桥本脑病合并脑血管异常3例报道

李建章1) 白宏英¹⁾   陈文武²⁾

1)郑州大学第二附属医院神经内科 郑州 450014 2)河南大学第一附属医院神经内科 开封 475000

【关键词】 桥本脑病；脑血管异常

【中图分类号】 R581  【文献标识码】 A  【文章编号】 1673-5110(2013)12-0001-03

  桥本脑病( Hashimoto s,encephalopathy,HE )又称甲状腺毒性脑病、自身免疫性甲状腺炎(即桥本病)相关的激素反应性脑病，是一种以急性或亚急性起病、表现为痫性/卒中样发作和精神异常等多种临床症状的神经系统功能紊乱为主的自身免疫性脑病。1966年由Brain等首次报道。本病少见，发病率约为2.1/10 万。目前临床上陆续有报道，其中部分文献报道有脑实质的影像改变，但关于本病伴有脑血管异常改变者尚未见报道。本文报道3例，供同道讨论。

1 病例资料

       例1 女，38岁。2个多月前突发右侧肢体无力，以下肢为重，伴言语不清，经检查发现为“烟雾病”、双侧大脑多发梗死病灶，以左侧额顶部著。既往有甲状腺肿病史，检查发现甲状腺功能异常，用激素及改善循环治疗基本治愈，为求治烟雾病来诊。体格检查：双侧甲状腺肿大，呈结节状。神清，记忆力稍差，言语流利，左侧上肢肌张力稍高，四肢肌力正常，腱反射对称正常，病理征(-)，余神经系统无异常。甲状腺功能检查见表1，影像学检查见图1。

  A为MRIFLAIR像，示左侧额顶部大面积梗死，右侧皮质多发点状高信号；B～D为CTA，示双侧颈内动脉呈肌纤维发育不良改变(D)。双侧大脑前、中动脉显影极度不佳，未见基底节区有网状血管形成(B)，双侧大脑后动脉及基底动脉发育良好，形成侧支循环(C)

图1 例1影像学

    例2 女，43岁。以突发视物不清3个月、加重4 d入院。3个多月前无诱因突发视物不清，检查为右下视野缺损，余无不适，经治疗稍好转。4 d前视物不清加重，偶伴右下肢麻木住院。既往无特殊病史。体格检查：精神较差，同向右下象限偏盲，余无明显体征。住院后患者反复出现发作性右侧肢体瘫痪，1次历时约20 min自行缓解，最后形成右侧持续性偏瘫，呈现右侧中枢性面、舌瘫及右侧肢体完全性瘫痪，肌力0级，无感觉障碍(甲状腺功能检查见表1)，影像学检查见图2。

    A为MRIFLAIR像，示左侧皮质下区呈分水岭梗死；B～D为DSA，显示左侧大脑中动脉M1末端狭窄或闭塞，右侧大脑中动脉M1段轻度狭窄，皮层分支显示减少，左侧大脑中、前动脉及大脑后动脉分支呈多发不规则狭窄伴多发微动脉瘤

图2 例2影像学

    例3 男，41岁。以突发头晕、四肢无力2 d住院。2 d前活动时突然出现头晕、四肢无力，伴胸闷、气短，余无不适，持续10 min胸闷、气短消失，仍感头晕、四肢乏力，就诊于县医院，按脑梗死治疗，今感症状加重转院。既往有颈椎病1 a，发现糖尿病2个月。饮酒10 a，平均每天100 mL。体格检查：T、P、R、BP正常，神清，思维迟钝，四肢肌力肌张力无明显异常，病理征(-)。彩超：双侧甲状腺不均质肿大伴血流信号增多；左侧甲状腺实性结节，左颈总动脉内中膜增厚(甲状腺功能检查见表1)，影像学检查见图3。

  A为MRIFLAIR像，示双侧皮质、皮质下及基底节区多发高信号；B～C为MRA，示左侧颈内动脉末端狭窄或闭塞，右侧颈内动脉末段不规则狭窄与扩张，颅内动脉分支减少，2、3级分支呈多发串珠样改变

图3 例3影像学

2 甲状腺功能检查

见表1。

表1 3例患者甲状腺功能及相关抗体值测定

 注：T3血清三碘甲状腺原氨酸；T4血清甲状腺素；FT3血清游离三碘甲状腺原氨酸；FT4血清游离甲状腺素；TSH促甲状腺激素；TG-Ab抗甲状腺球蛋白抗体；TPO-Ab抗甲状腺过氧化物酶抗体；(3)为3次检查结果

3 讨论

       桥本病较常见，又称自身免疫性甲状腺炎，目前无统一诊断标准，陈鸣软等在分析174例患者后，提出3条确诊标准^[1]：(1)甲状腺活检或粗细针抽吸作组织学或细胞学检查可见桥本氏病特征性变化者。(2)TGA 阳性，特别是TMA 阳性，并有原发性甲减或亚临床甲减而排除其它引起甲减、亚甲减原因者(有或无甲状腺肿大)。(3)持续TGA ，特别是TMA阳性，并有弥慢性中等硬度坚韧的甲状腺肿大，而未能证明引起甲状腺肿大的其他原因者。

