目的 研究发病4.5 h内的急性脑梗死患者使用rt－PA 静脉溶栓的疗效。方法 2015－06—2016－12收治的发病4.5 h内急性脑梗死患者125例，分为溶栓组65例和对照组60例。溶栓组给予rt－PA 静脉溶栓及脑梗死常规治疗，对照组给予阿司匹林及其他常规治疗。2组分别在治疗前和治疗后24 h和7 d进行NIHSS 评分。结果 治疗前后溶栓组的NIHSS评分改善明显，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 急性脑梗死患者发病在4.5 h内应用 rt－PA 静脉溶栓有显著临床疗效。
rt－PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效分析
庞利红1) 黄丽娜2) 富奇志2)
1)河南科技大学第二附属医院神经内科，河南 洛阳 471000 2)河南科技大学第一附属医院神经内科，河南 洛阳 471000
基金项目：河南省重点科技攻关项目，编号：132102310167
作者简介：庞利红(1972—)，硕士，副主任医师。 研究方向：脑血管病的基础与临床研究。Email：pahglh08@163.com
【摘要】 目的 研究发病4.5 h内的急性脑梗死患者使用rt－PA 静脉溶栓的疗效。方法 2015－06—2016－12收治的发病4.5 h内急性脑梗死患者125例，分为溶栓组65例和对照组60例。溶栓组给予rt－PA 静脉溶栓及脑梗死常规治疗，对照组给予阿司匹林及其他常规治疗。2组分别在治疗前和治疗后24 h和7 d进行NIHSS 评分。结果 治疗前后溶栓组的NIHSS评分改善明显，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 急性脑梗死患者发病在4.5 h内应用 rt－PA 静脉溶栓有显著临床疗效。
【关键词】 急性脑梗死；时间窗；rt－PA；静脉溶栓；疗效
【中图分类号】 R743.33 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673－5110(2018)02－0136－04 DOI：10.12083/SYSJ.2018.02.035
Therapeutic effects of early intravenous thrombolysis with recombinant tissue－type plasminogen activator in acute cerebral infarction
PANG Lihong1)，HUANG Lina2)，FU Qizhi2)
1) Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471000，China；2) Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471000，China
【Abstract】 Objective To observe the therapeutic effects of early intravenous thrombolysis with recombinant tissue－type plasminogen activator in acute cerebral infarction within 4.5 h．Methods We selected 125 cases of patients with acute cerebral infarction within 4.5 h onset from June 2015 to December 2016.Patients were divided into thrombolytic therapy group (65 cases) and control group (60 cases)．Thrombolytic therapy group was treated with rt－PA intravenous thrombolysis and conventional treatment，the control group was treated with aspirin 100mg/d and other conventional treatment of cerebral infarction.The NIHSS scores before the treatment and 24 hours and 7 days after therapy were compared.Results The NIHSS score were significantly improved in the patients of thrombolytic therapy group compared to that of the control group.Conclusion Intravenous thrombolysis with recombinant tissue－type plasminogen activator is effective in acute cerebral infarction within 4.5 h.
【Key words】 Acute cerebral infarction；Time window；rt－PA；Intravenous thrombolysis；Efficacy
急性脑梗死多发于中老年人，是神经内科最常见的疾病。脑梗死的高发病率、高病死率、高复发率、高致残率严重威胁着人类的健康。溶栓治疗是当今国际上承认的治疗急性脑梗死的唯一有效方法[1]。溶栓治疗通过溶解血栓而使闭塞的脑血管再通，使梗死区的血液恢复供应，从而挽救缺血半暗带，使神经功能受损减轻。欧美等发达国家推广使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt－PA)治疗急性脑梗死至今已有20 a[2]。但国际上报道仅有1.2%～9%病例使用rt－PA 静脉溶栓治疗[3]。本研究通过分析急性脑梗死患者rt－PA 静脉溶栓的临床疗效，旨在指导早期溶栓治疗，改善患者预后。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选取2015－06—2016－12收治的发病4.5 h内急性脑梗死患者125例，男70例，女55例，年龄(61.85±13.31)岁。所有患者符合全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准。其中溶栓组65例，对照组60例。溶栓组排除标准：(1) 颅内动脉瘤、颅内肿瘤、CT证实颅内出血和既往有脑出血史；(2) 最近21 d内有胃肠或泌尿系统出血；(3) 最近3个月内有头外伤史、脑梗死史、心肌梗死史；(4) 近14 d内有外科手术史；(5) 血小板计数＜100×109/L；(6)血糖＜2.7 mmol/L或＞22.2 mmol/L；(7) 降压治疗后血压仍高于185/110 mmHg；(8)严重心、肝、肾等重要器官疾病。
