大骨瓣开颅加天幕切开术治疗创伤性脑疝的效果分析

　　大骨瓣开颅加天幕切开术治疗创伤性脑疝的效果分析

　　杨 强1) 王 勇2)

　　1)河南大学附属郑州颐和医院神经外科，河南 郑州 450046 2)河南省人民医院神经外科，河南 郑州 450003

　　基金项目：河南省科技厅基金项目，编号：142300410072;河南省卫生厅基金项目，编号：201003116

　　作者简介：杨强(1974—)，硕士，副主任医师。研究方向：神经外科外伤、出血及神经血管病手上及神经介入治疗方面的工作及研究。Email：yangqiang-yq@163.com

　　【摘要】 目的 分析大骨瓣开颅加天幕切除术应用于创伤性脑疝的临床效果。方法 选取河南大学附属郑州颐和医院2011-02—2015-02收治的74例创伤性脑疝患者，根据治疗方式不同分为2组，35例采取标准大骨瓣开颅术者为对照组，39例采取标准大骨瓣开颅术+天幕切除术者为观察组。比较2组预后、并发症发生率，并对比2组术后3 d的环池显露情况。结果 观察组的预后优于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组术后3 d的环池显露率高于对照组(P<0.05)。结论 在创伤性脑疝的治疗中应用大骨瓣开颅加天幕切开术治疗具有较好的治疗效果，且术后的并发症发生率和病死率低，值得临床推广应用。

　　【关键词】 创伤性脑疝;大骨瓣开颅;天幕切开术;颅脑创伤;脑梗死

　　【中图分类号】 R651.1+1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673-5110(2018)01-0065-04 DOI：10.12083/SYSJ.2018.01.016

　　Clinical effect of big bone flap craniotomy plus tentorium resection in traumatic brain hernia

　　YANG Qiang*，WANG Yong

　　*Department of Neurosurgery，Yihe Hospital Affiliated to Henan University，Zhengzhou 450046，China

　　【Abstracts】 Objective To analyze the clinical effect of big bone flap craniotomy plus tentorium resection on traumatic brain hernia.Methods 74 cases of traumatic cerebral hernia patients in our hospital from Feb，2011 to Feb，2015 were selected and divided into two groups，with 35 cases each.The control group were treated with standard standard large trauma craniotomy，and the observation group treated with big bone flap craniotomy tentorium resection.The prognosis and incidence of complications were compared between two groups，and the exposure ring pool 3 days after the surgery were also compared.Results Observation group had betterprognosis，lower complication rate and higher ring pool exposure rate in the third day than the control group (P<0.05).Conclusion The application of large bone flap craniotomy plus tentorium incision has a good therapeutic effect in the treatment of traumatic cerebral hernia treatment.This therapy has a lower rate of complications and mortality.It is worthy of clinical promotion.

　　【Key words】 Traumatic brain hernia;Large bone flap craniotomy;Tentorium cerebelli incision;Traumatic brain injury;Cerebral infarction

