椎管内自发出血临床分析
刘 帅1) 王 峰2) 吴宁波1) 沈承恩1) 宋子木2) 刘 阳2) 刘 诤2)
1)宁夏医科大学，宁夏 银川 750004 2)宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750004
基金项目：宁夏神经系统疾病临床医学研究中心创新平台专项资金
作者简介：刘帅，Email：1004525530@qq.com
△通信作者：刘诤，Email：nxliuzheng@126.com
【摘要】 目的 分析椎管内自发出血的临床特点及治疗策略。方法 回顾性分析2010-07―2019-07于宁夏医科大学总医院治疗的椎管内出血患者的临床症状、影像学资料、病情进展情况、手术时机、出血原因、治疗及其随访情况等。结果 14例患者中，13例为硬膜外血肿，1例为脊髓内出血。血肿位于颈椎2例，胸椎10例，胸腰段1例，腰椎1例。1例硬脊膜外血肿患者保守治疗，12例脊髓外硬脊膜出血患者和1例脊髓内出血患者均急诊全麻下行椎管内血肿清除并去椎板减压术治疗。接受手术治疗患者的总体预后较好。病情进展速度≤1 h组手术治疗效果与＞1 h组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。手术时机≤36 h组治疗效果与＞36 h组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 患者预后与病情进展快慢密切相关，手术时机的选择并不总与预后相关；病情进展速度缓慢、脊髓神经功能障碍程度重、时间长的患者，手术治疗预后可能更好。
【关键词】 出血；椎管；自发性；脊髓损伤；手术治疗
【中图分类号】 R744.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673-5110(2020)22-1939-05 DOI：10.12083/SYSJ.2020.21.010
Clinical study of spontaneous spinal hematoma
LIU Shuai1)，WANG Feng2)，WU Ningbo1)，SHEN Cheng’en1)，SONG Zimu2)，LIU Yang2)，LIU Zheng2)
1)Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China；2)General Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China
【Abstract】 Objective Analysis of the clinical characteristics and treatment strategies of spontaneous spinal hematoma.Methods Retrospective analysis of clinical symptoms，imaging data，progress of the condition，timing of surgery，the cause of bleeding，treatment and follow-up of patients with spinal hemorrhage treated in the neurosurgery department of General Hospital of Ningxia Medical University from July，2010 to July，2019.Results Among 14 patients，13 cases were epidural hematoma and 1 case was intraspinal hemorrhage.Hematoma was located in 2 cases of cervical spine，12 cases of thoracic vertebrae，which including 1 case of thoracic lumbar and 1 case of lumbar spine.One case of epidural hematoma patient was accepted conservative treatment，12 cases of spinal epidural hematoma patients and 1 case of intraspinal hemorrhage patient were received decompression laminectomy and removal of hematoma in emergency.The overall prognosis of patients undergoing surgery had good outcome.The difference between the disease progression rate of ≤1 hour group and the group of ＞1 hour was statistically significant in the patient's surgical effect，P＜0.05.There was no statistical significance between the less than 36-hour group and the over，the time of from the symptoms of spinal cord neurofunctional disordertodness to accepted surgery treatment，P＞0.05.Conclusion The patient's prognosis is closely related to the disease progress rate，which the operation interval is not always related to the prognosis.For the slow progress of the disease，but the severity of spinal cord neurological dysfunction is long，the surgical treatment may be better.
