目的 探讨老年急性脑梗死患者血清糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、尿酸(uricacid，UA)水平对其预后的预测价值。方法 回顾性连续纳入2017-06—2018-05我院收治入院的急性脑梗死患者132例(要求年龄≥55岁)，其中男87例，女47例。根据90 d改良Rankin量表(mRS)评分标准将患者分为预后良好组74例和预后不良组58例，记录患者年龄、性别、既往病史、美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS
血清HbA1c、Hcy、UA水平对老年急性脑梗死患者预后的预测价值
孙艳丽
襄阳市第一人民医院老年病科，湖北 襄阳 441000
作者简介：孙艳丽，Email：245919560@qq.com
【摘要】 目的 探讨老年急性脑梗死患者血清糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、尿酸(uricacid，UA)水平对其预后的预测价值。方法 回顾性连续纳入2017-06—2018-05我院收治入院的急性脑梗死患者132例(要求年龄≥55岁)，其中男87例，女47例。根据90 d改良Rankin量表(mRS)评分标准将患者分为预后良好组74例和预后不良组58例，记录患者年龄、性别、既往病史、美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS)评分、血清HbA1c、Hcy、UA等临床资料，采用单因素分析2组患者上述各因素间差异，采用Logistics回归分析老年急性脑梗死预后不良的独立影响因素，采用受试者工作特征(ROC)曲线评价患者入院时血清HbA1c、Hcy水平对老年急性脑梗死患者预后不良的预测价值。 结果 与预后良好组相比，预后不良组患者心房颤动病史、入院时NIHSS评分、血清HbA1c、Hcy、部分活化凝血酶原(APTT)、大面积脑梗死均较高，2组间差异具有统计学意义(P＜0.05)。通过多因素Logistics回归分析结果显示，老年急性脑梗死患者心房颤动病史、入院时NIHSS评分、血清HbA1c、Hcy、大面积脑梗死指标是预后不良的独立危险因素(OR值分别为0.231、1.090、1.754、1.050、0.089，95% CI分别为0.069～0.769、1.003～1.269、1.242～2.478、1.007～1.095、0.031～0.256，均P＜0.05)。入院时血清HbA1c、Hcy水平对老年急性脑梗死患者预后不良的诊断界值分别为7.45%、15.43 mg/L，灵敏度分别为56.39%、61.43%，特异度分别为78.25%、64.26%。 结论 老年急性脑梗死患者入院时血清HbA1c、Hcy水平增高对评估患者预后不良具有一定的参考价值，血清UA价值有待进一步研究。
【关键词】 急性脑梗死；糖化血红蛋白；同型半胱氨酸；尿酸；预后
【中图分类号】 R743.33 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673-5110(2018)18-2006-06 DOI：10.12083/SYSJ.2018.18.443
The predictive value of serum HbA1c，Hcy and UA levels for the prognosis of elderly patients with acute cerebral infarction
SUN Yanli
Department of Gerontology，Xiangyang First People's Hospital，XiangYang 441000，China
【Abstract】 Objective To explore the prognostic value of serum glycosylated hemoglobin (HbA1c)，homocysteine (Hcy)，and uricacid (UA) in elderly patients with acute cerebral infarction.Methods A retrospective study of 132 patients with acute cerebral infarction admitted to the first affiliated hospital of anhui medical university from June 2017 to May 2018 (required age to be over 55 years old)，there were 87 males and 47 females.According to the 90 days modified Rankin scale (mRS) score standard，there were 74 patients with good prognosis and 58 patients with poor prognosis.The patient's age，gender，past history，the national institutes of health stroke scale (NIHSS) score，serum HbA1c，Hcy，UA and other clinical data were recorded.Using single factor to analysis the difference between two groups of patients with the above factors，Logistics regression analysis independent influence factors of prognosis of elderly acute cerebral infarction，and adopt the receiver-operating characteristic (ROC) curve evaluation the prognosis prediction value on admission in patients with serum HbA1c，Hcy levels.Results Compared with good prognosis group，history of atrial fibrillation，NIHSS score on admission，Serum HbA1c，Hcy，part of the activation of prothrombin (APTT)，large area cerebral infarction were higher in patients with poor prognosis group，the differences between the two groups have statistical significance(P＜0.05)．Multi-factor Logistics regression analysis results show that the history of atrial fibrillation，NIHSS score on admission，serum levels of HbA1c，Hcy，large area cerebral infarction index are independent risk factors of poor prognosis in elderly patients with acute cerebral infarction(The OR value is 0.231、1.090、1.754、1.050、0.089 respectively，95% CI value is 0.069～0.769、1.003～1.269、1.242～2.478、1.007～1.095、0.031～0.256 respectively，P＜0.05)．The diagnostic value of serum HbA1c and Hcy level for the elderly patients with acute cerebral infarction was 7.45% and 15.43 mg/L respectively.The sensitivity was 56.39%，61.43%，and the specificity was 78.25% and 64.26% respectively.Conclusion The higher level of serum HbA1c and Hcy in elderly patients with acute cerebral infarction has a certain reference value in evaluating the prognosis of patients，and the value of serum UA needs to be further studied.