　　颅脑创伤是神经外科的常见疾病，创伤过后很容易并发脑疝，出现脑梗死和脑干的继发性损伤，增加病死率和致残率。对于创伤性脑疝的治疗临床以手术治疗为主[1-2]。本研究回顾性分析大骨瓣开颅+天幕切开术在创伤性脑疝中的应用，以期为临床提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 选取河南大学附属郑州颐和医院2011-02—2015-02收治的74例创伤性脑疝患者，入院时均有不同程度的昏迷、视神经乳头水肿、一侧瞳孔散大并伴呕吐等情况，入院后所有患者均行头颅CT或MRI检查，影像学检查结果显示为单发或多发性的颅内血肿合并脑挫裂伤，弥漫性的轴索损伤，中线结构移位(≥6 mm)，环池与鞍上池区域模糊不清[3]。根据治疗方法不同分为对照组和观察组，对照组35例采用传统的大骨瓣开颅术联合血肿清除术治疗，观察组39例采用血肿清除术+大骨瓣开颅术联合天幕切开术治疗。对照组男20例，女15例，年龄22～65岁，平均42.0岁;致伤原因：车祸伤20例，坠落伤9例，击打伤6例。观察组男22例，女17例，年龄21～65岁，平均42.5岁;致伤原因：车祸伤22例，坠落伤11例，击打伤6例。2组性别、年龄、致伤原因等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法 2组均行气管插管全麻，观察组予以标准大骨瓣开颅+天幕切除术，以耳屏前方1 cm颧弓处作切口，至耳郭上方向后上方延伸到颅顶正中线，直至额部发际线，将皮瓣向前下方翻，对骨瓣或带颞肌骨瓣进行游离。沿着顶部骨瓣正中线矢状窦旁开2～3 cm处行颅骨钻孔(5枚)，将骨瓣开向颞侧至额极为骨窗前界，颧弓为骨窗下界，向后开至乳突前方，使用咬骨钳将蝶骨嵴前深部咬除，将蝶骨平台和颞窝显露。根据脑损伤情况将损伤的脑组织和颅内血肿清除，必要时可行颅内减压，脑组织塌陷后显露小脑幕裂孔缘，将颞叶轻台，沿上嵴后缘到达小脑切迹，在天幕中部内侧区域作一2～3 cm小切口，沿小脑幕游离扩大切口，必要时可将基底池硬脑膜撕开，使用电凝止血，有脑脊液涌出，将颞叶钩回疝迅速复位，使用生理盐水对基底池进行反复冲洗，并在硬脑膜下放置硅胶管引流，减张缝合修补硬脑膜，视情况行去大骨瓣减压，逐层严密缝合头皮。对照组仅行标准大骨瓣开颅术，手术方法同观察组。

　　术后处理：2组均置管引流3 d，术后予以高压氧、脱水、冬眠低温、脑保护措施及预防并发症等对症支持治疗。

　　1.3 观察指标 比较2组预后情况，对比2组并发症情况及术后3 d环池显露情况。

　　1.4 评价指标 随访1 a，评价预后，预后效果根据格拉斯哥预后评分(GOS)判定，分为5个等级，Ⅰ级为恢复良好：有轻度缺陷，恢复正常生活;Ⅱ级为轻度残疾：但仍可独立生活，并能在保护下工作;Ⅲ级为重度残疾，日常生活需要照料;Ⅳ为植物生存：仅有睡眠、清醒周期或睁开眼睛等微小反应;Ⅴ级为死亡[4-5]。并发症情况主要观察术后脑梗死、应激性溃疡、脑积水等并发症的发生率。

　　1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差(x±s) 表示，比较采用独立样本t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组预后比较 从表1中可看出，观察组恢复良好率、轻度残疾率高于对照组，病死率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组轻度残疾率、重度残疾率与植物生存率无明显差异。

　　表1 2组预后情况比较 [n(%)]

　2.2 2组术后并发症发生率比较 术后对照组脑梗死发生率、应激性溃疡发生率及脑积水发生率均高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

　　表2 2组并发症发生率比较 [n(%)]

　　2.3 2组术后3 d环池显露情况比较 观察组术后3 d 29例环池显露，环池显露率74.4%，对照组术后3 d 12例环池显露，环池显露率34.3%。观察组术后3 d环池显露率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=22.021，P<0.05)。

　　2.4 典型病例分析 王××，年龄34岁，车祸致伤后产生脑疝，入院时伴有轻度昏迷、视神经乳头水肿、一侧瞳孔散大并伴呕吐等情况，具体影像学资料见图1。

　　图1 A：术前颅内血肿合并脑挫裂伤;B：术前弥漫性轴索损伤;C：术前中线结构移位(≥6 mm);D：术后颅内水肿、血肿消失;E：弥漫性轴索损伤恢复正常;F：中线结构恢复正常

　　3   讨论

　　重型颅脑损伤患者多数合并脑疝，脑疝多是由于颅内体积较大的占位性病变使颅内压分布不均导致，病变部位在幕上可引起小脑幕切迹疝，若病变部位在幕下可引起枕骨孔大疝。引起脑疝的原因主要有以下几种情况：(1)颅脑损伤引起的颅内发生急性硬脑膜外水肿、硬脑膜外血肿和颅内血肿等各种水肿情况;(2)各种颅内肿瘤，特别是发生于一侧的大脑半球或颅后窝肿瘤[6-7];(3)各种原因引起的颅内脓肿;(4)颅内寄生虫及其他各种慢性肉芽肿。颅脑创伤是临床最常见的引起脑疝的原因，病变部位多数在幕上。对于小脑幕切迹疝患者主要表现为颅内压增高(剧烈的头痛、呕吐、烦躁不安)、意识改变(嗜睡、昏迷、对外界刺激反应迟钝)、瞳孔改变(两侧瞳孔不等大)、运动障碍(肢体自主活动减少或消失)及生命体征紊乱(血压、脉搏、呼吸、体温等发生改变)等[8-9]。

