良性复发性眩晕(benign recurrent vertigo，BRV)是对一组临床症状的描述，指反复发作性眩晕，不伴神经系统及耳蜗异常，眩晕发作期间可检测到眼震，持续时间数分钟至数天不等，发作频率每天1次至数年1次不等，女性多见，不符合其他前庭疾病的诊断标准。可能与偏头痛或前庭性偏头痛或梅尼埃病相关。目前关于良性复发性眩晕的报道较少，人们对其认识仍有不足。2017年 《眩晕诊治多学科专家共识》 中将其归为病因诊断中值得商榷的问题。
良性复发性眩晕的研究现状及进展
王 雪 李聪颖 杨伟民△
郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052
基金项目：2016年河南省科学技术厅科技攻关项目，编号：162102310201
△通信作者：杨伟民(1968—)，男，博士，主任医师。研究方向：脑血管病与头晕、眩晕。Email：weiminyanghn@163.com
【摘要】 良性复发性眩晕(benign recurrent vertigo，BRV)是对一组临床症状的描述，指反复发作性眩晕，不伴神经系统及耳蜗异常，眩晕发作期间可检测到眼震，持续时间数分钟至数天不等，发作频率每天1次至数年1次不等，女性多见，不符合其他前庭疾病的诊断标准。可能与偏头痛或前庭性偏头痛或梅尼埃病相关。目前关于良性复发性眩晕的报道较少，人们对其认识仍有不足。2017年 《眩晕诊治多学科专家共识》 中将其归为病因诊断中值得商榷的问题。
【关键词】 良性复发性眩晕；偏头痛；短暂性脑缺血发作；鉴别诊断；综述
【中图分类号】 R741.041 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673-5110(2018)05-0576-05 DOI：10.12083/SYSJ.2018.05.148
眩晕是临床上的常见症状，病因复杂，涉及多器官、多系统疾病，发病机制尚不完全清楚，易导致误诊误治，是临床研究的热点领域之一。2009年巴拉尼协会在前庭症状的分类中提出，眩晕是指在没有发生自身运动的情况下自我运动的感觉，或是在正常的头部运动期间扭曲的自我运动的感觉[1]。眩晕按病变部位可以分为中枢性眩晕和周围性眩晕，其中周围性眩晕比较常见，在眩晕疾病谱中占44%～65%[2]。在周围性眩晕中，有一些患者反复发作性眩晕，每次发作持续数分钟到数天不等，发作频率变异大，不伴神经系统及耳蜗异常，可伴有偏头痛症状，发作期间可检测到眼震，不符合其他前庭疾病的诊断标准，有学者用“良性复发性眩晕(benign recurrent vertigo，BRV)”来描述这一组临床症状。目前关于BRV的研究及报道较少，人们对其认识仍有不足，临床诊断率仍较低。本文通过研究既往文献报道，现就其概念、流行病学、与偏头痛的关系、发病机制、临床表现、诊断标准、鉴别诊断及治疗做一综述，以期提高临床医生对BRV的认识与关注。
1 概念的提出
BRV是对一组临床症状的描述，临床表现为反复发作性眩晕，持续时间数分钟至数天不等，不伴神经系统及耳蜗异常，可伴有偏头痛症状，眩晕发作期间可检测到眼震，发作频率变异大，可为每天一次至数年一次不等，女性多见，不符合其他前庭疾病的诊断标准。其概念最早于1979年由SLATER提出[3]。Slater的文章中共纳入了7例患者，包括5名女性和2名男性，发病年龄7～55岁。这些患者的症状几乎完全相同，都表现为急性起病，无先兆，反复发作性眩晕，早期症状较严重，常迫使患者需要躺下，但一般不伴呕吐，症状一般持续半小时至4 h后逐渐减轻，部分患者继之出现位置性眩晕，可持续数小时至数天。发作频率从每天1次到每年2次不等。不伴神经系统及耳蜗异常。听力学检查和冷热水试验无异常。部分患者可出现眼震。4例有阵发性头痛病史，与眩晕发作时间不相关，1例眩晕发作期间出现头痛，3例有家族史，l例其母亲、兄弟、子女有类似发作，呈现出常染色体显性遗传规律。作者试图用梅尼埃病、位置性眩晕、前庭神经炎、短暂性脑缺血发作来描述上述症状，发现皆不尽如意。作者还发现上述表现与儿童良性发作性眩晕(benign paroxysmal vertigo，BPV)十分相似，二者区别主要在于发病年龄的不同及儿童期发作持续时间较短。因其一般可自发缓解，作者将其命名为“良性复发性眩晕”，用“良性”一词来减轻患者对其反复发作的焦虑。此后陆续有相关研究报道这一组临床表现，且对其命名不一[4-9]。时至今日，仍没有对其概念的统一共识，2017年我国《眩晕诊治多学科专家共识》中将其归为病因诊断中值得商榷的问题[2]。
