肾小球滤过率与出血性脑卒中预后的关系研究

芦 幸 杨晓云^△

华中科技大学同济医学院附属同济医院心功能室，湖北 武汉 430030

作者简介：芦幸，Email：kami_zaozao@163.com

△通信作者：杨晓云，Email：yangxiaoyun321@126.com

【摘要】 目的 探讨肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)与自发性脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)患者预后的关系。方法 以首次因ICH、发病时间24 h内住院的患者为研究对象，收集人口统计学、既往史、脑出血部位、入院后eGFR及其他临床资料。采用改良Rankin量表(modified Rankin Sacle，mRS)评估患者临床预后并分组。mRS评分≤2分定义为预后良好，mRS评分≥3分定义为预后不良。结果 817例ICH患者中男528例(64.63%)，年龄(54.41±11.99)岁。发病后1个月随访发现，68例(8.32%)预后良好，749例(91.68%)预后不良。单因素分析显示，预后不良组破入脑室(40.1%)显著高于预后良好组(20.6%)，差异有统计学意义(χ²＝3.704，P＝0.000)；预后不良组GCS评分和eGFR显著低于预后良好组[(11.02±3.88)分 vs (12.78±3.96)分；(81.41±33.54)mL/(min·1.73 m²)vs(105.7±28.1)mL/(min·1.73 m²)]，差异有统计学意义(分别为t＝3.518，P＝0.001；t＝6.685，P＝0.000)。多变量Logistic回归分析显示，破入脑室比例升高[优势比(odds ratio，OR)2.577，95%置信区间(confidence interval，CI)1.406～4.723；P＝0.002)]，GCS评分降低(OR＝4.133，95% CI 2.343～7.292；P＝0.000)和eGFR下降(OR＝5.172，95% CI 2.863～9.344；P＝0.000)是ICH患者临床预后不良的独立危险因素。结论 eGFR下降至91.25 mL/(min·1.73 m²)时灵敏度为76.5%，特异度为61.3%，能预测ICH患者的临床预后不良。

【关键词】 肾小球滤过率；脑出血；慢性肾脏疾病；预后；危险因素

【中图分类号】 R743.34  【文献标识码】 A  【文章编号】 1673-5110(2018)18-1973-05 DOI：10.12083/SYSJ.2018.18.438

LU Xing，YANG Xiaoyun

Department of Heart Function Room，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

【Abstract】 Objective To investigate the relationship between glomerular filtration rate (eGFR) and prognosis in patients with spontaneous cerebral hemorrhage (ICH)．Methods Demographics，past history，cerebral hemorrhage，post-hospital eGFR and other clinical data were collected from patients who were hospitalized for the first time within ICH and within 24 hours of onset.Patients' clinical outcomes were assessed and grouped using a modified Rankin Sacle (mRS)．The mRS score ≤ 2 score was defined as a good prognosis，and the mRS score ≥3 score was defined as a poor prognosis.Results Among 817 patients with ICH，528 (64.63%) were male，and the age was (54.41±11.99) years old.One month after the onset of the disease，68 patients (8.32%) had a good prognosis，and 749 patients (91.68%) had a poor prognosis.Univariate analysis showed that the poor prognosis group broke into the ventricle (40.1%) significantly higher than the prognosis group (20.6%)，the difference was statistically significant (t＝3.704，P＝0.000)；the poor prognosis group GCS score and eGFR were significantly lower In the prognosis group[(11.02±3.88) score vs (12.78±3.96) score；(81.41±33.54) mL/(min·1.73 m²) vs (105.7±28.1) mL/(min·1.73 m²)]，the difference was Statistical significance (t＝3.518，P＝0.001；t＝6.685，P＝0.000)．Multivariate Logistic regression analysis showed that the proportion of ruptured ventricles increased[odds ratio (OR) 2.577，95% confidence interval (CI) 1.406-4.723；P＝0.002]，and the GCS score decreased (OR＝4.133，95% CI 2.343-7.292；P＝0.000) and eGFR decreased (OR＝5.172，95% CI 2.863-9.344；P＝0.000) were independent risk factors for poor clinical outcome in patients with ICH.Conclusion The eGFR decreased to 91.25 mL/(min·1.73 m²) with a sensitivity of 76.5% and a specificity of 61.3%，which can predict the poor clinical prognosis of patients with ICH.