【Key words】 Hemorrhage；Intra-spinal；Spontaneous；Spinal cord injury；Surgical management
椎管内出血(spinal hemorrhage)于1682年被DUVERNEY首次描述为“脊髓卒中(spinal apoplexy)”，随后尸体解剖证实。1869年JACKSON在临床上首次确诊这一疾病，1911年被报道成功手术治疗[1]。椎管内出血的发生率相对较低，临床表现为以截瘫为主的运动障碍、节段性疼痛(如背痛、放射痛等)、感觉障碍、括约肌功能障碍等，其严重程度与出血速度、出血时间及出血量有关。本病出血原因不明，可能与抗凝药物治疗、血管畸形、凝血障碍、血友病、高血压、腹腔压力增高、妊娠等因素相关[2-6]，并以胸、颈段多发。由于其起病早期症状隐匿，常被忽略，即使就诊也因症状无特异性而常被误诊为其他疾病，应注意与心血管疾病、视神经脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等相鉴别[7]。该病脊柱CT检查容易遗漏，确诊首选脊柱MRI，同时能够评估血肿累及节段、范围及脊髓受压情况。根据MRI表现及发病时长，可分为超急性期、急性期、亚急性期及慢性期。评估脊髓神经功能损害程度，常用美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)分级标准评价，分为完全损伤(A级)、不完全损伤、正常(E级)，不完全损伤根据损伤平面以下感觉和运动障碍的损伤程度分为B、C、D级。血肿急性和渐进性压迫脊髓，如果治疗不当，可能导致永久性神经功能障碍或缺失，甚至死亡。ASIA分级为A或B或C级、严重神经功能障碍及病情进展迅速的患者，首选手术治疗，同时结合血肿部位、累及节段，选择不同手术方案。为充分减压，常采用全椎板切除术，随着微创理念深入人心，对于预期脊髓水肿轻的患者可采用半椎板切除术、微通道或内镜技术。而ASIA分级为D或E级、出血量少、神经功能损害轻微及短期有改善的患者，可暂行医学观察[8]，有神经功能障碍快速好转的报道[9]，可能与脊髓短暂性受压“休克”有关。本研究回顾性分析14例椎管内自发出血患者的临床资料，总结诊治经验，探讨更好的治疗策略，以避免严重的临床后果。
1 资料与方法
1．1 一般资料 纳入2010-07―2019-07宁夏医科大学总医院神经外科收治的14例经MRI检查诊断明确的椎管内出血患者为研究对象，男9例，女5例(其中1例为产后11 d的孕妇)；年龄28～79(49.38±15.43)岁；硬膜外血肿13例，脊髓内出血1例。
1．2 方法 回顾性收集14例患者的临床资料，包括首发临床症状、出现首发症状后至出现脊髓神经功能障碍的时间(病情进展速度)、脊髓神经功能障碍程度、影像学表现、出现脊髓神经功能障碍症状到接受手术治疗的时间(手术时机)、出血原因、治疗及其随访情况等。采用ASIA分级标准评价脊髓神经功能，对ASIA分级A、B、C、D、E级赋值为1、2、3、4、5，以治疗前后ASIA分级差值评定治疗效果。随访时间为术后或出院后3个月。
1．3 统计学处理 所有数据采用SPSS 20.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，使用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 临床特点 大多数患者在活动状态下起病，多以颈、胸背部疼痛为首发症状，数分钟或数天之后出现脊髓神经功能障碍。见表1。
表1 椎管内出血患者的临床特点
Table 1 Clinical characteristics of patients of spontaneous spinal hematoma
| 特点 |
|
n |
百分比/% |
| 部位 |
脊髓外 |
13 |
92.86 |
| |
硬脊膜外 |
13 |
100 |
| |
硬脊膜下 |
0 |
0 |
| |
脊髓内 |
1 |
7.14 |
| 发病状态 |
活动中 |
12 |
85.72 |
| |
静息状态 |
2 |
14.28 |
| 首发症状 |
疼痛 |
11 |
78.57 |
| |
麻木、无力 |
2 |
14.29 |
| |
脊髓半切综合征 |
1 |
7.14 |
| 病情进展速度 |
≤1 h |
6 |
42.86 |
| |
＞1 h |
8 |
57.14 |
2．2 影像学特征 所有患者均经MRI检查明确诊断。血肿位于颈椎2例，胸椎10例，胸腰段1例，腰椎1例。硬脊膜外血肿急性期在MRI矢状位上表现为椎管内梭形占位阴影，轴位上表现为弧形或新月形占位阴影，占位阴影和硬脊膜间常有低信号条带分界影，T1加权为等或混杂信号，T2加权为等低信号；进入亚急性期后血肿信号在T1WI及T2WI上都变高。血肿多累及2～4个椎体节段。见图1、2。