【Key words】 Acute cerebral infarction；Glycosylated hemoglobin；Homocysteine；Uric acid；The prognosis
急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是脑血管疾病中最常见类型，多见于老年人群，具有发病率高，致死率、致残率高的特点，已成为中老年人致残、致死的主要原因之一，严重威胁人类健康，给家庭和社会带来沉重负担[1]。有效预防脑梗死的发生，主要在于及早发现并积极控制致病的高危因素，除传统观点认为的吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、冠心病、肥胖、家族史等危险因素外，大量研究显示，血清糖化血红蛋白(HbA1c)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)与颈动脉粥样病变密切相关，可导致老年急性脑梗死的发生、发展[2-4]，但关于其对患者预后的价值研究不多。本文分析襄阳市第一人民医院收治的132例老年脑梗死患者，旨在探讨影响患者预后的危险因素。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选取襄阳市第一人民医院2017-06—2018-05收治的老年脑梗死患者132例，男85例，女47例，年龄55～81(64.78±9.56)岁。根据90 d改良Rankin量表(mRS)评分标准，分为预后良好组74例(mRS≤2分)和预后不良组58例(mRS＞2分)．预后良好组男47例，女27例，年龄55～80(65.11±6.75)岁；预后不良组男38例，女20例，年龄55～81(64.12±10.08)岁。纳入标准：发病72 h内入院，经头颅CT或MRI检查明确诊断，符合1995年全国第4届脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准。排除标准：严重心、肝、肾脏疾病患者；除糖尿病外存在其他内分泌疾病者；恶性肿瘤、血液病及其他慢性消耗性疾病；系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病者；入院前服用利尿药、抗菌药(青霉素)等影响血尿酸水平药物者。
1．2 方法 收集患者入院时人口学特征和临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、冠心病史、心房颤动史、卒中史、收缩压、舒张压、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、起病至入院时间、大面积脑梗死，以及入院第2天清晨空腹抽取静脉血5 mL，肝素抗凝，完成相关血液学检验，记录糖化血红蛋白(HbA1c)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)、中性粒细胞计数(N)、淋巴细胞计数(L)、血小板计数(PLT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、低密度脂蛋白(LDL-L)等指标。比较2组老年急性脑梗死患者单因素，并进行多因素Logistic回归分析，使用ROC曲线分析入院时血清HbA1c、Hcy预测老年急性脑梗死患者预后不良的最佳界值。
1．3 评价标准 吸烟史定义目前吸烟或既往有吸烟史；饮酒史定义为每日饮酒精量＞20 g；原发性高血压定义为既往有高血压史或入未使用降压药物的情况下收缩压≥140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg；糖尿病定义既往有糖尿病史或入院检查空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖尿病症状加随机血糖≥11.1 mmol/L或糖耐量试验(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L；起病至入院时间定义为患者出现言语不清、肢体无力等神经功能缺损症状的时间至入院接受诊治的时间差；大面积脑梗死通过我国2000年全国脑血管病专题研讨会脑卒中分型分期定义为：大脑半球梗死超过1个脑叶(2个脑叶或以上)，梗死直径在5 cm以上为大面积梗死；根据改良Rankin量表(mRS)评分评价患者出院90 d的神经功能，即mRS评分0～2分为预后良好(74例)，3～6分为预后不良(58例)。具体评分标准：0分为完全无症状；1分为有症状，但无明显临床功能障碍；2分为轻度残疾；3分为中度残疾，能独立行走，但需要部分帮助；4分为中重度残疾，日常生活需要他人帮助；5分为重度残疾，生活完全依赖于他人；6分为患者死亡。
