微创治疗亚急性硬膜下血肿16例分析

吴东阳

河南登封市人民医院神经内科 登封 452470

【摘要】 目的 探讨微创穿刺治疗早期亚急性硬膜下血肿的价值。方法 回顾分析应用颅内血肿穿刺针在局麻下行穿刺冲洗引流，并配合云南白药治疗的16例亚急性硬膜下血肿的临床资料。结果 12例血肿全部清除，4例基本消除(残液量在15 ml以下，无占位效应)，出现张力性气颅2例，未发生脑实质损伤、颅内感染等并发症。结论 微创穿刺操作简便、安全有效、损伤小，配合服用云南白药适合老年人早期亚急性硬膜下血肿的治疗。

【中图分类号】 R651.1⁺5  【文献标识码】 B  【文章编号】 1673-5110（2010）02-0053-02

  亚急性硬膜下血肿指伤后4d～3周内者，为老年患者常见神经科病症，亚急性硬膜下血肿根据血肿存在的时间不一，可分为早期和晚期，其特点因凝血块的液化不同而不同^[1]。临床应用钻孔穿刺引流配合云南白药治疗亚急性硬膜下血肿，具有操作简单、安全、损伤小、并发症少等优点,便于临床推广应用。我科于2000-08～2009-07采用局麻下穿刺治疗16例亚急性硬膜下血肿的患者，取得良好临床效果。现报告如下。

1.1 一般资料 16例患者中男11例，女5例；年龄65～91岁，平均75.4岁 。术前有头晕、头痛、恶心、呕吐等高颅压症状14例，反应迟钝、淡漠、记忆力差、不同的精神症状、嗜睡5例，锥体束功能障碍13例，言语功能障碍3例，瞳孔有变化2例。血肿绝大部分位于额颞顶部，血肿量70～210 ml，单侧14例，双侧2例。CT扫描表现为颅骨板下新月形或双凸状高、等或混合密度影，血肿范围广泛，不受颅缝限制，占位征象显著。

1．2 治疗方法 采用北京万特福公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针，在病房床头局麻下行血肿穿刺冲洗引流术。术中选取2.5 cm长针体连接颅钻后，根据CT片测量定位，在血肿最厚部位，避开血管及功能区进针，钻透颅骨、硬膜进入血肿腔后拔出钻头。加密封盖，连接侧管，然后用注射器缓慢抽吸血液，当感到抽吸有阻力时，停止抽吸，之后用尿激酶5万U溶解于5 ml生理盐水从侧管注入血肿腔，关闭侧管，侧管另一端接引流袋，留置穿刺针行闭式引流，术后4～6 h打开侧管，若患者有不适，可提前打开侧管。每日从侧管注入溶有尿激酶5万U的5 ml生理盐水1次，同时更换无菌引流袋，定期复查CT。依据血肿量调整穿刺针深度，直至血肿明显减少或消失后在4～6 d内再拔掉颅内血肿穿刺针。在整个操作过程中，一定要遵循无菌操作规则，预防性给予抗生素。术前至拔针后1～2 d，常规给予云南白药1 g口服,4次/d。术中及术后停用脱水剂，补充生理盐水2000～2500 ml/d,促使脑膨胀，以利引流，消除残腔。

本组16例病人均一次穿刺成功，经引流后病情改善。临床症状逐渐消失或明显减轻，引流4～6 d，复查脑CT片，11例血肿全部清除，5例基本消除(残液量在15 ml以下，无占位效应)，出现气颅2例，后自行消失。未发生张力性气颅、脑实质损伤及颅内感染等并发症，全部患者3个月内随访，未见复发。

亚急性硬膜下血肿为中老年人常见的一种颅脑损伤，发生机制为老年患者器官老化、功能减退、脑萎缩、颅内压偏低，造成颅内静脉压力高，凝血机制差，且老年人绝大多数有行动迟钝，易发生绊跌致轻度头部外伤，导致颅内桥静脉或皮层小血管破裂出血^[2]。因此，对老年患者有头晕、头痛、恶心、呕吐、反应迟钝、淡漠、记忆力差、肢体无力、言语功能障碍等神经及精神症状，要及早行头颅CT检查，明确诊断，避免误诊漏诊。

云南白药散剂基本组方有三七、独脚莲、白芨、救必应、血见止等药物，三七内含三七甙、五加皂甙、槲皮甙，止血活性成分p-N-Z二酸酰素-L-a、p-二氨基丙酸等，有促血小板聚集，使凝血时间和凝血酶原时间缩短，同时也抑制由花生四烯酸诱导的血小板聚集和抑制血小板血栓烷A₂释放的双向调节功能；独脚莲、白芨、救必应、血见止均含有止血活性成分( -N-Z二酸酰素-L-a和 -二氨基丙酸)，且有抗炎、修复创面、促进愈合的作用^[3]，能增加损伤处微血管的血小板数量，增强血小板的聚集性和黏附性，促使血小板释放凝血活性物质，加速损伤处血栓的形成，降低毛细血管的通透性，防止血液外渗漏，同时促使毛细血管断端回缩而止血^[4]。本组病人通过应用云南白药，均取得良好效果。

随着CT广泛应用于临床，亚急性硬膜下血肿现多主张行钻孔穿刺冲洗引流这一方法进行治疗，并见较多报道。该方法只需局麻，操作简单、安全、损伤小，尤其适合于老年人，因为老年人伴有许多其他疾病，手术耐受力差。我们所用的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，设计为针钻一体，操作简便，易固定，患者平卧时头部活动不受限制，密闭性好，不易感染，引流效果明显，安全有效，特别是可以在保持颅压平稳的情况下，对血肿进行连续引流。坐起时通过关闭引流管，保持颅压平稳，提高生活质量。但手术部位必须选在血肿最厚部位，避开血管及功能区进针；钻透颅骨、硬膜进入血肿腔后即拔出钻头,避免进针过深,损伤脑组织。引流需闭式引流,避免感染。在整个操作过程中，一定要遵循无菌操作规则，预防性给予抗生素。术后停用脱水剂，适当补充生理盐水促使脑膨胀，以利引流，消除残腔。亚急性硬膜下血肿腔内血液未完全液化，存在血细胞成分，因此需要多次注入尿激酶，液化血肿，促进引流。并通过口服云南白药进行有效止血，避免再出血。这种方法突破了对患者年龄及身体状况的限制，同时与传统的钻颅引流比较，也减少了脑损伤、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染等并发症的发生率。

[1] 李果珍主编．临床CT诊断学[M].北京：中国科学技术出版社,1994：71.

[2] 许成吉, 徐龙庆, 单振字，等．钻孔引流术治疗亚急性及慢性硬膜下恤肿145例临床分析[J]. 中国煤炭工业医学杂志,2006,9(4):356-357.

[3] 陈存国，金小红．奥美拉唑凝血酶云南白药联合治疗老年人上消化道出血[J].现代中西医结合杂志，2005，11(6)：324-325．

[4] 陈丽波．口服凝血酶加云南白药治疗老年人上消化道出血32例[J]．中国临床医生，2005，33(12)：38-39．

（收稿2009-09-15）

本文刊登于《中国实用神经疾病杂志》2010年13卷2期53-54页