       桥本脑病是一个与前者桥本病相关而累及神经系统、表现为痫性/卒中样发作和精神异常等多种临床症状的自身免疫性脑病。患者的甲状腺功能可正常、亢进或低下， 但血中抗甲状腺抗体增高是其重要特征，主要是：(1)以血清抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab) 升高为主，为最特异，是诊断HE所必须的，几乎100%存在(有报告约占91.17%)，可增高几倍到几百倍，但其增高水平与脑病严重程度不相关。抗甲状腺微粒体抗体(TMAB)意义与TPO-Ab相同；(2)抗甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab) 亦升高，占71%～73%，但抗体高低与疾病的严重程度无相关性；(3)近发现血清中有α-2抗烯醇化酶自身抗体，并认为其特异性较高，以后可能会成为诊断桥本脑病的特异性血清学标志物。HE临床表现复杂多样,但无特异性，大致可归纳为：(1)皮层功能障碍，如意识障碍，认知功能下降(痴呆)，幻觉、妄想等精神症状或行为异常，肌阵挛、癫痫发作(全面性或局灶性)等。(2)锥体外系症状，如全身舞蹈、不自主运动等。(3)锥体束损害症状，如卒中样发作偏瘫、失语等局部神经功能缺失症状。(4)小脑损害：曾有报道可以小脑性共济失调为首发症状者。(5)还有报道出现脱髓鞘性周围神经病表现或神经源性肌萎缩。(6)脑脊液多表现为蛋白轻度升高，占70.9%～80%，多＜1 g/L，个别报道达3 g/L，细胞数多正常，呈蛋白细胞分离，其他成分正常。脑电图异常出现率约为76.13%，但无特异性。CT及MRI检查也是本病诊断的一项重要依据，表现为：(1)正常，尤其是早期。(2)非特异性皮质和/或皮质下脑白质改变，表现为双侧额、顶、颞、枕叶皮质及皮质下1～多个斑片状长T?1、长T?2病灶，以皮质更明显。(3)基底节病变：发现双侧豆状核、尾状核、丘脑信号异常。(4)少数见两侧海马、颞叶内侧面呈边缘叶脑炎改变。(5)小脑病变及萎缩，脑干及颈髓病变(T?2高信号)。(6)增强时病灶多不强化，也可有脑膜强化。(7)晚期可有脑萎缩。以上异常可随临床症状的缓解而消失。本病目前无统一诊断标准，因此文献中对诊断标准有许多报道，Stevens 标准简单，主要基于以下4点：(1)表现为智力障碍或者神经精神症状的脑病；(2)高浓度、滴度的抗甲状腺抗体；(3)实验室检查或者影像学排除了感染、中毒、代谢或者肿瘤所导致的异常的精神状态；(4)皮质类固醇激素治疗后完全或者接近完全缓解。本组3例，男1女2；年龄38～43岁。甲状腺肿大2例，正常1例，甲状腺功能正常2例，亢进1例。均有抗甲状腺过氧化物酶抗体及抗甲状腺球蛋白抗体升高；均有中枢神经功能障碍症状，或为癫痫样/TIA样发作，或为智力、精神异常或混合存在，部分有定位损害体征；MRI均有脑部异常改变，3例有颅内或颈动脉异常。激素治疗临床有效，因此均符合桥本脑病。      关于桥本脑病并发颅内外血管病变：经查询几个网址，到目前为止，尚未查及有关桥本脑病并发血管病变的报道，多数文献报道无MRA、CTA异常，但从本文3例看，清楚显示有血管异常，这确使我们感到困惑不解，但又不愿放弃这一事实，因此我们对其做如下初步考虑：

       免疫反应性血管炎：众所周知免疫反应是引起血管病变的重要原因之一，如由免疫复合物沉积导致的结节性动脉炎和过敏性动脉炎；由CD4阳性T细胞-内皮细胞反应性损害导致的巨细胞动脉炎；由免疫介导的多种小血管病；就HE来说也有报道可伴有系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿的系统性自身免疫性疾病、1型糖尿病等。桥本脑病的发病机制虽还不清，但目前基本确定是一种自身免疫反应性疾病，免疫性复合物沉积、攻击髓磷脂碱基蛋白，可触发广泛的脑部血管性病变；另外在HE患儿中曾发现大脑中动脉短暂性狭窄，并从而提出HE是一种线粒体疾病或是一种非特异性脉管炎^[2]。本组例2、例3 均显示颅内动脉多发性炎性异常，例2通过CTA、DSA检查均显示左侧大脑中动脉M1末端明显狭窄，右侧大脑中动脉M1段轻度狭窄，颅内大脑前、中、后动脉分支呈不规则狭窄且伴多发小动脉瘤异常。例3MRA可见左侧颈内动脉末段闭塞，右侧颈内动脉颅内段不规则扩张伴狭窄，颅内大脑前、中、后动脉呈多发典型串珠样改变。说明桥本脑病可合并颅内中、小血管炎。

       例1为双侧颈内动脉呈管状变细，末端闭塞，双侧大脑前、中动脉显示不良，椎基底动脉系统扩张并形成侧支循环，此种改变考虑为肌纤维发育不良，与桥本氏脑病合并存在，其间关系作何解释？桥本氏脑病是自身免疫性疾病，肌纤维发育不良发病机制虽也不清，已提及可能与基因、激素、自身免疫、感染、供应血管壁的血管缺陷致动脉壁缺血等因素引起，似乎以免疫因素可将二者联系起来，但是否是一种巧合性存在也值得考虑，待今后有更多病例观察。

4参考文献

[1] 陈鸣软,林丽香,郑松龄.桥本氏病诊断标准探讨(附174 例临床分析)[J].福建医药杂志,1994,12(3):66-67.

[2] 张秀玲,孟志华.桥本脑病的临床与影像学诊断研究进展[J].中国医学影像技术,2011,27(6):1 283-1 286.

(收稿2013-06-14)

本文刊登于《中国实用神经疾病杂志》2013年16卷12期1-2,72页