【Key words】 Glomerular filtration rate；Cerebral hemorrhage；Chronic kidney disease；Prognosis；Risk factors

    自发性脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是脑血管疾病之一，在所有脑卒中类型中占10%～20%，致死率高。高收入国家的ICH患者21～30 d内死亡的比例为25%～30%，中低收入国家比例为30%～48%^[1-4]。因此，寻找ICH预后影响因素并开展积极的干预和控制，对于改善ICH患者的临床预后具重要意义。越来越多的研究表明，肾功能降低和脑卒中患者预后不良具有相关性，脑血管疾病患者常伴慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)，主要原因为大脑和肾脏面临相同的危险因素和病理生理机制，其主要症状为肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低和尿蛋白排泄率增加^[5-7]。eGFR是肾功能监测的有效指标，临床常用此评估肾脏的病变^[8-9]。本研究拟探讨肾功能指标之一的eGFR对ICH患者预后的预测价值。

1．1 研究对象 选取2012-03—2013-08武汉市同济医院收治的新发ICH患者1 002例，纳入标准：(1)首次发病，经颅脑CT或MRI扫描证实；(2)发病24 h内入院；(3)格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)≥5分。排除标准：(1)颅脑外伤、炎症、肿瘤、脑动脉瘤、使用抗凝药物等导致的脑出血；(2)混合性卒中或出血性梗死；(3)合并心脏、肝脏、肾脏等严重衰竭；(4)合并恶性肿瘤、冠心病；(5)合并糖尿病酮症酸中毒、痛风等代谢性疾病；(6)长期或近期服用利尿药、磺胺类等影响血清尿酸水平的药物。本研究经同济医院伦理学委员会批准，所有患者及其家属知晓并签署知情同意书。

1．2 资料收集 制定统一资料收集表格，收集人口学资料、血管危险因素(高血压和糖尿病等)、影像学资料(血肿部位和是否破入脑室等)以及实验室检查结果(入院后第2天抽血记录总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿酸和肾小球滤过率等)。

1．3 患者随访和分组 发病1个月后对ICH患者进行随访，应用改良Rankin量表(modified Rankin Sacle，mRS)评估患者临床预后并分组。mRS评分≤2分定义为预后良好，mRS评分≥3分定义为预后不良。

1．4 eGFR计算方式 采用简化MDRD(Modifica-tion of Diet in Renal Disease)方程计算eGFR。eGFR＝186× SCr^(－1.234)×年龄^(－0.179)×0.79(女性)。

1．5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示；单因素分析采用t检验、χ²检验。以组间比较P＜0.10的变量为自变量，Pearson相关性分析，转归不良为应变量进行多变量Logistic回归分析，确定转归不良的独立预测因子。P＜0.05为差异有统计学意义。

    共纳入ICH患者1 002例，排除54例冠心病或心肌梗死，116例既往脑卒中史和15例mRS评分不明确者，剩余817例，其中男528例(64.63%)，年龄(54.41±11.99)岁。随访发现，68例(8.32%)预后良好，749例(91.68%)预后不良。

    单因素分析显示，预后不良组破入脑室显著高于预后良好组，差异有统计学意义(χ²＝3.704，P＝0.000)；预后不良组GCS评分和eGFR显著低于预后良好组(分别为t＝3.518和6.685，P＝0.001和0.000)。见表1。

    Pearson相关性分析显示，eGFR和mRS评分的相关系数为－0.247，P＝0.000，二者呈显著负相关。ROC曲线显示eGFR下降至91.25 mL/(min·1.73 m²)时，预测ICH患者的临床预后不良的灵敏性为76.5%，特异性为61.3%。多变量Logistic回归分析显示，破入脑室比例升高是ICH患者临床预后不良的独立危险因素。见表2。

    Pearson相关性分析显示，尿酸和eGFR的相关系数为－0.459，P＝0.000，二者呈显著负相关。不同性别ICH患者尿酸与预后情况的分析显示，仅男性242～285 μmol/L的尿酸与预后不良相关。见表3。

Table 1 Comparison of clinical characteristics between patients with poor prognosis of ICH and those with good prognosis

变量	预后不良组(n＝749)	预后良好组(n＝68)	t/χ2值	P值
年龄(x±s，岁)	54.43±11.97	54.16±12.22	0.175	0.861
男性[n(%)]	489(65.3)	39(57.4)	1.262	0.211
高血压[n(%)]	416(55.5)	35(51.5)	0.639	0.525
糖尿病[n(%)]	40(5.34)	8(11.8)	1.598	0.114
高血脂[n(%)]	300(40.1)	26(38.2)	0.293	0.77
吸烟[n(%)]	169(22.6)	15(22.1)	0.095	0.924
饮酒[n(%)]	177(23.6)	14(20.6)	0.588	0.558
GCS评分(x±s，分)※	11.02±3.88	12.78±3.96	3.518	0.001
出血部位[n(%)]			0.719	0.475
基底节	291(38.9)	13(19.1)
脑叶	107(14.3)	20(29.4)
脑桥	25(3.3)	4(5.9)
小脑	26(3.5)	3(4.4)
原发脑室	78(10.4)	11(16.2)
多部位脑出血	222(29.6)	17(25)
破入脑室※	300(40.1)	14(20.6)	3.704	0.000
TC(x±s，mmol/L)	4.58±1.19	4.70±1.09	0.853	0.396
TG(x±s，mmol/L)	1.57±1.39	1.54±1.3	0.171	0.865
LDL(x±s，mmol/L)	2.82±0.88	3.21±2.67	1.174	0.245
UA(x±s，μmol/L)	277.35±137.52	260.83±103.17	1.225	0.224
UA(男性，x±s，μmol/L)	305.2±135.92	298.51±109.80	0.359	0.721
UA(女性，x±s，μmol/L)	225.0±124.88	210.15±66.88	1.013	0.316
肌钙蛋白(x±s，ng/mL)	0.24±0.4	0.03±0.12	0.264	0.793
eGFR[mL/(min·1.73 m2)]※	81.41±33.54	105.7±28.1	6.685	0.000