1．4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，偏态分布的计量资料采用中位数及四分位数[M(P25，P75)]表示，2组间单因素分析采用t检验或Mann-Whitney U检验；计数资料采用率(%)表示，2组间单因素分析采用χ2检验。以预后不良作为因变量，将单因素分析中P＜0.05的因素代入多因素Logistic回归方程，分析老年急性脑梗死患者预后不良的独立影响因素。采用受试者工作特征(ROC)曲线评价入院时血清Hb、Hcy对老年急性脑梗死患者预后不良的敏感度及特异度，并确定诊断最佳界值，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 人口统计学和临床特征 与预后良好组相比，预后不良组心房颤动病史、入院时NIHSS评分、血清HbA1c、Hcy、APTT、大面积脑梗死均较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
2．2 预后不良的影响因素分析 将单因素分析中P＜0.05的因素作为自变量，以预后不良作为因变量，代入多因素Logistic回归方程，结果显示，心房颤动病史、入院时NIHSS评分、血清HbA1c、Hcy、大面积脑梗死是老年急性脑梗死患者预后不良的独立危险因素(OR值分别为0.231、1.090、1.754、1.050、0.089，95%CI分别为0.069～0.769、1.003～1.269、1.242～2.478、1.007～1.095、0.031～0.256，P＜0.05)。见表2。
2．3 ROC曲线评价 血清HbA1c、Hcy、NIHSS评分对老年急性脑梗死的诊断价值。见表3。
表1 2组患者基线资料及临床特征比较
Table 1 Comparison of baseline data and clinical features between the two groups
| 项目 |
预后良好组(n＝74) |
预后不良组(n＝58) |
t/χ2值 |
P值 |
| 年龄(x±s，岁) |
65.11±6.75 |
64.12±10.08 |
0.642 |
0.523 |
| 男性[n(%)] |
47(63.51) |
38(65.52) |
0.057 |
0.811 |
| 发病时间[M(P25，P75)，h] |
22(9.25) |
23(7，39) |
1.261 |
0.207 |
| 吸烟[n(%)] |
39(52.70) |
30(52.72) |
0.012 |
0.911 |
| 饮酒[n(%)] |
35(47.29) |
26(44.83) |
0.08 |
0.778 |
| 高血压[n(%)] |
36(48.65) |
34(58.62) |
1.298 |
0.225 |
| 糖尿病[n(%)] |
21(28.38) |
18(31.03) |
0.11 |
0.74 |
| 冠心病[n(%)] |
12(16.21) |
8(13.79) |
0.149 |
0.7 |
| 心房颤动[n(%)] |
9(12.16) |
18(31.03) |
7.118 |
0.008* |
| 卒中史[n(%)] |
22(29.73) |
18(31.03) |
0.026 |
0.871 |
| 收缩压(x±s，mmHg) |
144.64±25.92 |
143.33±20.93 |
0.312 |
0.755 |
| 舒张压(x±s，mmHg) |
82.36±12.04 |
86.24±14.23 |
1.661 |
0.1 |
| HbA1c(x±s，%) |
6.01±1.21 |
7.19±1.60 |
4.658 |
＜0.01* |
| Hcy(x±s，mg/L) |
15.42±10.15 |
23.10±12.77 |
3.699 |
＜0.01* |
| UA(x±s，g/L) |
336.48±89.06 |
346.31±110.50 |
0.566 |
0.573 |
| 中性细胞(x±s，×109/L) |
8.43±4.38 |
9.29±4.67 |
1.086 |
0.28 |
| 淋巴细胞(x±s，×109/L) |