　　创伤性脑疝患者应及时行颅脑CT或MRI明确病灶部位，积极的进行脱水和降低颅内压治疗，以解除对患者的生命威胁，降低病死率，积极改善预后[10]。创伤性脑疝临床以手术治疗为主，临床常用的手术方式为大骨瓣开颅术联合血肿清除术治疗，通过标准大骨瓣开颅术能够充分将额极、颞极和脑底部暴露出来，增加术野和可操作范围，有利于将坏死的脑组织病灶和血肿充分清除，并利于术中止血[11-12]。该手术方法的骨窗位置较低，对于颅前窝、颅中窝的颅底出血可更好控制，同时还能根据具体情况对颅底硬脑膜进行修补，减少术后颅底脑脊液漏的几率，更有利于进一步处理促使脑疝的复位。同时该手术方式对于颅内压可进行充分减压，由于骨窗范围前达到额骨颧突，下缘到达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外1/3被咬除，消除脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫，促进血液的回流，减轻脑膨出，达到充分外减压的目的，且在必要时还可切除额极、颞极，为颅内组织提供更大的代偿空间，帮助缓冲颅内压，顺利度过脑水肿高峰期，有效避免了骨窗较小造成的术后脑组织骨窗嵌顿、坏死[13-14]。但在实施标准大骨瓣开颅术需严格掌握手术的适应证，除要具有幕上血肿手术指征外还应具有以下2种情况：(1)且术前CT或MRI检查有显示脑挫伤及脑水肿严重，其中移位超过5 mm，并有侧裂池、脑基底池狭窄、消失或侧裂池、第三脑室狭窄消失[15-16]。(2)另有明显的意识障碍，双侧瞳孔开始出现变化并有严重的对冲性颅脑损伤[17-18]。

　　标准外伤大骨瓣开颅手术可清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，虽可有效降低幕上高压，但是对于局部脑组织的压迫未能及时解除，术后幕上仍有高压情况存在，导致脑基底池闭锁、脑干和中脑导水管受压，使大脑后动脉出现压迫而梗死，使颅内压恶性增高，无法实质性的改善预后[19-20]。为更好提高治疗效果，河南大学附属郑州颐和医院将标准大骨开颅术与天幕切开术联合，利用大骨瓣开颅骨窗大且低的优点，在病灶进行彻底清除减压后，将颞叶轻抬，将天幕切开1～2 cm，扩大天幕裂孔，将颞叶钩回疝迅速复位，有效解除了因脑疝嵌顿对大脑后动脉组织的压迫，恢复脑积液通路的良性循环及脑干自主神经的中枢功能，促进血性脑脊液的外排，控制颅内压[21-23]。另外，术中还将环池打开，吸出一定量的脑脊液，降低了脑容量，可预防脑组织缺氧和灌流不足，减少应激性溃疡和积水等术后并发症的发生[24-25]。

　　综上所述，应用大骨瓣开颅加天幕切开术治疗创伤性脑疝具有更好的治疗效果，且并发症发生率低，可临床推广。

　　4 参考文献

　　[1] 祝启海.大骨瓣开颅加天幕切开术用于创伤性脑疝手术中的手术分析[J].心理医生，2016，22(9)：114-115.

　　[2] 梁建广，王敦英，华建兴，等.大骨瓣开颅加天幕切开术在创伤性脑疝手术中的应用[J].解放军医学院学报，2010，31(7)：660-661.

　　[3] 林向东.大骨瓣开颅加天幕切开术用于创伤性脑疝手术中的效果观察[J].中国实用医药，2012，7(22)：106-107.

　　[4] 刘冬华.大骨瓣开颅加天幕切开术在82例创伤性脑疝手术中的临床应用[J].中国医药指南，2013，11(3)：552-553.

