经椎弓根植骨结合Schanz钉治疗胸腰段椎体骨折脱位

韩 庆1） 司文腾2） 贾育新1）

1）河南内黄县第二人民医院 内黄 456300 2）郑州市骨科医院 郑州 450000

【摘要】 目的 探讨经椎弓根椎体内植骨结合后路Schanz钉内固定治疗胸腰段椎体骨折脱位的临床疗效。方法 2004-03～2007-07应用Schanz钉复位固定及经患椎椎弓根内植骨治疗胸腰段椎体骨折脱位16例，受伤节段为T_1l～L₂，通过测量术前、术后X线片了解骨折椎体前缘变化，随访后期相关并发症情况。结果 全部患者随访6～36个月，平均18个月。14例患者骨折椎体前缘高度平均恢复92%，患者神经功能部分恢复3例，完全恢复5例，无后凸畸形，无内固定松动、拔出、断钉等并发症。结论 经椎弓根植骨并使用Schanz钉治疗胸腰段椎体骨折脱位复位效果满意，操作方便，无明显并发症。

【中图分类号】 R683.2  【文献标识码】 B  【文章编号】 1673-5110（2010）02-0050-03

  我院自2003-05～2007-07采用经后路椎弓根植骨结合Schanz钉内固定治疗16例胸腰段椎体骨折脱位患者，结果表明胸腰段椎体骨折脱位的后遗症明显减少，患椎高度恢复并维持满意，疗效可靠。

1.1 一般资料 本组16例，男11例，女5例；年龄23～64岁，平均37.6岁。其中车祸伤12例，坠落伤4例；损伤节段为T₁₁ 2例，T₁₂ 4例，L₁ 6例，L₂ 4例。脊髓损伤按照Frankel分级：A级3例，B级3例，C级2例，D级3例。术前均行X线片及CT，部分行MRI检查。X线片显示患者均有骨折椎体的楔形改变，其中7例伴椎体脱位，术前患椎压缩程度为（42.7±9.2）%，后凸畸形Cobb角为（25.9±6.2）°。椎管侵犯根据Wolter分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例。根据X线片和CT可分为：屈曲压缩骨折12例，爆裂骨折4例。1例合并创伤性休克，3例合并肋骨骨折，1例合并头外伤，1例合并肾挫裂伤。

1.2 手术方法 患者全麻，俯卧于体位垫上，腹部悬空。依患椎为中心，后正中切口，依次切开，剥离椎旁肌，显露患椎及其上下邻椎椎板及关节突关节,找到邻椎的椎骨根，植入四枚Schanz钉，其中2枚双螺纹Schanz钉（提拉钉）植于脱位椎之椎弓根，另2枚单螺纹Schanz钉植于远端椎之椎弓根。根据神经受压情况，决定是否行全椎板切除减压。如合并关节突绞锁，切除相应的关节突尖端解除绞锁。安装Schanz钉系统。进行适当撑开椎间隙，并提拉进行滑脱椎体的复位，连接长连接杆并挤压，使压缩的椎体前方恢复高度。锁紧Schanz钉系统，C型臂X线机透视，根据透视结果，必要时对Schanz钉进行相应的调整。探查椎管前方，进一步解除压迫。确定患椎椎弓根，用三棱锥及椎弓根探子通过伤椎椎弓根进入椎体前中部，并将椎弓根孔扩大到6 mm以上，用改进的注射器植入自体或异体颗粒状松质骨，并压实。在椎体内植骨的同时，进行横突间植骨，植骨量要充足，以保证植骨融合。术后卧床2～3周，进行背肌锻炼，腰围保护3～6个月。

   本组16例患者，术中均无并发症出现。通过测量术后X片，7例患者脱位椎体均完全复位，椎体前缘高度平均恢复90%，术后患椎压缩程度为(5.3±4.1)%，后凸畸形Cobb角为(5.9±3.2)°。术后随访6～36个月，平均18个月，神经功能按Frankel分级：A级2例，B级1例，C级0例，D级0例；神经功能部分恢复3例，完全恢复5例。随访期内本组无断钉、断棒、螺钉松动等并发症，无明显椎体再压缩。

　　胸腰椎骨折手术治疗首先是恢复伤椎的高度，维持脊柱的正常序列，同时必须恢复受损椎管的管径，解除脊髓神经受压，最后通过内固定重建脊柱的稳定性，增加损伤恢复率^[1]。目前主要方法是畸形矫正、固定，对受压神经结构彻底减压。胸腰段脊椎骨折脱位的治疗应根据骨折脱位的具体情况，采用不同的复位技术。对于单纯的轴向撑开力，不能达到解剖复位 。Schanz钉利用矢状位上的旋转，可使骨折椎前方压缩的椎体顺利复位，通过旋转套筒，提拉复位脱位椎体，操作非常方便，复位作用强大，创伤小，对椎管内干扰少。Schanz钉内固定系统具有较完备的内固定器械，植入物为短节段内固定系统，精制小巧，螺钉夹头呈半圆面接触，可实现脊柱矢状面角度的矫形，恢复正常生理曲度。上下螺钉间距可任意调节而利于恢复椎体高度。棒可根据后路骨结构任意剪取，任意放置于钉的内外侧，既不影响稳定性，也不影响植骨。短节段椎弓根固定节段少，手术操作简单，可控制脊柱的三维复合结构而提供坚强的内固定。但是由于其应力集中于上下椎弓根间，负荷大部分通过椎弓根螺钉、钉骨界面，容易出现应力疲劳，导致内固定器械固定失败。内固定的使用对脊柱的早期稳定起到很好的作用，而对于患椎，骨折后骨量丢失，撑开后成为空壳结构，内部只有纤维组织填充，同时患椎相邻椎间盘的破坏，丧失了前中柱结构的完整性，因此对患椎的撑开和维持是暂时的^[2]。如患椎没有形成骨性愈合，复位后的椎体易再次出现塌陷压缩，Cobb角度矫正丢失，内固定断钉、松动等并发症。通过患椎椎弓根置入充分的骨量^[3]，可增加椎体抗压强度，提高患椎的复位程度，恢复脊柱前中柱的支撑力，解决三柱同时稳定，可防止椎体塌陷及脊柱后凸矫正角度的丢失，内固定断钉、松动以及拔除，继发性腰椎不稳、椎管狭窄等并发症。    

　　越来越多的临床直接或间接证据证明：骨折复位后椎体前柱稳定性的重建越来越重要^[4]。脊柱的稳定性其前中柱占有80%的作用，后柱仅占20%左右^[5]。影响脊柱前柱稳定性的主要因素有椎体内“空壳”现象及相邻椎间盘损伤两种。经患椎椎弓根植骨、骨水泥或其他替代骨产品进行对患椎的“空壳”的填充^[6-7]，使其获得足够的抗压强度，恢复充分的椎体高度，重建前中柱的稳定性，避免出现轴向剪切力，减少椎弓根钉内固定失败的力学因素。患椎临近椎间盘的完整性是维持骨折稳定性的一个重要因素，相邻椎间隙、椎间盘损伤也可以导致脊柱前中柱不稳定，并带来内固定失败和取钉术后角度丢失。

　　通过本组病例发现，使用Schanz钉可重建后路的稳定，有效复位患椎的脱位，同时进行患椎的植骨，随访6～36个月，患者神经功能恢复良好，无断钉、断棒、螺钉松动等并发症，无患椎高度的丢失，无明显后凸畸形发生。

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（收稿2009-11-20）

本文刊登于《中国实用神经疾病杂志》2010年13卷2期50-52页