1.30±0.68 |
1.33±0.69 |
0.27 |
0.788 |
| 血小板(x±s，×109/L) |
218.26±56.10 |
220.40±81.66 |
0.171 |
0.865 |
| APTT(x±s，1S) |
31.57±3.69 |
33.39±4.29 |
2.618 |
0.01* |
| PT(x±s，S) |
13.09±1.43 |
12.96±1.31 |
0.494 |
0.622 |
| FIB[M(P25，P75)，g/L] |
2.34(1.18，4.67) |
2.62(1.29，5.32) |
0.42 |
0.675 |
| LDL-L(x±s，mmol/L) |
3.04±0.73 |
3.20±0.99 |
0.3 |
0.765 |
| 大面积[n(%)] |
19(25.68) |
28(48.28) |
7.243 |
0.007* |
| NIHSS评分(x±s，分) |
14.51±5.60 |
17.95±5.87 |
3.425 |
0.001* |
注：与预后良好组比较，*P＜0.05
表2 2组HbA1c、Hcy等指标多因素Logistic回归分析
Table 2 Multivariate logistic regression analysis of two groups of HbA1c，Hcy and other indicators
| 变量 |
OR |
95% CI |
Wald |
P值 |
| 心房颤动 |
0.231 |
0.069～0.769 |
5.7 |
0.017 |
| HbA1c |
1.754 |
1.242～2.478 |
10.186 |
0.001 |
| Hcy |
1.05 |
1.007～1.095 |
5.324 |
0.021 |
| APTT |
1.128 |
1.004～1.185 |
4.115 |
0.078 |
| 大面积脑梗死 |
0.089 |
0.031～0.256 |
20.139 |
＜0.01 |
| NIHSS评分 |
1.09 |
1.003～1.269 |
4.132 |
0.012 |
注：心房颤动、HbA1c、Hcy、大面积脑梗死、NIHSS评分为老年脑梗死重要的独立危险因素
表3 ROC曲线评价血清HbA1c、Hcy、NIHSS评分对老年急性脑梗死的诊断价值
Table 3 Evaluation of serum HbA1c，Hcy and NIHSS scores in the diagnosis of
acute cerebral infarction in elderly patients by ROC curve
| 检测指标 |
AUC |
95%可信区间 |
最佳诊断界点 |
敏感度(%) |
特异度(%) |
| HbA1c |
0.67 |
60.00～74.30 |
7.45 |
56.39 |
78.25 |
| Hcy |
0.59 |
58.56～72.53 |
15.43 |
61.43 |
64.26 |
| NIHSS |
0.78 |
69.83～85.52 |
15 |
82.23 |
88.42 |
3 讨论
急性缺血性脑卒中(AIS)是脑血管病中最常见的类型，多见于中老年人群，是由于脑局部血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧引起的神经功能缺损，具有发病率高、病死率高、致残率高等特点。颈动脉粥样病变在AIS发病中起重要作用[5]，除与大量吸烟、高血压、高血糖、高血脂、肥胖等高危因素有关外，随着对动脉粥样硬化致病机制研究的深入，血清HbA1c、Hcy、UA水平也引起临床重视，与该病的发生、发展和预后密切相关。
HbA1c是血红蛋白与葡萄糖发生的缓慢、非酶促反应形成的复合物，反映患者近8～12周血糖控制情况，其与血糖水平呈正相关，且不受抽血时间、运动、饮食及疾病应激性血糖升高的影响，也不受是否使用胰岛素的影响，目前是评价糖尿病患者血糖控制情况的“金标准”。因此，脑梗死发生时，应激性血糖升高不会导致HbA1c的升高[6]。糖尿病是脑梗死预后不良的独立危险因素，不仅可以引起微血管病变，也可引起大血管病变，导致脑血管粥样硬化和微循环障碍[7]。来自太平洋注册登记中心发现，高HbA1c水平是一个预测急性冠状综合征患者预后不良的独立指标[8]。LATTANZI等[9]发现，合并糖尿病的急性脑梗死患者，发病前血糖控制情况是3个月功能预后的独立预测因子，而HbA1c值高于推荐目标，与增加的不利恢复风险有关。HbA1c水平增高可影响氧气和血红蛋白的解离，可使红细胞变形能力减弱，纤维蛋白增加，血液黏度增加，导致脑组织缺氧[10]；同时，糖基化反应时会产生大量的糖化终末产物，堆积到血管壁，导致血管结构和功能发生病变，从而加重AIS患者神经功能缺损症状，影响预后。即使在正常范围内，LIEBER等[11]研究表明，较高水平的HbA1c是一项独立于其他危险因素的心脑血管疾病预后的预测指标。本研究显示，老年AIS患者预后不良组血清HbA1c水平显著高于预后良好组(P＜0.05)，且灵敏度、特异度高，提示高HbA1c水平很可能是老年人AIS患者预后不良的危险因素之一。