　　[5] 钟俊贤.大骨瓣开颅联合天幕切开术在创伤性脑疝手术治疗中的应用效果分析[J].医学理论与实践，2014，27(1)：46-47.

　　[6] 刘一平，陈先海，张涛，等.镜下天幕切开术治疗重型颅脑损伤的临床观察[J].中国微侵袭神经外科杂志，2015，20(6)：261-262.

　　[7] 卢国奇.去大骨瓣减压联合天幕裂孔切开治疗重型颅脑损伤合并脑疝的临床效果[J].河南外科学杂志，2016，22(6)：21-22.

　　[8] 蒋为，马洪欣，郝广智.重型脑外伤合并脑疝标准大骨瓣减压并天幕切开术治疗效果分析[J].黑龙江医药，2015，28(5)：1 128-1 130.

　　[9] 杨丰忠，杨春红，刘春荣，等.大骨瓣开颅并天幕切开在重型颅脑损伤脑疝时应用[J].临床神经外科杂志，2010，7(2)：107-108.

　　[10] 刘一平，陈先海，张涛，等.镜下天幕切开术治疗重型颅脑损伤的临床观察[J].中国微侵袭神经外科杂志，2015，14(6)：261-262.

　　[11] 朱广军，李宇光.脑疝复位天幕切开治疗重型颅脑损伤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2017，22(2)：78-79.

　　[12] 罗霞，王欣玲.超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑损伤脑疝患者的护理研究[J].河北医药，2015，18(22)：3 505-3 508.

　　[13] 司金春，肖志强，许志杰，等.颞部小骨窗血肿清除术与传统大骨瓣开颅治疗基底节区高血压性脑出血合并脑疝的疗效对比[J].中国医师杂志，2015，17(1)：106-108.

　　[14] 黄孝国，徐青，孟祥靖.颞肌下骨瓣开颅在高血压脑出血早期脑疝患者中的应用效果[J].中国综合临床，2016，32(8)：701-703.

　　[15] 尹乾坤，胡志民，姚庆东，等.标准外伤大骨瓣开颅手术治疗颅脑损伤合并恶性颅内高压患者的效果观察[J].疑难病杂志，2015，10(12)：1 228-1 230.

　　[16] 王德明，王湘，孙凌云，等.改良大骨瓣开颅减压术治疗急性颅脑创伤效果观察[J].西南国防医药，2015，25(5)：500-502.

　　[17] 马冲，曹垒，尚明，等.改良预减压标准大骨瓣减压术治疗创伤性急性硬膜下血肿合并脑疝患者的临床疗效研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，16(6)：45-47.

　　[18] 王朝平，吴杰，周敏，等.标准外伤大骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效对比[J].现代生物医学进展，2016，16(16)：3 122-3 124.

　　[19] 崔国胜，刘四新，夏清岫，等.标准大骨瓣开颅术对重型颅脑损伤患者围术期炎性应激及代谢状态的影响[J].医学综述，2016，22(9)：1 867-1 870.

　　[20] 王红权，黄书岚.标准大骨瓣开颅手术对重型创伤性颅脑损伤所致颅内血肿的临床疗效研究[J].临床外科杂志，2015，22(6)：420-422.

　　[21] 管峥峰，狄剑秋，杨超，等.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床效果[J].实用临床医药杂志，2016，20(13)：96-96.

　　[22] 张超，易勇，周世军，等.联合天幕裂孔切开术较单纯标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效的Meta分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2016，21(6)：248-253.

　　[23] 韩吉中，刘亮.标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效差别[J].创伤外科杂志，2016，14(6)：354-354.

　　[24] 王克.标准大骨瓣减压术和常规去骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤效果对比分析[J].重庆医学，2017，11(1)：355-356.

　　[25] 蔡正华，赵伟，陈佳磊.经天幕裂孔切开术联合标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者免疫功能及血清t-PA、PAI-1的影响[J].海南医学院学报，2016，22(24)：3 105-3 107.

　                                        　(收稿2017-02-26 修回2017-11-26)

　　本文编辑：王喜梅

　　本文引用信息：杨强，王勇.大骨瓣开颅加天幕切开术治疗创伤性脑疝的效果分析[J].中国实用神经疾病杂志，2018，21(1)：65-68.