2．3 治疗方式及出血原因 14例患者中，仅1例硬脊膜外血肿患者因高龄拒绝手术要求保守治疗，余12例脊髓外硬脊膜出血患者和1例脊髓内出血患者均急诊手术治疗。全身麻醉满意后，取患者俯卧位，采用后正中入路，依据MRI显示的血肿部位定位相应的椎体节段，去除椎体棘突和椎板，行椎管内血肿清除并去椎板减压术。术中怀疑血管畸形或肿瘤者均留取标本送病理检查。术中发现1例硬脊膜上方、2例硬脊膜侧方粗大迂曲静脉，未见明确供血动脉及瘘口，予以双极电凝镊电灼残端使之闭塞。12例硬脊膜外血肿患者术中均打开硬脊膜，见清亮脑脊液流出，硬脊膜内层未发现血管畸形或肿瘤后水密缝合。逐层缝合肌肉、筋膜、皮肤。所有患者均给予无渣饮食、促肠道蠕动、营养神经、脱水消肿、激素、止痛、康复等对症支持治疗。术后病理提示毛细血管扩张1例，1例为室管膜瘤并出血性，1例因患有高血压病长期服用阿司匹林，1例在产褥期发病，其余病例在发病前均有腹腔压力改变的活动。
图1 1例术前ASIA分级A级，治疗后ASIA分级D级的椎管内硬脊膜外血肿患者的MRI A、B：矢状位上T1WI、T2WI示T3-4水平椎管内脊髓外条状物，呈等T1信号、稍长T2信号；C：轴位上T2WI示T3-4水平椎管内背侧脊髓外新月形阴影，呈稍长T2信号
Figure 1 MRI of a patient with intraspinal epidural hematoma with ASIA grade A before operation and ASIA grade D after treatment.A，B：Sagittal T1WI，T2WI showing T3-4 level inside and outside the spinal cord strips，with equal T1 signal and slightly longer T2 signal；C：T2WI on the axis shows a crescent-shaped shadow on the inner dorsal spinal cord and outside the spinal cord at the T3-4 level，showing a slightly longer T2 signal
图2 1例术前ASIA分级A级，治疗后ASIA分级C级的椎管内硬脊膜外血肿患者的MRI A、B：矢状位上T1WI、T2WI示T1-2水平椎管内脊髓外条状物，T1呈等信号、T2呈低信号；C：术后1个月复查MRI示椎管内脊髓外血肿消失、椎板及棘突咬除后表现
Figure 2 MRI of a patient with intraspinal epidural hematoma with ASIA grade A before operation and ASIA grade C after treatment.A，B：Sagittal T1WI，T2WI showing T1-2 level inside and outside the spinal cord strips，T1 is iso-intensity，T2 is low-intensity；C：Re-examination of MRI at 1 month after surgery showed the disappearance of hematoma in the spinal canal and the lamina and spinous process
2．4 治疗效果及预后 保守治疗的患者，因肺部感染严重自动离院，随访时已去世，1例手术患者失访。12例接受手术治疗患者的总体预后较好(表2)。病情进展速度≤1 h组的患者治疗效果与＞1 h组之间，2组比较差异有统计学意义(t＝－2.236，P＜0.05)。手术时机≤36 h组治疗效果与＞36 h组比较，2组比较差异无统计学意义(t＝1.168，P＞0.05)。
表2 椎管内自发出血患者治疗前后的ASIA分级情况
Table 2 ASIA grading of preoperative and postoperative in the spontaneous spinal hematoma patients
| 编号 |
治疗方式 |
病情进展速度(h) |
手术时机(h) |
ASIA分级 |
| 治疗前 |
治疗后 |
| 1 |
手术 |
14 |
159 |
A |
C |
| 2 |
手术 |
0.08 |
62 |
B |
D |
| 3 |
手术 |
0.08 |
24 |
A |
C |
| 4 |