1．2 方法 溶栓组起病4.5 h内给予rt －PA0.9 mg/kg[4－5](最大剂量＜90 mg)静滴。其中10%的剂量在1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h。滴注 rt－PA 期间密切观察患者语言、意识、肢体活动等神经功能缺损变化，同时监测患者生命体征。对照组入院后立即给予肠溶阿司匹林片100 mg/d口服。溶栓组和对照组都给予他汀类药物、改善细胞代谢药及对症支持等脑梗死的常规治疗。
1．3 疗效评定 溶栓前后的神经功能缺损症状采用NIHSS评分来评价。疗效依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[6]进行评定。评定标准：神经功能缺损评分减少91%～100%为治愈；减少46%～90%为显效；减少18%～45%为有效；减少或增加＜17%为无效；增加＞18%为恶化；死亡。总有效率＝(治愈＋显效＋有效 )/总例数×100%。
1．4 统计学方法 所有结果采用SPSS 13.0软件包分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2组在溶栓前NIHSS评分无差异。溶栓组在溶栓后24 h、7 d的NIHSS评分分别为11.33±7.86、9.06±8.63分，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组在治疗后24 h、7 d的NIHSS评分分别为13.84±5.65、13.29±7.06，与治疗前相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。溶栓组和对照组在治疗后24 h、7 d的NIHSS评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。溶栓组总有效率为81.5%，对照组为46.7%。溶栓组治疗7 d后的总有效率81.5%，对照组46.7%，溶栓组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。1例大脑中动脉梗死患者，溶栓前左侧大脑中动脉呈高密度征，溶栓后高密度征消失，溶栓有效。见图1。
图1 A：溶栓前；B：溶栓后
表1 2组治疗前后NIHSS评分比较 (x±s)
| 组别 |
n |
治疗前 |
治疗后24 h |
治疗后7 d |
| 溶栓组 |
65 |
16.23±5.28 |
11.33±7.86 |
9.06±8.63 |
| 对照组 |
60 |
15.64±5.89 |
13.84±5.65 |
13.29±7.06 |
| P值 |
|
＞0.5 |
＜0.05 |
＜0.05 |
表2 2组治疗7 d后疗效比较 [n(%)]
| 组别 |
n |
治愈 |
显效 |
有效 |
无效 |
恶化 |
死亡 |
总有效率/% |
| 溶栓组 |
65 |
13(20.0) |
23(35.4) |
17(26.1) |
7(10.8) |
2(3.1) |
3(4.6) |
81.5 |
| 对照组 |
60 |
3(5.0) |
8(13.3) |
17(28.3) |
21(35.0) |
7(11.7) |
4(6.7) |
46.7 |
3 讨论
我国是全球脑卒中发病率最高的国家，卒中已经成为我国居民的首位死因，其中脑梗死约占卒中总数的65%[7]。脑血管病具有很高的致残率，是造成全世界成年人致残的主要原因之一[8]。存活的脑血管病患者中约75%不同程度地丧失劳动能力[9]，其中重度致残者约占40%，逐渐增加的脑卒中事件和高病死率给我国卫生系统带来了沉重的经济负担[10]。
脑梗死指由于各种原因所引起的脑组织血液供应障碍，造成脑细胞发生缺血缺氧性坏死，从而出现相应的神经功能缺损。急性脑梗死的病灶是由中心的坏死区和紧紧环绕在坏死区周围的缺血半暗带组成，早期的缺血半暗带约占全部缺血性病灶的一半[11]。中心区的细胞完全死亡，而半暗带区尚有大量功能可以恢复的神经元。如果血流及时开通，则半暗带内的脑细胞功能恢复[12]。如果血流未及时恢复，则半暗带内脑组织发生坏死，最终导致梗死区的中心坏死范围扩大[13]，增加卒中后残障的发生率[14]，挽救缺血半暗带是急性脑梗死治疗成功的关键。目前推荐的恢复脑血流再灌注的方法有静脉溶栓治疗及血管内介入治疗，介入治疗包括动脉溶栓、机械取栓以及动静脉联合治疗[15]。由于介入治疗要求条件高，只能在医务人员的配置、设备及技术条件好的医院进行，另意大利多中心静脉溶栓和介入治疗对比研究结果提示动脉内治疗证据尚不充足[16]，所以静脉溶栓治疗仍是急性脑梗死治疗的主要方法，此治疗能使患者得到较好的临床预后[17]。
目前认为急性脑梗死溶栓治疗的安全有效时间窗是在发病后 3～4.5 h，最长不超过 6 h。目前美国食品及药物管理局(FDA)推荐脑梗死发生4.5 h内的唯一治疗方法是rt－PA静脉溶栓[15]。rt－PA是采用DNA重组技术生产出来的一种蛋白酶，能够小程度地激活游离型纤溶酶原，同时选择性地溶解血栓局部的血凝块[18]，使纤维蛋白溶解，恢复血流，挽救半暗带区神经细胞，使神经功能得以恢复，是目前唯一批准的可用于急性脑梗死的静脉溶栓药物[19] 。
NIHSS评分反映卒中时的神经功能缺损程度，发病时NIHSS评分高低反映卒中严重程度、梗死灶大小或梗死部位侧支代偿情况，评分越高，预后越不良[20]。本研究发现，65例溶栓患者溶栓后24 h、7 d的NIHSS评分与溶栓前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，从而提示急性脑梗死患者在发病后4.5 h 内采用rt－PA静脉溶栓，24 h、7 d 后的神经功能缺损程度均可得到显著改善。本研究同时显示，rt－PA溶栓组治疗的有效率 81.5%，而对照组为46.7%，差异有统计学意义(P＜0.05)，更加证实 rt－PA静脉溶栓治疗临床疗效优于脑梗死常规治疗。我们的研究具有局限性，由于研究的样本量较小，与大规模人群的研究是否一致，另外，静脉溶栓后3个月结局如何，需要进一步研究证实。
急性脑梗死患者在时间窗内进行 rt－PA静脉溶栓治疗可以减轻神经功能缺损程度，取得显著的临床疗效，减轻致残率，改善患者预后，建议有条件的基层医院推广应用rt－PA静脉溶栓，让在时间窗内就诊的急性脑梗死患者及时得到救治。
4 参考文献
[1] MICIELI G，MARCHESELLI S，TOSI P A．Safety and efficacy of alteplase in the treatment of acute ischemic stroke[J]．Vasc Health Risk Manag，2009，5(1)：397－409.
