一氧化碳中毒迟发性脑病的早期预测研究进展

冯彩芸  屈永才^△

延安大学附属医院，陕西 延安 716000

基金项目：延安市科技惠民计划项目，编号：2017HM-07-02

△通信作者：屈永才(1958-)，男，本科，主任医师。研究方向：神经内科学。Email：Ydfyqyc@163.com

【摘要】  CO中毒迟发性脑病是指急性一氧化碳中毒患者经过“假愈期”后出现的一系列神经精神症状。本病的诊断并不困难，但目前尚无可靠的指标早期预测迟发性脑病的发生，本文就迟发性脑病的早期预测研究进展做一简单介绍，以方便临床医生早期预测迟发性脑病的发生，及时给予治疗，改善患者预后。

【关键词】  一氧化碳中毒；迟发性脑病；早期预测；BMP；MRS；DTI

【中图分类号】  R743.33    【文献标识码】  A    【文章编号】  1673-5110(2018)04-0450-03  DOI：10.12083/SYSJ.2018.04.116

      急性一氧化碳中毒(ACOP)是严重危害人类健康的疾病，是全世界急性中毒死亡原因中的一个^[1]，在我国职业危害中发病率及死亡率均占第一位的疾病就是ACOP^[2]。一氧化碳中毒迟发性脑病(DEACMP)是指ACOP患者在意识清醒后，经过一段“假愈期”后出现的一系列症状，主要表现为意识障碍、精神行为异常、认知功能障碍、大脑皮质功能受损^[3]、帕金森综合征，较少见的表现如：全身舞蹈样动作^[4]、横纹肌溶解^[5]。在我国有12%～30%的ACOP住院患者发生DEACMP^[6]。至今，DEACMP的发病机制尚不确定，只是存在一些学说^[7]：本病的主要病理变化是苍白球缺血坏死、大脑皮层变性坏死、脑白质髓鞘脱失^[8]。该病病程长，愈后差，并发症多，治疗困难，但尚无可靠的指标来预测DEACMP的发生，现就该病的早期预测研究进展做一综述。

      MBP是雪旺细胞和少突胶质细胞合成的一种强碱性膜蛋白，可反映髓鞘脱失^[9]。苏燕玲等^[10]对68例重度ACOP患者脑脊液中MBP含量进行了检测，发现急性中毒时，脑脊液MBP含量明显高于正常对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，通过2周的高压氧治疗后，再次检测脑脊液MBP含量。痊愈组MBP含量降低，与正常对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。DEACMP组患者MBP平均含量虽然有所下降，但仍大于正常对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。此研究表明，经过治疗后DEACMP患者的脑白质仍然在损害，痊愈组脑白质不再损害，当脑白质损害达到一定程度时，即可发生DEACMP。BEPPU等^[11]研究结果也显示，在出现DEACMP之前脑脊液MBP升高大于对照组。IDE等^[12]曾监测了3例DEACMP患者的脑脊液MBP，结果显示，DEACMP患者MBP含量在急性中毒时上升，然后逐渐下降至正常，在出现DEACMP前脑脊液MBP再次上升。脑脊液MBP升高可以间接反应脑白质的损害，故在假愈期，我们可以通过检测脑脊液MBP含量的变化，来预测DEACMP的发生。

      该蛋白是由星形胶质细胞和施旺细胞合成，在中枢神经系统中表达较多，主要的作用是评估脑及血脑屏障损伤的程度^[13-14]。农媛等^[15]通过动态监测血清S100B蛋白水平的变化，发现ACOP患者中毒后发生DEACMP与意识障碍持续时间及血清S100B蛋白水平呈正相关，与高压氧治疗次数呈负相关，通过动态监测ACOP患者的血清S100B蛋白，若发现恢复期S100B蛋白仍降低缓慢，或再次出现升高，则患者有可能出现DEACMP。故临床医生可以通过连续监测血清S100B蛋白，评估患者是否会发生DEACMP。

      IL-6是一种免疫调节因子，参与体液免疫及炎症反应，在大脑中星形胶质细胞和小胶质细胞可产生IL-6，它可以用来反应与认知功能相关的脑部疾病。吴冬梅等^[16]通过对32例DEACMP患者、40例ACOP患者及38例健康对照组血清IL-6水平进行测定，发现ACOP后经过治疗，未发生DEACMP患者血清 IL-6 恢复至正常，而发生DEACMP患者IL-6持续升高，IDE等^[12]的研究也显示，DEACMP患者脑脊液 IL-6全部升高，而痊愈组患者脑脊液中IL-6未增高。二者结果一致，说明机体的免疫反应过度可导致神经损伤发生DEACMP。故我们可以通过对血清IL-6的测定来预测DEACMP的发生。

 

