期转归的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2020，23(16)：1403-1407.DOI：10.12083/SYSJ.2020.16.024