[2] Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The National Institute of Neurological Disordors and Stroke rt－PA Stroke Study Group[J]．N Engl J Med，1995，333(24)：1 581－1 587.
[3] REEVES M J，ARORA S，BRODERICK J P，et al.Acute stroke care in the US：results from 4 pilot prototypes of the Paul Coverdell national acute stroke registry[J]．Stroke，2005，36(6)：1 232－1 240.
[4] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]．中华神经科杂志，2010，43(2)：146－153.
[5] 王伊龙．临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识[J]．中华内科杂志，2006，45(7)：613－614.
[6] 中华神经科学会，中华神经外科学会．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：381－383.
[7] WANG Y，LIAO X，ZHAO X，et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China：analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry(CNSR)[J]．Stroke，2011，42(6)：1 658－1 664.
[8] LIANG J，LIU W，SUN J，et al.Analysis of the risk factors for the short－term prognosis of acute ischemic stroke[J]．Int J Clin Expe，2015，8(11)：21 915－21 924.
[9] 贺茂林．脑血管疾病//贾建平，陈生弟．神经病学[M].7版．北京：人民卫生出版社，2013：170.
[10] WANG Y L，WU D，LIAO X，et al.Burden of stroke in china[J]．Int J Stroke，2007，2(3)：211－213.
[11] BELAYEV L，ZHAO W，BUSTO R，et al.Transient middle cerebral artery occlusion by intraluminal suture，I：three－dimensional autoradiographic image－analysis of local cerebral glucose metabolism－blood flow interrelationships during ischemia and early recircula－tion[J]．Cereb Blood Flow Metab，1997，17(12)：1 266－1 280.
[12] ASTRUP J，SIESIO B K，SYMON L．Thresholds in cerebral isehemia－the ischemic Penumbra[J]．Stroke，1981，12(6)：723－725.
[13] MAGGIONI A P，LATINI R，CARSON P E，et al.Valsartan reduces the incidence of atrial fibrillation in patients with heart failure：results from the valsartan heart filure trail (Val－HeFT)[J]．Am Heart J，2005，149(3)：548－557.
[14] DAVIS S M，DORMAN G A，BUTCHER K S，et al.Selection of thrombolytic therapy beyond 3 h using magnetic resonance imaging[J]．Curr Opin Neurol，2005，18(1)：47－52.
[15] JAUCH E C，SAVER J L，JR ADAMS H P，et al.Guidelines for the early managemem of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]．Stroke，2013，44(3)：870－947.
[16] CICCONE A，VALVASSORI L，NICHELATTI M，et al.Endovascular treatment for acute ischemic stroke[J]．N Engl J Med，2013，368(10)：904－913.
[17] SONG D，CHO A H．Previous and Recent Evidence of EndovaScular Therapy in Acute Ischemic Stroke[J]．Neurointer Vention，2015，10(2)：51－59.
[18] PLANCHE T，AGHAIZU A，HOLLIMAN R，et al.Diagnosis of clostridium difficile infection by toxin detection kits：a systematic review[J]．Lancet Infect Dis，2008，8(12)：777－784.
[19] ALBERS G W，BATES V E，CLARK W M，et al.Intravenous tissue－type plasminogen activator for treatment of acute stroke：the Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke(STARS)study[J]．JAMA，2000，283(9)：1 145－1 150.
[20] MITEFF F，LEVI C L，BATEMAN G A，et al.The independent predictive utility of computed tomography angiographic collateral status in acute ischaemic stroke[J]．Brain，2009，132(Pt 8)：2 231－2 238.
(收稿2017－06－20 修回2018－01－12)
本文编辑：王喜梅
本文引用信息：庞利红，黄丽娜，富奇志．rt－PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2018，21(2)：136－139.