手术 |
2 |
52 |
B |
D |
| 5 |
手术 |
0.03 |
72 |
A |
B |
| 6 |
手术 |
10 |
33 |
A |
D |
| 7 |
手术 |
96 |
52 |
A |
D |
| 8 |
手术 |
1 |
16 |
A |
D |
| 9 |
手术 |
72 |
28 |
A |
D |
| 10 |
手术 |
0.5 |
55 |
A |
C |
| 11 |
手术 |
120 |
30 |
A |
D |
| 12 |
手术 |
2 |
60 |
A |
－ |
| 13 |
手术 |
0.17 |
16 |
A |
B |
| 14 |
保守 |
10 |
－ |
A |
－ |
注：－：情况不详或失访
3 讨论
椎管内出血好发于颈、胸椎节段，常以突发的胸背痛为首发症状，早期易误诊为心血管疾病，出现脊髓神经功能障碍后，结合MRI检查不难确诊[10-11]。本研究中2例患者以视神经脊髓炎、1例以吉兰-巴雷综合征收住神经内科，完善MRI检查后转入我科行手术治疗，术中明确为椎管内血肿。对于以脊髓神经功能障碍为首发症状的患者常需与视神经脊髓炎、吉兰-巴雷综合征相鉴别，而MRI是鉴别视神经脊髓炎非常必要的手段之一[12]。有椎管内麻醉引起椎管内出血的报告[13-14]，建议先完善MRI检查再行腰椎穿刺脑脊液检验，避免腰椎穿刺造成出血影响诊断。
椎管内出血以出血部位可分为硬脊膜外血肿、硬脊膜下血肿及脊髓内血肿。其中以硬膜外血肿相对多见，文献报道硬膜外血肿每年发病率大约在0.1/10万人，占椎管内占位性疾病不到1%[15]。本研究中14例椎管内出血患者，92.86%(13/14)是椎管内硬脊膜外出血，其中71.43%(10/14)是单纯胸椎节段出血。为何椎管内出血偏爱胸段硬脊膜外？可能与以下解剖特点相关：(1)硬脊膜下腔是位于硬脊膜和蛛网膜之间狭小缝隙，而硬脊膜外腔是位于硬脊膜和骨膜之间的空隙，这腔隙从颈段到腰段逐渐增大；(2)硬脊膜外腔中不仅有脂肪层，还有复杂的、腹背纵横吻合的、粗大的、没有静脉瓣的薄壁椎静脉丛，尤其是C1、 C6/7和上胸段的椎静脉丛直径较大：(3)颈、腰段背侧的硬脊膜外腔里几乎没有纵向吻合的静脉。
KREPPEL等[1]认为29.7%的椎管内出血是无明确的原因，其次是抗凝药物的使用和血管畸形。但YU等[16]研究发现，25%的椎管内硬脊膜外血肿病例完善DSA检查后提示硬脊膜动静脉瘘(spinal epidural arteriovenous fistula，SEDVAF)的存在。本研究术中发现3例血肿周围有粗大的静脉丛，其中1例病理提示毛细血管扩张。对MRI检查发现椎管内出血的患者行DSA检查有助于明确发病原因，可避免术中被动。
椎管减压并清除血肿是目前治疗椎管内出血的主要方法[17]。去除椎体和椎板保证了减压的充分性，同时也破坏了脊柱的稳定性。为了顾及脊柱的稳定性，椎体是否需要固定融合、椎板是否需要还纳成为了探讨的热点。但随着微侵袭理念的普及和微创技术的发展，出现了微创的手术方式治疗椎管内血肿。TANRIVERDI等[18]采用切除单一椎板治疗多阶段的椎管内血肿，WU等[19]采用全内镜下治疗椎管内血肿。
手术可解除血肿对脊髓的压迫，保护脊髓的功能，从而避免造成脊髓功能不可逆的损害。研究认为[20]，在神经功能障碍不完全的患者中，在发病后48 h内，或者在完全功能障碍患者中，应在36 h内进行手术。SHIN等[21]发现24 h内接受手术患者的预后更好。但WANG等[22]研究发现，在发病12、24、48 h不同时间段内接受手术的患者，预后并没有显著的统计学差异。BAKKER等[23]认为，发病后手术时机的选择并不一定与患者的预后相关，发病时神经缺陷的严重程度是患者预后的重要危险因素。本研究显示病情进展速度≤1 h组的手术治疗效果与＞1 h组比较差异有统计学意义。病情进展的速度与治疗效果的关系清楚解释了为什么发病后手术时机的选择并不总是与患者的预后相关。
椎管内出血的首发临床症状大部分为对应节段的神经根性疼痛症状，随后出现病变平面以下的脊髓神经功能障碍症状，MRI检查对于椎管内出血的诊断价值较高。对于脊髓神经功能障碍进展速度缓慢但脊髓功能障碍程度严重、障碍时间长的椎管内出血的患者，选择手术治疗，或许能改善患者的预后。
4 参考文献
[1] KREPPEL D，ANTONIADIS G，SEELING W．Spinal hematoma：a literature survey with meta-analysis of 613 patients[J].Neurosurg Rev，2003，26(1)：1-49.DOI：10.1007/s10143-002-0224-y.
