急性脑梗死合并肺部感染30例临床分析及防治
屈新华 王 玮?
河南南阳市南石医院 南阳 473000
【摘要】 目的 探讨急性脑梗死合并肺部感染的诱发机制，影响因素，以便有效的预防和治疗。方法 分析2008-01～2008-12我科收治的急性脑梗死患者216例并发肺部感染30例，分析肺部感染的发生与患者年龄、病情程度、意识状态、延髓性麻痹、是否合并基础病以及预后的关系。结果 高龄、病情重、昏迷者、存在延髓性麻痹及合并糖尿病、慢性肺病、心脏病及既往卒中史者肺部感染发生率明显增高。合并肺部感染者病死率明显高于无肺部感染者。结论 控制肺部感染可有效提高急性脑梗死的救治成功率。【关键词】 急性脑梗死；肺部感染?
【中图分类号】 R743.33 【文献标识码】 B 【文章编号】 1673-5110（2010）03-0041-02
急性脑梗死是神经内科的常见病，其发病率、致残率高。合并肺部感染明显增加病人的住院时间及病死率。本文旨在探讨急性脑梗死合并肺部感染的临床特点及相关危险因素，以便及早有效地预防及治疗，降低病死率。现将我科2008-01～2008-12收治急性脑梗死中合并肺部感染的30例患者分析如下。?
1 资料与方法?
1.1 一般资料 急性脑梗死患者216例中男144例，女72例，年龄45～88岁。按照有无肺部感染分为肺部感染组和非肺部感染组。感染组30例，男19例，女11例，年龄在56～88岁。非肺部感染组186例。男121例，女65例，年龄在45～72岁。病情轻重:以改良SSS评分标准评定。?
1.2 诊断标准 全部病例诊断均符合1995年中华医学会全国第4次脑血管病学术会议制定的诊断标准，均经过头颅CT或MRI检查证实。并发肺部感染的诊断标准是排除发病前肺部感染者。凡发病后出现下述3项以上者则可确立肺部感染诊断：(1)出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等呼吸系统症状。(2)双肺可闻及干、湿性啰音,呼吸音减弱和(或) 不同程度肺实变体征。(3)体温≥37.5 ℃,伴有白细胞计数 ≥10 ×109/L。(4)X线胸片呈炎性改变。(5)痰培养有致病菌生长。?
1.3 方法 比较脑梗死并发肺部感染组与非感染组的各项因素，包括年龄、病情轻重、有无意识障碍、延髓性麻痹，有无脑卒中、冠心病、糖尿病或血糖升高及慢性肺病史、吸烟等，轻型(0～15分)82例，中型(16～30分)102例，重型 (31～45分)32例。?
1.4 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果?
2.1 2组在年龄上的比较 感染组<65岁者6例，占20%，≥65岁者24例占80%；非感染组<65岁者78例，占41.9%，≥65岁者108例，占58.1%。2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。?
2.2 2组在病情轻重上的比较 感染组重型病人24例，占80.0%，轻、中型病人6例，占20.0%；非感染组重型病人6例，占3.3%。轻、中型病人180例，占96.8%。2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。?
2.3 2组在有无意识障碍上比较 感染组有意识障碍者18例，占60%，无意识障碍者12例，占40%；非感染组有意识障碍者12例，占6.5%，无意识障碍者174例，占93.5%。2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。?
2.4 2组在有无延髓性麻痹上比较 感染组有延髓性麻痹者12例，占40%，无延髓性麻痹者18例，占60%；非感染组有延髓性麻痹者32例，占17.2%，无延髓性麻痹者154例，占82.2%。2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。?
2.5 2组在合并冠心病、高血糖、慢性肺病、脑卒中史发生率的比较 见表1。
2.6 肺部感染的发生率及病死率 本组216例脑梗死患者中，并发肺部感染者30例，肺部感染发生率为13.9%，其死亡12例，病死率36.7%。不伴肺部感染的脑梗死患者共186例，死亡21例，病死率为11.2%。2组病死率比较差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论?
肺部感染是脑梗死常见的并发症，不仅使脑梗死症状加重，住院时间延长，增加病人的经济负担，重症肺炎可导致多脏器功能衰竭，危及生命。本组并发肺部感染的脑梗死病人病死率明显高于无肺部感染的病人。因此，探讨肺部感染的相关病因，加强对肺部感染地预防及治疗至关重要。?