2 流行病学
目前关于BRV的报道较少，尚无对其发病率的可靠估计。但其实际在临床工作中并不少见。2017年李斐[10]的研究中显示BRV在神经内科眩晕专病门诊病因分布中居第7位，发病率为3.20%。1979年SLATER[3]的研究中，7例，BRV患者(5女2男)，发病年龄7～55(平均39)岁；2009年CHA[11]的研究中共纳入208例(162女，46男)BRV患者，发病年龄30～36岁，87%伴发偏头痛或有偏头痛个人史；2011年[8]一项研究中共纳入63例BRV患者(女71%)，发病年龄(41±15)岁。此外亦有研究报道BRV具有家族聚集特性，呈常染色体显性[5，12-13]，表明其可能与遗传因素有一定的相关性。由此我们可以推断本病发病率较高，多数于成年期发病，男女比例差异显著，女性多见，一部分可有偏头痛病史或可发展为偏头痛，可能与遗传因素相关。
3 BRV与偏头痛的关系
有研究报道BRV与偏头痛或前庭性偏头痛有较高的共患率。1979年SLATER[3]的研究中就提出BRV可能与偏头痛相关，他发现BRV与偏头痛的表现有一定的相似之处，包括饮酒、缺乏睡眠、精神压力易诱发，女性多见，具有一定的家族史等方面。此后有较多的研究认为BRV与偏头痛或前庭性偏头痛相关[4，8，11，13-15]，亦有研究将其称为偏头痛等位征。2009年CHA[11]为研究偏头痛及其相关症状在BRV人群中的流行程度及发作特点，对208例BRV患者进行标椎化问卷调查，研究发现其中180例(87%)符合2004年国际头痛障碍分类中的偏头痛诊断标准，112(62%)偏头痛伴有先兆。在有偏头痛的BRV患者中，70%的患者在每次眩晕发作或部分眩晕发作时伴发头痛、光点、畏光或听觉症状，符合明确的前庭性偏头痛的标准。30%在眩晕发作期间从未经历过偏头痛症状，符合可能的前庭性偏头痛标准。研究表明，大多数BRV患者有偏头痛的个人史，且高于普通人群偏头痛患病率。而且，即使是那些没有偏头痛病史的患者偶尔也会在部分或每次眩晕发作过程中出现偏头痛的特征。 此外，他们与偏头痛患者有类似的眩晕发作年龄和发作持续时间，进一步提示二者之间存在某种关联 [16]。
然而2012年韩国的一项研究发现BRV与前庭性偏头痛可能存在不同的病理生理学机制[17]。该研究通过用硝酸甘油诱发出偏头痛的比例来分析，其中8名前庭性偏头痛患者均被诱发出偏头痛，而5例BRV患者中1例被诱发出偏头痛，与正常对照组(2/5)无显著差异。该结果表明BRV与前庭性偏头痛可能有不同的病理生理学机制。
BRV与偏头痛或者前庭性偏头痛之间是否存在相同的致病机制，二者之间是否存在根本差异，BRV是否是一独立的疾病实体，尚需要进一步大规模随机对照试验来证实。
4 发病机制
BRV是基于临床表现特征诊断的排他性疾病，目前关于BRV的病因及发病机制的研究较少，故其发病机制尚不明确。
前文已论证BRV与偏头痛或者前庭性偏头痛有高度相关性，推测其可能有相同或相似的发病机制，但具体机制仍不十分清楚。在此不再赘述。
有研究报道BRV具有家族性常染色体遗传特性。李焰生教授[16]分析了LEE等[12]的一篇关于家族性良性复发性眩晕的全基因组连锁扫描的文章，该研究对20个BRV家系成员共257名成员进行全基因组连锁扫描，分析认为BRV是一种异质性遗传疾病，与先兆偏头痛有着不同的遗传基因，与22q12相关。另外，该研究发现BRV的表型与发作性共济失调2型类似，推测其可能是一种离子通道病。
2014年，我国一名学者对32例BRV患者的前庭功能进行了分析研究，包括冷热水试验、速度阶梯试验、摇头试验、颈肌性前庭诱发肌源电位检查(cervical vestibular evoked myogenic potentials，cVEMP)，发现其前庭功能可能存在一定程度的损伤[18]。
5 临床表现
眩晕是BRV最显著的临床特征，多数于成年期起病，女性多见。急性起病，起病前常无先兆，眩晕早期程度常较严重，可伴有自主神经系统症状(如恶心、呕吐等)，持续数分钟至数小时后可缓解，部分患者可继之出现位置性眩晕，发作期间可检测到眼震。部分患者眩晕发作期间可伴发偏头痛或有偏头痛既往史或家族史。发作频率从每天1次到数年1次不等。无神经系统及耳蜗异常。饮酒、睡眠不足、精神压力等可为其诱发因素。不能用其他前庭疾病解释。