DTI是一种无创检查，能有效反映脑白质脱髓鞘改变，分析的参数包括表观弥散系数(ADC)和部分各项异性指数(FA)^[17-18]，ADC值可以用来反应脑组织缺血的程度，ADC值越小，缺血越严重。FA值可用来反映脑病变区脱髓鞘损伤。王自然等^[19]对ACOP后30例发生DEACMP患者和35例未发生DEACMP患者行核磁共振DTI的参数ADC值与FA值进行分析。结果显示，DEACMP组与痊愈组比较，不同脑白质区(侧脑室周围白质、胼胝体膝部、胼胝体压部、内囊前肢、内囊后肢、半卵圆中心)的ADC值及FA值都有降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)。不同脑灰质区(苍白球、壳核、尾状核、丘脑)ADC值升高，而FA值则有所降低，两者差异具有统计学意义(P＜0.05)。有报道称，ACOP患者脑白质损伤较灰质多^[20]。故在临床工作中我们可以通过对ACOP患者不同脑白质区和不同灰质区行核磁共振 DTI 扩散特征参数 ADC 值与 FA 值的检测，来评估病情及预测 DEACMP 的发生。

      可用来监测人体内各种化合物含量的变化，来反映物质的代谢信息，主要检测的物质有：N-乙酰-L-天门冬氨酸 (NAA)、胆碱(Cho)、肌醇(MI)、肌酸(Cr)、磷酸肌酸(PCr)、谷氨酰胺(Gln)、谷氨酸盐(Glu)、乳酸(Lac)等。在临床中可通过检测以上化合物含量的变化来评估脑白质脱髓鞘病变^[21]。樊中营等^[22]对34例DEACMP患者和40例正常对照组，分别进行MRS检查，测量额叶、基底节、岛叶化合物的相对值，分析发现，DEACMP患者脑白质病变区NAA下降，胆碱上升，并可见乳酸峰，结果表明病变区有缺血改变，NAA下降表明该区神经元受损。MURATA等^[23]对1例DEACMP患者大脑额叶白质的MRS进行分析，也发现额叶NAA水平下降，胆碱水平升高。故通过早期检测NAA及Cho的相对值，可以早期发现DEACMP。

      是一种研究颅内大血管血流动力学的技术，为临床医生更好的了解缺血缺氧性脑病的病理生理过程提供了很大的帮助^[24]。陈玉宝等^[25]对DEACMP恢复期患者行TCD检测，检测大脑中动脉(MCA)的 Vm 变化率、PI 变化率、BHI、HVI等数值。结果显示，屏气试验后，DEACMP 组 Vm 变化率、PI变化率、BHI 值较对照组降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)。过度换气后，DEACMP 组 Vm 变化率、PI 变化率、HVI 较对照组也明显降低(P＜0.05)，差异有统计学意义。这显示DEACMP患者脑血管反应性降低。说明ACOP后脑血管反应性降低的患者更容易发展为DEACMP。故在临床中，我们可以通过TCD 检测ACOP患者假愈期的MCA脑血管反应性的变化来评估患者是否会发生DEACMP。该项检查简单、无创及快速，值得在临床中推广。

      脑电图可反应大脑功能状态，能反应ACOP患者脑组织损伤的严重程度。曹月敏等^[26]对103例DEACMP患者所做的270次脑电图进行分析，发现脑电图的异常程度与病情严重程度呈平行关系，轻度DEACMP患者的脑电图表现为α波慢化及高波幅的慢波出现，中、重患者表现为基本节律的消失，出现广泛的平坦化、慢波化、棘波及棘慢复合波等，说明ACOP使大脑功能受损。岳晓等^[27]对84例ACOP患者的脑电图研究发现，ACOP患者发病年龄越大、昏迷持续时间越长，脑功能受损越严重，脑电图变化越大。王春艳等^[28]对102例ACOP患者在入院时、治疗后以及出院时行EEG检查，急性中毒时EEG中-重度异常的患者发生DEACMP的可能性大于较EEG正常或轻度异常的患者。李江等^[29]通过对脑电图动态变化与DEACMP患者预后的研究，发现脑电图异常程度越轻患者预后越好。周云鹏等^[30]对DEACMP患者脑电图进行监测，发现散在或连续的α波或θ波。脑电图对DEACMP的异常率达100%、灵敏度高，对DEACMP的早期诊断、指导治疗以及评估预后有重要的意义。

目前，对于DEACMP的早期预测，仍没有比较可靠的指标，通过本文的介绍，我们得知在临床中我们可以通过检测以上指标，来预测患者是否会发生DEACMP，及早给予高压氧联合大剂量激素冲击治疗，降低发生DEACMP的可能，从而改善患者的认知功能及预后^[31]，提高患者的生存生活质量。

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(收稿2017-10-30  修回2017-11-20)

本文编辑：张喜民