引起脑梗死并发肺部感染有很多因素，从本组资料看主要与下列因素有关：（1）患者年龄。老龄脑梗死患者更易并发肺部感染。本研究显示肺部感染组≥65岁者24例（占80%），张向农报道肺部感染组≥65岁占71.1%，吴芳玲等报道 80岁以上感染率达 80%以上,提示年龄因素是并发肺部感染的重要原因。其病因与老年患者的呼吸器官老化，呼吸道清除能力下降、自然防御机制削弱，机体免疫功能低下，能量代谢降低有关，在脑梗死发生意识障碍、卧床、吞咽困难时，易患肺部感染。（2）意识障碍是脑梗死患者并发肺部感染的重要危险因素。意识障碍者咳嗽反射及吞咽反射均减弱或消失 ,导致呕吐物或食物反流，极易发生吸入性肺炎及坠积性肺炎,反复吸痰将口鼻腔的病原菌带入气管内 ,进一步增加肺部感染的机会。一旦发生感染，由于不能及时把痰液排出，使感染久治不愈。且长期应用抗生素导致菌群失调致二重感染。（3）假性延髓性麻痹:由于双侧皮层延髓束受损患者出现饮水发呛,吞咽困难及食物滞留在口腔内,易吸入肺内而发生吸入性肺炎。本组12例，占40%。（4）严重的急性脑梗死患者特别是大面积脑梗死患者最易并发肺部感染。严重的急性脑梗死患者常出现意识障碍，吞咽功能、咳嗽反射受损，导致呕吐物或食物向呼吸道反流，又不能及时咳出，是诱发肺部感染的重要原因。一些严重昏迷病人，因其由于病情危重，需做侵袭性操作，如气管插管、气管切开、留置导尿管、深静脉穿刺等，改变了正常的内环境，破坏了气道的过滤、黏附和湿化纤毛运动的防御能力，加重病情。（5）糖尿病史者并发肺部感染概率显著增高。急性脑卒中特别是大面积脑梗死后早期出现应激性血糖增高 ,患者中性粒细胞的杀菌功能降低 ,免疫球蛋白、补体、抗体等减少，从而导致机体免疫功能低下。高血糖环境有利于细菌生长繁殖,糖尿病血管神经病变引起血流缓慢 ,亦影响局部组织对感染的反应。（6）有长期吸烟史及慢支肺病病史的脑梗死患者，并发肺部感染率显著增高 。吸烟使支气管黏膜上皮细胞增生和变性，纤毛活动能力下降、脱落，腺体分泌增加，呼吸道防御功能降低，对肺泡巨噬细胞的吞噬杀菌功能有明显抑制作用，肺内的溶菌酶水平也呈明显减低。若脑梗死患者同时合并慢性支气管炎、肺气肿，由于气管、支气管黏膜炎性变化、黏液分泌增多而又无力咳出，常易导致肺部严重感染。?
对于脑梗死存在上述危险因素者应及早预防，已发生肺部感染者给予积极有效的治疗。我们的体会如下：（1）积极治疗原发病，加强呼吸道、血糖、心脏病的管理 ,特别是对合并糖尿病者要监测血糖情况，对血糖高者要及时应用胰岛素治疗，在短期内使血糖控制在正常范围。（2）合理处理脑水肿、颅高压。急性期可以使用免疫增强剂，同时给予合理支持营养，增强抵抗力。（3）有高血糖、吸烟、慢性支气管炎、肺气肿等患者，年龄大、病情严重者，可预防性应用广谱抗生素。（4）对昏迷、延髓性麻痹或假性延髓性麻痹者宜予鼻饲,鼻饲时和鼻饲后1/2 h内采取半卧位以防胃内容物反流，导致吸入性肺炎发生。(5) 加强患者的呼吸道管理，医护人员在进行吸痰、吸氧、雾化吸入时注意无菌操作技术，严格消毒器械 ,包括呼吸器、雾化器、吸痰管、给氧面罩、鼻导管。（6）加强病房管理：保持环境的整齐和洁净，限制人员出入，谢绝探视；保持空气的畅通和洁净，采用空气净化器持续净化空气，同时做好室内空气、地面、物品表面及床单位终末消毒工作。（7）应早期康复治疗，鼓励患者积极进行康复锻炼。对于有延髓性麻痹者给予吞咽训练，可明显改善吞咽功能，降低肺部感染的发生率。（8）对于发生肺部感染的患者及时作痰培养，根据痰培养结果选用敏感的抗生素。这类病人易发生坠积性肺炎，故应加强翻身、扣背。必要时应用排痰机排痰。对于痰液黏稠者，应用雾化吸入，静脉应用沐舒坦稀释痰液。对于感染重、痰多患者。及早给予气管切开。
（收稿2009-12-21）