6 诊断标准
本病的诊断主要根据反复发作性眩晕的临床变现，无神经系统及耳蜗异常，在排除其他可引起复发性眩晕疾病的基础之上确立的，目前尚没有公认的诊断标准。
2009年CHA[11]的研究中，BRV的纳入标准如下：(1)每名患者均由高级神经科医师检查，排除中枢神经系统疾病及耳科疾病(如内淋巴积水或前庭病变)。(2)患者至少经历2次非头部运动引起的自发性旋转性眩晕。(3)除双侧高频感音神经性听力损失以外的听力损失患者亦被排除在外。2011年BRANTBERG[8]的研究中提出BRV是指那些至少有3次自发性眩晕发作，持续时间大于1 min，眩晕发作与头位变化及运动无关，排除非对称性听力损害的患者。2017年VAN[15]的研究中纳入标准符合Slater教授的描述，自发性眩晕持续数分钟至数小时，不伴神经系统及耳蜗症状。李焰生教授指出，目前对BRV的诊断可以参考1979年Slater的诊断标准，其中包括基本标准和支持标准。基本标准：有中或重度发作性眩晕，不伴听觉症状；发作持续时间以小时计；没有原因不明的听力异常；相应的检查除外其他原因。支持标准：发作期伴恶心、呕吐或共济失调；发作期可见眼球震颤；有偏头痛个人史或偏头痛家族史；听力正常或由其他原因造成的对称性的听力丧失；典型的偏头痛触发因素，如月经、饮酒、睡眠紊乱等[16]。
研究显示，BRV患者前庭功能有一定程度的损伤。积极完善冷热试验、摇头试验、速度阶梯试验及cVEMP等前庭功能检查，可能对反复发作性眩晕患者的临床诊断具有一定的参考意义[18]。
7 鉴别诊断
BRV的诊断属于排他性诊断，要与其他可引起反复发作性眩晕的疾病相鉴别。
7．1 前庭性偏头痛(vestibularmigrain，VM) 前庭偏头痛(VM)是成人和儿童发作性眩晕的最常见原因[19]，是指那些既有眩晕又有头痛的患者。“前庭性偏头痛”这一诊断名称首先由DIETERICH[20]于1999年提出，直到2012年国际头痛学会和国际头晕学会共同制定了前庭性偏头痛的诊断标准[21]。VM的眩晕形式多样，可以是自发性眩晕、位置性眩晕、头部运动诱发眩晕、移动视觉诱发眩晕、不稳感及平衡障碍等，其中自发性眩晕最常见[19]。患者头痛与眩晕的发生没有固定的时间关系，眩晕发作前、发作中或发作后皆可能出现头痛，有些患者始终未出现头痛，有些患者有偏头痛既往史或家族史[22]。患者眩晕发作时可伴随畏光、畏声、气味恐怖症、视觉或其他先兆。还有一部分患者可伴随听觉症状，如耳鸣、耳闷、听力减退等，这些听觉症状通常较轻微且短暂[19，23]。BRV与前庭性偏头痛关系密切，临床上若遇到头晕伴头痛的患者一般不易区分。
7．2 儿童良性阵发性眩晕(benign paroxysmal vertigo of childhood，BPVC) BPVC是2～6岁之间的儿童阵发性眩晕最常见的原因[24]。其临床特征是在没有先兆的情况下突然眩晕发作姿势失衡，持续时间较短，一般在数分钟至数小时内可自发缓解，可伴有自主神经症状(如面色苍白、出汗、恶心等)，无眼震、不伴听力下降，发作间期无神经系统及前庭功能异常，一般症状在10～12岁会自发消失。通常不需要特殊治疗[25]。BPCV患者成年期偏头痛患病率高于正常人[24，26]。一项对BPVC的10年随访研究[26]发现，2/3的患者出现偏头痛症状或偏头痛症状加重。BRV与BPVC的区别主要在于发病年龄和症状的持续时间不同。
7．3 梅尼埃病(Meniere Disease，MD) MD是一种内耳疾病，其主要病理特征是膜迷路积水，反复发作性眩晕、波动性感音神经性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感是其最突出的临床特点[27]。发作性眩晕多持续20 min至12 h，常伴有恶心、呕吐及走路不稳、耳鸣和(或)耳闷胀感等。听力下降早期多以低中频为主，间歇期听力可恢复正常。随着病程延长，病情进展，听力下降可能逐渐加重，间歇期无法恢复至正常。
BRV与MD临床表现相似，2011年的一项研究[8]试图通过眩晕发作的临床特点区分BRV患者和MD患者。结果表明：很难通过眩晕发作的持续时间、严重程度、诱发因素将其区分开来，二者比较有意义的区别是MD有单侧的听力症状(听力下降、耳鸣、耳闷等)。有研究[9，15]发现有一小部分BRV患者可发展为梅尼埃病。