 注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL：低密度脂蛋白；UA：尿酸；eGFR：肾小球滤过率；^※P＜0.05

 

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the poor prognosis group and the good prognosis group

变量	OR值	95% CI	P值
破入脑室	2.577	1.406～4.723	0.002
GCS评分	4.133	2.343～7.292	0.000
eGFR	5.172	2.863～9.344	0.000

注：OR：优势比；95% CI：95%置信区间

 

Table 3 Analysis of uric acid and prognosis in ICH patients of different genders

性别	UA(μmol/L)	预后不良组(n＝749)	预后良好组(n＝68)	t/χ2值	P值
男性	＜197	113	6	0.243	0.815
	197～241	54	3	0.785	0.508
	242～285	63	11	2.531	0.024
	286～346	97	9	0.051	0.96
	≥347	162	10	0.355	0.729
女性	＜197	125	13	0.748	0.464
	197～241	53	6	1.539	0.169
	242～285	27	6	0.855	0.426
	286～346	25	4	0.069	3.625
	≥347	30	0	NA	NA

 3 讨论

    本研究发现，eGFR和Mrs评分二者呈显著负相关；当eGFR下降至91.25 mL/(min·1.73 m²)时，预测ICH患者的临床预后不良的灵敏性为76.5%，特异性为61.3%。说明eGFR下降是ICH患者预后不良的独立危险因素，增加预后不良的概率；其他指标，如尿酸在预后不良组和预后良好组差异有统计学意义。

    脑出血后肾功能的损害是多方面的，肾脏小血管病变可引起肾功能异常^[10-15]。脑出血可造成肾功能损坏，引起肾血管收缩和肾血流量减少，称脑肾综合征。其机制可能为大脑皮质通过脑干、下丘脑和脊髓侧索引发交感神经兴奋，使肾血管收缩造成肾功能损害；脑出血直接侵犯或引起中线移位间接损害丘脑，导致下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴功能损害，引起神经内分泌发生改变，直接或间接导致肾功能损害^[16-20]。肾脏与脑的血流动力学有相似之处，其血管床阻力很低，对血压的波动敏感，在某些危险因素作用下，小血管容易发生内皮功能障碍及脂质透明样变性，这些病理改变是肾脏小血管损害和脑小血管病变的共同病理基础^[21-26]。研究表明，急性脑卒中28.08%的患者eGFR下降；相对于对照组，38%的缺血性脑卒中患者 eGFR下降；中国人群肾功能下降发生率达到3.0%～11.2%^{[7-8，27-31]}。可以看出，脑卒中的发生和肾功能异常具有极为密切的关系。众所周知，慢性肾脏病患者一方面和脑血管病有高血压、血脂异常、超体质量等很多共同的危险因素；另一方面还有贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、电解质紊乱、慢性炎症状态、高分解代谢等因肾功能下降引发的危险因素；最终极大程度提升了脑卒中发生的危险性^{[9-10，32-34]}。有报道显示，eGFR轻度下降可增加缺血性脑卒中发生风险，而eGFR重度下降可增加出血性脑卒中发生风险^[11，35]。田英等^[12]以40例急性脑卒中患者为研究对象，指出eGFR下降与脑卒中的发生和预后密切相关。故肾功能异常一方面影响脑卒中的发生，另一方面影响脑卒中的预后。

    尿酸被认为与心脑血管病危险因素相关。高尿酸可增加心肌梗死和肾病的发病率^[13]。有研究表明，高尿酸血症是脑卒中发生和转归不良的危险因素，WEIR等^[14-15]对未分型的脑卒中患者进行前瞻性研究显示，脑卒中发病24 h内高尿酸水平者发病90 d后的住院率、血管性事件再发率及病死率均较低尿酸水平者明显增加；KARAGIANNIS等^[16]研究也显示，高尿酸是急性脑卒中早期死亡的独立预测因子。本研究显示，高尿酸水平与ICH患者的预后不良差异无统计学意义，相反可能具有一定的保护作用，与CHAMORRO等^[17]的研究类似；尿酸和eGFR呈负相关，提示肾功能发生损坏且eGFR下降时，尿酸水平增高。

    总之，eGFR在ICH预后不良与预后良好组中有显著性差异，eGFR降低与ICH预后显著负相关，当eGFR下降至91.25 mL/(min·1.73 m²)时灵敏性为76.5%，特异性为61.3%，提示其与出血性脑卒中预后密切相关，因此，有效检测eGFR对出血性脑卒中的及时有效治疗有重要作用，需引起临床重视。

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(收稿2018-06-22 修回2018-07-15)

本文引用信息：芦幸，杨晓云．肾小球滤过率与出血性脑卒中预后的关系研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(18)：1973-1977.DOI：10.12083/SYSJ.2018.18.438