[2] GOMES PA，CERNADAS E，S J，et al.Spontaneous Spinal Haemorrhage as a Complication of Oral Anticoagulant Therapy：A Case Report and Literature Review[J].Eur J Case Rep Intern Med，2018，5(12)：000887.DOI：10.12890/2018_000887.
[3] WADA T，HARADA T，IKEDA K，et al.Spontaneous spinal epidural haematoma due to polypharmacy including multiple antiplatelet agents[J].Postgrad Med J，2020，23：postgradmedj-2020-137755.DOI：10.1136/postgradmedj-2020-137755.
[4] ZHENG H X，ERIC NYAM T T，LIU C A，et al.Spontaneous Spinal Epidural Hematoma After Normal Spontaneous Delivery with Epidural Analgesia：Case Report and Literature Review[J].World Neurosurg，2020，137：214-217.DOI：10.1016/j.wneu.2020.01.240.
[5] AFSHARI F T，PARIKH D，PETRIK V．Spontaneous Spinal Epidural Haematoma Secondary to Autoimmune Acquired Haemophilia[J].Case Rep Neurol，2018，10(3)：353-356.DOI：10.1159/000495028.
[6] THIELE C E．Ruptured Spinal Arteriovenous Malformation：A Rare Cause of Paraplegia in Pregnancy[J].Case Rep Obstet Gynecol，2018，2018：6096483.DOI：10.1155/2018/6096483.
[7] KONDO A，YAMAGUCHI H，ISHIDA Y，et al.Spontaneous spinal epidural hematoma mimicking Guillain-Barre Syndrome[J].Brain Dev，2019，41(4)：392-395.DOI：10.1016/j.braindev.2018.11.004.
[8] WANG B，LIU W，ZENG X．Idiopathic cervical spinal subdural haematoma：a case report and literature review[J].J Int Med Res，2019，47(3)：1365-1372.DOI：10.1177/0300060519829666.
[9] ZHANG S，GENG F，WANG J，et al.Rapid Recovery of Spontaneous Spinal Epidural Hematoma without Surgical Treatment：Case Report and Literature Review[J].World Neurosurg，2018，115：216-219.DOI：10.1016/j.wneu.2018.04.145.
[10] RODRIGO PARADELLS V，SANCHEZ ORTEGA J F，LINARES VICENTE J A．Spontaneous spinal epidural hematoma as a cause of acute chest pain[J].Med Clin (Barc)，2017，149(10)：464-465.DOI：10.1016/j.medcli.2017.05.012.
[11] BAEESA S，JARZEM P，MANSI M，et al.Spontaneous Spinal Epidural Hematoma：Correlation of Timing of Surgical Decompression and MRI Findings with Functional Neurological Outcome[J].World Neurosurg，2019，122：e241-e247.DOI：10.1016/j.wneu.2018.09.224.