7．4 良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV) BPPV也称为“耳石症”，是最常见的前庭周围性眩晕，占前庭性眩晕的20%～30%，女性发病率高于男性，一般40岁以后高发，发病率随年龄增长而升高[28]。BPPV眩晕发作的特点是与头位变化相关的反复眩晕发作，有特征性的眼震，持续时间短，常具有自限性，易复发。最主要的治疗方法是耳石复位。其眩晕发作常由头位变化诱发，易与BRV鉴别。
7．5 前庭神经(元)炎(Vestibular neuritis，VN) VN也称病毒性迷路神经炎、急性单侧前庭功能减退、急性单侧周围前庭神经病等[29]，是以单侧前庭障碍为特征的急性、孤立、自发性眩晕[30]。起病前一般有感染史，临床特征是急性起病，在数分钟至数小时内进展至高峰，常伴有恶心、呕吐、步态不稳、头部运动不耐受及眼球震颤，耳蜗症状少，一般无听力下降，症状可持续1 d或者更长时间[31]。发作期间可观察到朝向健侧的水平扭转性眼震；头脉冲试验(head impulse test，HIT)、冷热试验、VEMPs可有异常表现[32]。
7．6 前庭阵发症(vestibularparoxysmia，VP) VP的临床特征[33]为反复发作旋性或非旋转性眩晕，持续时间一般小于1 min，同一个患者的表现刻板，卡马西平或奥卡西平治疗有效，不能用其他疾病解释。眩晕常突然发作，亦可于转头时发作。发作频率不等，从每天30余次到每年数次不等。大部分患者每次发作持续1 s至1 min，随着病程延长，部分患者发作可持续数分钟或者更长。部分患者可有听觉症状(耳鸣或听觉过敏)。眩晕发作期间可检测到水平扭转性眼震。发病机制类似三叉神经痛[34]，高分辨MRI三维稳态干扰序列(constructive interference in steady state，CISS )常提示血管神经交互压迫，可支持VP的诊断。
7．7 短暂脑缺血发作(TIA) 后循环TIA亦可表现为反复眩晕发作，由于其可以进一步发展为脑梗塞，且预后与早期识别和治疗密切相关，因此TIA 作为一个鉴别诊断，具有重要的意义。后循环TIA眩晕发作期间常伴随其他神经缺损症状或体征，如恶心、呕吐、单侧肢体无力、共济失调、构音障碍、眼震等。因此临床中出现眩晕发作、恶心、呕吐伴随上述体征时应引起重视。
7．8 其他 BRV亦需与其他可引起反复发作性眩晕的疾病相鉴别，如癫痫性眩晕、持续性姿势-知觉性头晕、迷路炎、雌激素相关性头晕、药物性眩晕等。
BRV的鉴别诊断是一个复杂的过程，临床上对眩晕患者详细的病史采集、仔细的体格检查、眩晕相关的床旁检查及必要的辅助检查将有助于我们做出正确的临床诊断。
8 治疗
目前关于BRV的研究主要为队列观察和随访，几乎没有大样本的随机对照试验，亦没有关于其治疗方案的临床观察与评价研究，所以尚没有循证医学证据指导BRV的临床防治。患者急性发作期持续时间较短，多数可自发缓解，一般以止晕、止吐等对症治疗为主。患者前庭功能可能有一定的损伤，发作间期前庭康复锻炼可能有一定帮助。
9 总结
BRV用来描述那些临床上反复发作性眩晕，没有神经系统及耳蜗损害证据，相关仪器可检测到眼震，前庭功能可能有一定受损，不符合其他眩晕疾病诊断标准的一组临床综合征。目前关于其病因、发病机制尚没有明确的认识，其诊断标准及治疗亦没有统一标准。有研究表明其与偏头痛或前庭性偏头痛相关，亦有研究发现部分BRV可发展为梅尼埃病。2017年 《眩晕诊治多学科专家共识》 中将其归为病因诊断中值得商榷的问题。BRV是否是一独立的疾病，或是其他疾病的前期表现形式，仍需要大规模的前瞻性长期随访研究来进一步证实。
近几年来，对眩晕的研究越来越热门，眩晕受到多个学科越来越多的关注，对眩晕的研究热潮将进一步提高各级临床医生对各型眩晕包括对BRV的认识，提高临床诊断准确率，为患者制定更好的治疗方案提供循证医学证据。
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(收稿2018-01-16 修回2018-01-18)
本文编辑：王喜梅
本文引用信息：王雪，李聪颖，杨伟民．良性复发性眩晕的研究现状及进展[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(5)：576-580.
