李建章
郑州大学第二附属医院神经内科 郑州450014
【关键词】 慢性脑脊髓静脉功能不全；多发性硬化；
【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1673-5110（2014）07-0001-02
第四节慢性脑、脊髓静脉功能不全
静脉引流区功能不全通常引起被支配区静脉回心障碍，导致该部位组织脏器静脉高压，产生相应症状，如下肢静脉功能不全，引起下肢肿胀，右心衰竭致肺静脉高压等。颈静脉或腹主静脉回流障碍或血液逆向反流，可引起慢性脑、脊髓功能不全。
慢性脑、脊髓静脉功能不全（chronic cerebrospinal venous insufficiency，CCSVI）是指中枢神经系统静脉回流功能异常或障碍的一种状态，以双侧颈内静脉（IJVs）和（或）奇静脉多发狭窄、侧支循环开放、脑血流量输出减少及平均通过时间下降等为主要特点，是一种新近被认识的中枢神经系统血管性疾病。
1CCSVI 的判断标准
通过高分辨率彩色多普勒超声（ECD）结合经颅彩色多普勒超声(TCCS)检查颅内及颅外静脉情况，满足以下5 项中2项者可诊断为CCSVI：（1）颈内静脉和椎静脉反流；（2）深部脑静脉反流；（3）颈内静脉狭窄（静脉直径≤3 mm）；（4）颈内静脉或椎静脉内未被多普勒探测到血流；（5）受体位控制的主要脑静脉流向发生反转（即在体位和呼吸改变，也无法对静脉回流给予足够的补偿）。正常时：体位变化和呼吸的机械运动保证了脑脊髓静脉的正常流出，在呼气时胸内压在-5 cmH2O 而在吸气时由于呼吸肌运动产生更低的胸内压-8 cmH2O ，压力梯度使静脉回流到右心。仰卧位时脑静脉通过颈内静脉流出，而立位时主要通过椎静脉和奇静脉回流。CCSVI时体位和呼吸调节机制出现异常，逆流现象不能被逆转。凡符合其中两项者可诊断为CCSVI。上述CCSVI 诊断标准的敏感度100%，阳性预测价值100%。
2临床意义
目前研究主要集中在多发性硬化（MS）与CCSVI的相关性，认为CCSVI是MS的发病原因，主要表现为：（1）MS病灶多沿静脉走向分布，提示其发病与静脉回流有关。（2）静脉造影检查发现，MS 病人颅外主干静脉存在节段性硬化，而对照组无此表现。Zamboni等用选择性静脉造影术和多普勒超声技术对65例临床确诊的MS患者研究发现，MS患者颈内静脉、奇静脉、椎静脉及腰静脉存在4种类型狭窄：A 型：奇静脉近端或一条颈内静脉明显狭窄，通过对侧颈内静脉代偿；B 型：双侧颈内静脉和奇静脉近端明显狭窄；C 型：双侧颈内静脉狭窄，奇静脉正常；D 型：多发奇静脉和腰静脉系统受累。若奇静脉和颈内静脉管腔直径减少超过50%为明显狭窄，则可见86%的MS患者出现奇静脉狭窄，多为与上腔静脉连接处的膜性梗阻；91%的患者存在单侧或双侧颈静脉狭窄。（3）PWI 研究发现，CCSVI者脑血流量下降，低灌注使轴突缺氧，ATP的产生减少，可出现变性导致脱髓鞘。（4）Al-Omari 等发现25 例MS 患者，84%有明显的CCSVI 证据，25 例对照组则全为阴性；Simka 等发现63 例MS 患者中90%满足CCSVI 的诊断标准；Robert 等对51例MS 患者和33 例非MS 对照组对比研究，采用增强前后SWI、经颅超声多普勒方法，计算总静脉体积、颅内静脉分数，结果显示伴CCSVI 的MS 患者有明显降低的总静脉体积和颅内静脉分数，且CCSVI的严重性与SWI 显示的脑深部静脉减少呈明显相关。（5）对MS患者进行经皮腔内血管成形术（PTA）治疗后，颈内静脉和奇静脉压力明显降低，患者临床症状明显好转，特别是RRMS 患者术后复发率未增加，头颅活动病灶减少，