[12] 杨靖，周军，黄立新．磁共振对视神经脊髓炎谱系疾病的诊断价值研究[J].中国实用神经疾病杂志，2018，21(24)：2697-2702.DOI：10.12083/SYSJ.2018.24.563.
[13] SIASIOS I D，VAKHARIA K，GIBBONS K J，et al.Large，spontaneous spinal subdural-epidural hematoma after epidural anesthesia for caesarean section：Conservative management with excellent outcome[J].Surg Neurol Int，2016，7(Suppl 25)：S664-S667.DOI：10.4103/2152-7806.191073.
[14] SREEHARSHA C K，RAJASEKARAN S，DHANASEKARARAJA P．Spontaneous complete recovery of paraplegia caused by epidural hematoma complicating epidural anesthesia：a case report and review of literature[J].Spinal Cord，2006，44(8)：514-517.DOI：10.1038/sj.sc.3101869.
[15] GROEN R J，PONSSEN H．The spontaneous spinal epidural hematoma.A study of the etiology[J].J Neurol Sci，1990，98(2/3)：121-138.DOI：10.1016/0022-510x(90)90253-j.
[16] YU J X，LIU J，HE C，et al.Spontaneous Spinal Epidural Hematoma：A Study of 55 Cases Focused on the Etiology and Treatment Strategy[J].World Neurosurg，2017，98：546-554.DOI：10.1016/j.wneu.2016.11.077.
[17] LIU Z，JIAO Q，XU J，et al.Spontaneous spinal epidural hematoma：analysis of 23 cases[J].Surg Neurol，2008，69(3)：253-260；discussion 260.DOI：10.1016/j.surneu.2007.02.019.
[18] TANRIVERDI O，GUNGOR A，COBAN M K，et al.A New Less Invasive Technique for Multiple-Level Spontaneous Spinal Epidural Hematomas：Wash-and-Go Technique[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2017，78(2)：198-201.DOI：10.1055/s-0036-1582435.
[19] WU Z Y，ZHU Y J，CHU L，et al.Full-Endoscopic Transforaminal Approach for Removal of a Spontaneous Spinal Epidural Hematoma[J].World Neurosurg，2017，98：883.e13-883.e20.DOI：10.1016/j.wneu.2016.07.086.
[20] GROEN R J，VAN ALPHEN H A．Operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas：a study of the factors determining postoperative outcome[J].Neurosurgery，1996，39(3)：494-508；discussion508-509.DOI：10.1097/00006123-199609000-00012.
[21] SHIN J J，KUH S U，CHO Y E．Surgical management of spontaneous spinal epidural hematoma[J].Eur Spine J，2006，15(6)：998-1004.DOI：10.1007/s00586-005-0965-8.
[22] WANG M，ZHOU P，JIANG S．Clinical Features，Management，and Prognostic Factors of Spontaneous Epidural Spinal Hematoma：Analysis of 24 Cases[J].World Neurosurg，2017，102：360-369.DOI：10.1016/j.wneu.2017.02.058.
[23] BAKKER N A，VEEGER N J，VERGEER R A，et al.Prognosis after spinal cord and cauda compression in spontaneous spinal epidural hematomas[J].Neurology，2015，84(18)：1894-1903.DOI：10.1212/WNL.000000 0000001545.
(收稿2020-08-07)
本文责编：张喜民
本文引用信息：刘帅，王峰，吴宁波，沈承恩，宋子木，刘阳，刘诤．椎管内自发出血临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2020，23(22)：1939-1943.DOI：10.12083/SYSJ.2020.21.010
Reference information：LIU Shuai，WANG Feng，WU Ningbo，SHEN Cheng’en，SONG Zimu，LIU Yang，LIU Zheng.Clinical study of spontaneous spinal hematoma[J].Chinese Journal of Practical Nervous Diseases，2020，23(22)：1939-1943.DOI：10.12083/SYSJ.2020.21.010