Hcy是一种含硫的氨基酸，主要在肝及肾脏代谢，其代谢水平受叶酸和维生素B12的影响，可能与老年人对叶酸及维生素B12的摄入、吸收、转运障碍以及肾功能减退有关。HAO等[12]的大规模流行病学调查显示，老年人血清Hcy水平更高，且中国中年人Hcy水平比西方同龄人高。近年来许多研究表明[13-14]，高同型半胱氨酸血症可引起脑组织的炎性反应和氧化应激，血管内皮细胞功能障碍，导致血管平滑肌细胞增生，促进血小板的黏附、聚集及血栓形成等，是缺血性脑梗死患者预后不良的一个独立预测因素。对接受溶栓治疗的脑梗死患者而言，YAO等[15]研究发现，高Hcy水平可独立预测症状性颅内出血(sICH)发生的风险和不良的功能预后。但WANG等[16]对年龄＞75岁的594例AIS患者研究显示，入院时血清Hcy升高并不是脑梗死后3个月和1a的预后结局不利因素，与本研究结果不一致。本研究显示，老年AIS患者预后不良组血清Hcy水平显著高于预后良好组(P＜0.05)，且灵敏度、特异度较高，提示高Hcy水平可能是老年人AIS患者预后不良的危险因素之一。
UA是人类和灵长类动物中嘌呤分解代谢的最终产物，以前许多临床医生认为高UA只与痛风有关，近年来大量流行病学研究表明，血清UA升高是心脑血管疾病的独立危险因素，并与AIS的发病有关[17]。血清UA浓度的升高可能会引起氧化应激，加重血管内皮损伤[18]，促进血管平滑肌细胞增生和血液黏度增高，激活血小板及促进血小板血栓形成，以及诱导血管收缩介质白细胞介素-1和血管紧张素-II[19]的产生，最终导致动脉粥样病变，导致脑梗死。KAWASE等[20]研究认为，低水平的血清UA可作为预测AIS患者日常生活能力预后不良的危险因素。但也有少数专家学者认为，血清UA为急性脑梗死发病和预后的危险因素还存在争议。UA是一种天然的抗氧化剂，可清除血管中活性氧，在脑梗死后再灌注过程中发挥潜在神经保护作用，有利于改善患者预后。最近DHANESHA等[21]在雌鼠脑动脉缺血和再灌注模型中发现，用尿酸治疗可减少脑梗死面积，并改善神经功能，为尿酸作为AIS患者机械取栓后药物辅助治疗提供了一定的实验依据。本研究显示，老年AIS患者预后不良组与预后良好组血清UA水平无显著差异(P＞0.05)，提示高UA水平作为老年人AIS患者预后不良的危险因素有待进一步临床研究。
老年AIS患者血清HbA1c、Hcy水平增高对评估患者预后不良具有一定的参考价值，血清尿酸价值有待进一步研究。临床需重视入院血清HbA1c、Hcy水平高的AIS患者，早期采取积极干预措施，可能会改善患者预后。但由于本研究样本量有限，结论的说服力不够，期待多中心、多层次的临床随机双盲对照试验，为血清HbA1c、Hcy、UA评估老年AIS患者预后的价值提供更加有力的循证医学证据。
4 参考文献
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(收稿2018-08-02 修回2018-09-11)
本文引用信息：孙艳丽．血清HbA1c、Hcy、UA水平对老年急性脑梗死患者预后的预测价值[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(18)：2006-2011.DOI：10.12083/SYSJ.2018.18.443
Reference information：SUN Yanli.The predictive value of serum HbA1c，Hcy and UA levels for the prognosis of elderly patients with acute cerebral infarction[J]．Chinese Journal of Practical Nervous Diseases，2018，21(18)：2006-2011.DOI：10.12083/SYSJ.2018.18.443