研究显示，90%的MS患者存在CCSVI，42 .8%的患者出现颈静脉或椎静脉逆流，87 .1%的患者存在颈静脉狭窄，52 .9%的患者未探测到颈静脉或椎静脉血流。因此，Zamboni 等曾提出了MS 发病机制的所谓“血管假说”。
3 CCSVI 导致MS 的病理生理机制
3 .1炎性反应异常的脑静脉血流可以触发炎症反应，导致静脉屏障受损：可使血管内皮组织释放一种或多种促进炎症反应的因子，尤其是表面黏附分子表达增加，促进了巨噬细胞和T细胞黏附、移位、浸润，促使MS的发生。
3 .2MS患者脑和脊髓中有异常增高的氧化还原金属，尤其是铁，铁沉积于静脉壁周围，铁可能作为慢性MS的免疫调节剂，增强了自体免疫效应，通过趋化巨噬细胞并增强其免疫效应、阻断INF-γ/STAT1信号通路从而增加INF-γ介导的神经元损伤潜力、激活T 淋巴细胞等多个方面增强免疫炎症反应。见图1。
4 CCSVI的治疗
既然CCSVI 的主要病理改变是颅外静脉回流障碍，那么，通过球囊扩张和（或）支架成形术治疗颅外主要静脉的狭窄性病变，缓解颅内静脉回流障碍，消除逆流即成为有良好前景的疗法。据此，Zamboni等对65 例伴CCSVI 的MS患者（35例复发缓解型，20例继发进展型，10例原发进展型）用该法治疗，术后颈内静脉和奇静脉压力均显著降低（P<0 .001）。随访18 个月，MRI 增强扫描发现病灶由50%减少到27%（P<0 .001），无复发患者比率从27%上升到术后的50%，通过体格检查， 患者体征和精神评分得到改善。Ludyga 等一项研究也有相似的结论，认为CCSVI 血管腔内治疗对缓解MS症状有效，尤其是RRMS患者。Plasmatie等应用经颅磁刺激TMS研究1例经过球囊扩张的MS患者，发现不但临床症状缓解而且电生理参数也有好转。
图1MS与CCSVI 36岁男性MS患者，冠状位MIP图像，左侧颈内静脉上段局限性狭窄（箭头）
（来自：曾春,李咏梅,欧阳羽,等 . 脑深部静脉和颈内静脉改变与多发性硬化的相关性研究 .网络出版时间：2012-07-30）
图2MS与CCSVI A～C为CTA，A示双侧颈总、颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉、无名动脉无明显异常；B、C显示左侧颈内静脉远段局限性狭窄（箭头），右侧颈内静脉、乙状窦未见异常
血管腔内治疗的安全性。344 次介入操作（单纯球囊扩张术192 例，球囊扩张效果不理想时放入支架，共进行152 例支架成形术），除有2 例发生血栓阻塞支架（1 .2%）和1例需切开股静脉以取出球囊外（0 .3%），无严重手术操作相关并发症（大出血、静脉血栓形成、支架移位或神经损伤）。
上述学说目前未得到共识，争议较大。曾春等对30例复发缓解型MS患者和30例年龄、性别匹配的非MS对照组，研究颈内静脉（IJVs）改变与多发性硬化（MS）的关系。发现MS患者中共5例存在IJVs 狭窄，对照组中2例存在IJVs 狭窄，狭窄发生率差异无统计学意义。结果不支持CCSVI 在MS 病因学中起作用。Doepp 等对56 例MS 患者和20 例非MS 对照组研究发现，所有研究对象均无IJVs 狭窄。
5病例
患者，女，53岁，为已确诊的反复发作、严重致残的多发性硬化患者。脑血管成像见图2。
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（收稿2014-02-08）
本文刊登于《中国实用神经疾病杂志》2014年17卷7期1-2页